免费医疗申请书
免费医疗申请书
患者姓名（姓、名、中间名）
社会安全号码
出生日期
街道地址
城市
州
邮编
住宅电话号码
手机号码
员工姓名及地址
工作电话号码
(
)
在下方列出任何其他收入
家庭总收入
福利 $ 失业/残疾 $ 上月/4周x 13
$ 过去3月 $ 过去12月 $ 社会保险 $ 员工补助 $ 年度总收入 $ 家庭人数____ 列出直系亲属姓名和出生日期
退休金 $ 赡养费/子女抚养费 $
租金收入 $ 列出任何其他收入
$
列出所有资产
储蓄账户 $ 支票账户 $ 年金/奖学金/助学金 $ 预付费直接存款借记卡 $ IRA或退休账户 $ 股票/债券/定期存款 $ 其他资产 $ 总资产 $ 因下类原因不符合Medicaid申请资格 _______ 高收入 _________ 无资格外国人
_______ 非残疾 _________ 不符合Medicaid要求 在美国和/或其他国家或地区的不动产价值（如有，不计算自住房屋）$______________
医疗保险公司名称
保单编号
团体编号
保险公司地址
城市
州
邮编
保险支付金额
保险不支付金额
服务日期
兹证明我已尽我所知真实、准确地提供以上信息。此外，我将申请任何可用于支付我的医院费用的援助（Medicaid、Medicare、保险等），采取任何合理必要的行动来获得此类援助，并向Hackensack Meridian Health转交或支付医院费用。我明白，我有义务为该医院提供Medicaid的裁决证明。我了解，这项申请是为了让该医院可以根据州卫生局的免费医疗计划来判断我是否有资格享受免费服务。我明白，根据该医院制定的既定标准，如果我提供的任何信息经证明属不实，该医院可能会重新评估我的财务状况并采取任何适当的措施。
X ______________________________________________________________________
日期 __________________
申 请人签名
请勿在此行以下书写（仅供办公室使用）__________________________________________________________________________________________________________________________________________资格裁定
收到申请日期
收入已验证
____申请已批准
____ 收入待验证
___ 是 ___ 否
____Medicaid未确定
____ 资产未确定
申请已拒绝：
_______
原因：
资格符合百分比 ________%
裁定人员签名
日期：
注：如果申请遭拒绝，您还可以重新申请未来的服务
患者姓名：______________________________________ 帐户编号：___________________________
证明书
___ A. 我证明我没有医疗保险可用于支付此服务的费用。
___ B. 勾选婚姻状况：单身、已婚、离异、丧偶
我育有 (#) _____ 名未成年子女
___ C. 我证明我已婚并且分居，自____________以来便已与配偶再无任何类型的财务关系
签名：_________________________________________
___ D. 我证明我没有向我的前配偶收取任何子女抚养费/赡养费。
签名：_________________________________________
___ E. 我证明自以下日期以来我没有任何收入：____/____/____
___ F. 接受服务时我受雇于：_________________________________________________________________
雇佣日期：___/___/___
我的总收入是$________________ 每周/每两周/每月/每年
我的其他收入来源为 ______________________，金额为$_________ 每周/每两周/每月/每年
___ G. 我证明我在 ___________ 年有/没有申报所得税。如果没有，请说明没有申报的理由：
_____________________________________________________________________________________
___ H. 我证明我没有任何类型的资产。
签名：__________________________________________ 与患者关系：_________________________
第1页
___ I. 我证明我居住在（地址）________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 我独自生活或与 _______________________________________ 一起生活
___ J. 我证明我自 ______________ 以来一直是新泽西州的居民。我在任何其他州或县都没有居所，并且完全有意继续在新泽西州居住。
___ K. 我证明我自 ____/____/_____以来一直无家可归。
我会/不会偶尔在当地收容所过夜。
收容所名称/地址：_______________________________________________________
我有/没有身份证明。
签名：____________________________________________________
___ L. 我填写此书面证词是为了申请慈善医疗。
我明白，我提交的信息需经Hackensack Meridian Health 以及联邦或州政府核实。
有意虚假陈述这些事实将导致此慈善医疗申请无效 ，并依据N.J.S.A.26:2H-18.63 承担所有相关指控和民事处罚。
如果Hackensack Meridian Health提出要求，且我有资格获得援助，我将申请政府或其他医疗援助来支付医院账单。
兹证明我已尽我所知真实、准确地提供关于我的收入、家庭人数和资产的信息。
签名：____________________________________
日期：_________________
患者/配偶/父母/监护人
见证人：___________________________________
日期：_________________
第2页