县医疗保障局工作总结工作计划（全文完整）

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今年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展理念，发挥党建引领作用，激发干事创业活力，坚决守牢“一排底线”,加快构建经办服务优质高效、医保待遇及时享受、医保基金安全可控的医疗保障服务管理体系，切实提高人民群众的满意度，圆满完成县委县政府交办的各项工作任务，现将工作情况汇报如下：

一、以党建引领为根本，让群众满足感更加充实

（一）扎实推进模范机关创建。以建设“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为目标，依托新办公场所建设了高规格的党建文化长廊，巩固党建堡垒阵地，举办了多种丰富多彩的党建活动，进一步促进了“党建+医保”的相互融合，在2022年*县模范机关党建观摩中作为观摩点迎接了全县观摩，被评为“县直模范机关创建工作先进单位”。

（二）成立“零距离”医保面对面宣传工作组。抽调局党员先锋和业务骨干组建5个医保政策宣讲队，常态化开展“医保政策进万家”活动。指导医疗机构制作医保政策明白纸，入院宣教内容增加医保待遇政策解读，让患者更直观、更便捷地了解医保政策；
结合医疗机构义诊活动，宣讲队走到群众身边，帮助群众解读医保政策，特别是对群众关心的医保费用征缴、异地报销、慢性病、医疗救助等热点问题进行面对面答疑解惑。加大对基层医保帮办代办员培训，医保政策宣讲队深入到基层，为村级医保专职人员培训医保待遇政策标准、医保业务办理流程，让代办员成为医保政策的“活字典”，常态化为群众普及医保政策。目前宣传工作组已走进县域内15个镇街的160个村居、40个企业、72个机关单位、26个医疗机构进行了宣传，受到了群众的一致好评。

（三）运用新媒体让政策宣传更“接地气”。充分利用新兴媒介覆盖范围广、受众群体多、传播速度快、感染力强、吸引力大等优势，开通“*医保”抖音、快手直播账号。每周三晚7点至8点通过网络直播、连麦、留言等方式现场解读最新医保政策，并将全县医疗机构病房电视网络与直播平台联网，各定点医疗机构病房电视可实时播放直播画面，提升了宣传对象的精准度。截至目前，已现场直播71期，每期直播在线观看人数达2000余人，互动答疑解惑6000余条。

二、以基金监管为重点，让群众安全感成色更足

（一）严查“三个明细”，定点药店监督检查取得明显成效。严查“管理系统销售明细”。现场检查时，着重检查各种非医疗用品的付款方式，发现其医保个人账户刷卡时，当即进行现场取证。严查“银行刷卡流水明细”。提取药店被检查时间段内的所有银行卡刷卡流水，从中筛选出所有医保卡个人账户刷卡记录，逐条对比医保卡个人账户刷卡记录与销售明细记录进行，对于发生时间相近、费用金额一致的交易记录，锁定为刷卡套现、刷卡销售非医疗用品等行为。严查“药品进销存数量明细”。针对个别药店将刷卡套现、刷卡销售非医疗用品在销售管理系统内串换为刷卡销售药品的行为时，检查人员调取一个时间段内药品的销售数量，抽取典型药品进行盘点，通过盘点数量发现异常问题。

（二）“四个举措”持续规范医保服务行为。周分析、月研判，用技术手段定位异常机构；
强警示、勤告诫，力促医药机构主动自查整改；
不定期、不定时，突击夜查严禁挂床住院；
双随机、一公开，大数据筛查违规医疗费用。今年以来，共开展夜间突击检查40余次，约谈医疗机构8家，对23名医保医师予以扣分，开展“双随机、一公开”检查2次、超总控专项整治检查1次、DIP付费方式下基金监管检查1次，追回医保基金133.55万元，行政罚款30.66万元。

(三)“全链条”审核监管，聚力提升基金监管“标准化、规范化”。高标准建设基层医疗机构实名认证系统。为全县462个定点村卫生室、14家定点乡镇卫生院统一安装了高标准的“五合一”实名认证设备，通过就诊实名认证系统实现医保门诊报销的“事前”监管。建立健全门诊报销“五初审五复审”制度。系统初审诊疗费计费、报销费用输入、是否超量拿药、是否超限制范围将药品纳入报销、是否集中报销等情况，报销材料复审门诊处方。通过定期电话回访、实地督查、问题通报流程，健全全覆盖检查制度。

我县基金监管工作经验《**：医保严查“三个明细”，药品违规“无所遁形”》被省医保局发文推广，基层医疗机构“全链条”审核监管体系运行良好，已获批*市“医保内控和审核监管标准化试点”项目。基金监管工作一些做法先后被*日报头版、大众日报、大众网、中国发展网以及县政府政务信息进行了宣传报道。

三、以提升服务为抓手，让群众认同感更高更强

（一）“一体两翼”，让服务体系“更健全”。以打造“15分钟医保服务圈”为契机，探索出“1+15+20+N”和“一体两翼”的覆盖县乡村三级的医保服务体系新路子。“一体”，即打造一个覆盖城乡的医保经办服务体系;“两翼”是一条线沿着县、乡、社区（村）医保服务窗口推进；
另一条线沿着县级医院、乡镇卫生院、村卫生室延伸，在最基层闭合交叉，汇集形成横到边、纵到底的医保服务网络。截至目前，全县15个镇街、20个定点医疗机构、417个村（社区）全部建成标准化医保服务站（点）并投入运行。

（二）“医院直办”让参保患者“不奔波”。按照“六有一能”标准组建医院医保服务站，负责处理和反馈参保患者就医时出现的各类医保问题。医院医保服务站承接了门诊慢性病申办、异地就医备案、医疗救助、医保信息查询等25项医保业务；
对于就诊患者尤其是不太会用智能手机的老年人，在医院提供“一站式”基本医疗、大病保险、医疗救助报销和查询服务，省去了到政务大厅医保窗口查询办理医保和要了解年度统筹费的“跑腿”。

（三）“村级代办”让群众救助“少跑腿”。村委设立医保便民服务站点，配备专职医保代办员，为群众提供医保参保登记、医疗救助申报等12项帮办代办服务。村卫生室设为医保服务“代办点”，乡村医生作为医保政策“明白人”，为群众提供医保门诊报销的同时，宣讲医保政策。同时建立特殊群体、两病患者“关怀档案”，开展服务队上门帮办，免费提供查体、测量血压、送药上门等服务。

自“15分钟医保服务圈”建立以来，各乡镇（街道）医保服务站服务群众5400余人次，办理医保服务事项2600余件;医疗机构医保服务站服务群众13680余人次，村级医保服务点接受群众咨询4600余人次，帮办代办医保服务事项268件，真正满足了群众“家门口”的医保服务需求。齐鲁晚报、大众日报客户端、海报新闻、中国发展网以及《*电视台新闻联播》等多家媒体对我县“15分钟医保服务圈”建设成效宣传报道。

四、以待遇提升为基础，让群众获得感更有保障

（一）居民医保住院待遇进一步提高。参保居民在一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金支付比例分别提高5%，由原来的80%、70%、55%分别提高到85%、75%、60%；
参保居民在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、400元、800元；

（二）居民门诊统筹待遇进一步提高。取消10元的门诊起付标准，门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。

（三）居民医保乙类药品自付比例进一步降低。居民基本医疗保险执行国家、省统一的医疗保险药品目录，药品目录中的乙类药品自付比例降低10%，与职工医保乙类药品自付比例一致；

（四）职工医保最高支付限额进一步提高。职工医保最高支付限额由125万元提高到145万元，其中基本医疗保险最高支付限额由10万元提高到15万元、职工大额医疗费用补助（原市级大病保险）由35万元提高到50万元。

五、以改革创新为关键，让群众幸福感更可持续

（一）开展了“中医日间病房”试点。充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色，自今年3月份开始在县中医院、第二人民医院和次邱镇卫生院施行“中医日间病房医保结算”，初步构建起中医康复住院按床日付费新支付方式。截至目前，三家医院共收治“中医日间病房”患者1300余人，人均节省总费用1000元、节省医保基金600元左右，实现了患者、医院、医保三方共赢。大众日报等媒体对我县“中医日间病房”试点成效进行了宣传报道。

（二）创新医疗救助新模式。落实*县大病患者医保数据信息推送机制和联席会议制度，对大病患者信息按季度向团县委、妇联、残联、民政等10几个部门推送，各相关部门根据部门职责，对符合救助条件的人员及时救助，有效防范和化解了群众因病致贫因病返贫现象的发生。目前，已推送患病困难群众信息637条，救助362人次，我县医疗救助工作在2022年全市医疗保障经办工作会议上作了经验介绍，被各类新闻媒体进行了宣传推广，得到各级领导的肯定和赞许。

（三）DIP支付方式改革不断深入。积极探索，大力推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，逐步完善DIP结算办法，强基础、建机制，实现了4家医疗机构实际付费。8月起20家基层定点医院纳入DIP改革扩围机构，完成前期数据搜集，医院接口改造等准备性工作，9月组织医院参加国家医保局支付方式改革培训会议，安排专人到基层定点医院调研并同时进行病案数据上传培训，督导完成接口改造、提升病案填写质量等工作，确保数据按时报送。目前20家定点医疗机构已按照要求完成接口改造及结算清单上传工作。从整体运行情况来看，DIP付费有利于医疗机构规范诊疗行为、促进合理收费，有利于医疗机构不断优化临床路径，因病施治，促进合理用药、合理检查，提高医疗服务质量，提升患者就医满意度。DIP实施以来，患者次均费用降低低9.7%，人均住院天数降低20%，大大降低了患者的就医负担。

（四）慢性病精准工作模式“解民忧”。精选医疗机构临床一线专家，组成60多人的慢性病评审专家库，按照每月集中鉴定一次的原则，共组织门诊慢性病鉴定7批次，鉴定5600余人次。将9种甲类慢性病和4种乙类慢性病列入即时鉴定范围，委托4家二级公立医疗机构随时进行鉴定，患者即时领证,贫困人口慢性病动态管理机制和送药上门机制受到群众一致好评。我县慢性病工作做法被大众日报、中国发展网等多家媒体宣传报道。

六、未雨绸缪，提前谋划2023年工作

（一）持续强化基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。创新定点药店基金监管新模式，积极探索*药店监管典型经验；
积极争取省市2023年度“医保内控和审核监管标准化试点”建设项目立项；
积极探索DIP付费下的基金监管模式；
持续开展医保基金专项治理行动；
建立健全医保基金监管执法体系；
加强部门联动，形成工作合力；
落实移送移交机制和信用制度建设。

（二）创新慢性病管理模式，开展“慢性病管理服务中心”试点。在二级及以上定点医疗机构试点成立门诊慢性病管理服务中心（以下简称慢病中心），集慢性病鉴定、就医购药、费用结算、经办服务、健康管理等一体，拓展医保服务链，实现线下就诊、线上复诊，全过程、全周期的慢性病管理服务。实现慢性病工作办理时限缩短、线上购药、预约线下送药以及做好健康管理等实效。

（三）深化改革攻坚，提升全县医保惠民效能。深入推进多元复合式医保支付方式改革，持续推进DIP付费改革，2023年实现基层医疗机构全覆盖；
健全职工医保门诊共济保障机制，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；
持续完善医疗救助制度。落实好救助对象、范围和标准，探索建立预防和化解因病致贫返贫长效机制；
建立健全大病患者医保数据信息共享机制；
全力做好居民长期护理保险试点，2023年实现职工医保、居民医保长期护理保险全覆盖。

（四）服务效能再升级，提升全县医保经办效能。完善提升“1+15+20+N”和“一体两翼”的覆盖县乡村三级的医保服务体系建设；
流程再造提升医保经办服务综合窗口服务效能，充分利用“互联网+”，将各项医保业务全部纳入精准预约服务范围，90%以上业务能够实现“掌上办、网上办”；
多措并举，实现医保电子凭证全流程使用。2023年，我县所有定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医服务覆盖率达到100%。

（五）全面持续发力，切实提升群众满意度。扎实推进药品耗材集中带量采购，让患者及时用上“质优价廉”药品和耗材；
持续巩固医保脱贫攻坚与乡村振兴的有效衔接，“闭环管理”持续保持贫困人口参保100%全覆盖；
线下线上讲解政策，提高政策知晓率和满意度，扎实开展“医保政策进万家”活动，继续通过“*医保”抖音、快手直播账号现场解读最新医保政策，提升宣传对象的精准度。

下一步，*县医疗保障局将认真贯彻落实党的二十大报告作出的重大战略部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，保持斗争精神，敢于直面挑战，积极主动作为，着力健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，努力解决好医疗保障领域人民群众最急最忧最盼的问题，切实守护好老百姓的看病钱、救命钱，为推进*高质量发展贡献医保力量！

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