样7检验申请书

　样表 17：

　检验申请书

　湖北特种设备检验检测研究院：

　按照《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法规要求，特向你单位报检：

　设备种类及数量 □锅炉

　台

　□压力容器

　台

　 □压力管道

　米

　 □电梯

　台

　□起重机械

　台

　 □大型游乐设施

　台

　□客运索道

　条

　□场 (厂)内专用机动车辆

　 台

　 报检类别 □制造监督检验 □安装□改造□修理 监督检验 □定期（首检）检验 报检资料 □1 制造许可证 （或许可受理书）

　□1 告知书

　□2 安装改造维修许可证 (或许可受理书）

　□1 上次检验报告结论页复印件（首检除外）

　□2 自检报告结论页复印件（电梯）

　□3 整改报告及相应见证材料（对已出具定检不合格报告整改后再次申请者）

　报检设备一览表（本表填写不完可另附页）

　序号 设备名称 设备型号 产品编号 设备注册代码 使用登记证 上次检验合格有效期 备注

　 本单位承诺按照一次性告知书及相关安全技术规范要求，在检验人员到达现场前做好检验前的各项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。凡未按上述要求申请报检所造成的相应后果由本单位自行承担。

　报检单位 （公章）

　报检人员

　使用单位组织机构代码或信用代码

　联系电话

　取报告 方式 □ 到申请受理窗口自取□ 邮寄送达

　报检单位地址：

　 电话：

　使用单位地址：

　 电话：

　（此表为检验申请书推荐格式，一式两份，报检单位和检验机构各存档一份）

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