申请书（填写范文）

　食品生产许可申请书

　 □ 食品

　□ 食品添加剂

　□ 首次

　□ 变更

　 □ 延续

　□ 报告

　 申请人名称：

　应与生产者营业执照标注的名称保持一致

　 （签字或盖章）

　 申请日期：

　 年

　 月

　 日

　 — 0 ——

　声

　明

　 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

　特此声明。

　 — 1 ——

　一、申请人基本情况

　申请人名称 应与生产者营业执照标注的名称保持一致

　法定代表人 （负责人）

　应与生产者营业执照保持一致

　食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写）

　营业执照注册号

　社会信用代码 （身份证号码）

　应与生产者营业执照标注的社会信用代码内容保持一致，生产者为个体工商户的，则填写生产者有效身份证号码；申请人在按规定取得社会信用代码之前，本证书社会信用代码可暂时填写组织机构代码。

　住

　所 应与生产者营业执照保持一致

　生产地址 **省

　** 市

　** 区（县）******(生产地址内容中间或后面不得有空格或全角字符。生产地址必须包括：1.省级行政区名称：省、自治区、（直辖）市、特别行政区；2.地级行政区名称：地区、盟、自治州、（地级）市；3.县级行政区名称：县、自治县、旗、自治旗、（县级）市、（市辖）区、林区、特区。)

　联 系 人 *** 联系电话 *** （须包括手机号码）

　传

　真 *** 电子邮件 *** 变更事项 （变更、延续申请时填写）

　变更事项

　变更前

　 变更后 企业名称、住所地址（迁址）、 生产地址（迁址）、住所地址名称、生产地址名称、法人代表、产品类别及明细、外设仓库地址（其中的一项或几项）

　 备

　注 外设仓库地址

　 — 2 ——

　二、食品安全管理及专业技术人员

　序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 张三 330721196509101234 总经理 大专、食品科学和工程 2 李四 330721196509101234 质量负责人 高中 3

　 品管部经理

　4

　检验室主任

　 5

　检验员

　 6

　仓管

　 — 3 ——

　三、产品信息表

　序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 产品执行标准

　1 饮料 0601 瓶 ( 桶 )装饮用水 包装饮用水(饮用纯净水、饮用天然泉水、饮用天然水、其他饮用水) 与品种明细一一对应 2

　0602 碳 酸 饮 料(汽水) 碳酸饮料(汽水)(果汁型碳酸饮料、果味型碳酸饮料、可乐型碳酸饮料、其他型碳酸饮料、等)

　3 其他食品 3101 其他食品

　酵母（酵母抽提物）

　 4 食品添加剂 3201 食品添加剂 食品添加剂产品名称(采用的不同生产工艺或原料)

　5

　3202 食品用香精 食品用香精[液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)]

　6

　3203 复配食品添加剂 复配食品添加剂明细(使用 GB 26687规定的标准名称)(复配糕点乳化剂(食品添加剂(****、****、***),辅料(***、***、***))

　注：具体填写参照《食品分类目录》。

　 — 4 ——

　 四、食品生产加工场所信息表 （* * 申请多个类别编号的按类别编号分页填写* * ）

　类别编号 3101 类别名称 其他食品 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 原料验收工序

　酵母抽提车间

　2 自溶酶解工序

　酵母抽提车间

　3 过滤分离工序

　酵母抽提车间

　4 真空浓缩工序

　酵母抽提车间

　注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

　 — 5 ——

　四、食品生产加工场所信息表 （* * 申请多个类别编号的按类别编号分页填写* * ）

　类别编号 3202

　类别名称 食品用香精

　序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

　 — 6 ——

　食品生产主要设备、设施清单 （* * 申请多个类别编号的按类别编号分页填写* * ）

　类别编号

　2401

　 类别名称

　 糕点

　 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 1 调粉设备

　和面机 1 吨/GY25-38-616 1

　打蛋机

　1 2 成型设施

　月饼成型机

　1

　 — 7 ——

　检验仪器（委托检验的提供委托协议）

　序号 检验仪器名称 精度等级 数量 1 电子分析天平 0.01g 2 2 通风柜 1.1*0.6*1.6m 1 3 原子吸收光谱仪

　1 4 箱式电阻炉

　1

　 — 8 ——

　食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度

　2 生产过程控制管理制度 （ 食品添加剂申请无须提供）

　 3 出厂检验记录管理制度

　4 食品安全自查管理制度

　5 从业人员健康管理制度 （ 食品添加剂申请无须提供）

　 6 不安全食品召回管理制度 （ 食品添加剂申请无须提供）

　 7 食品安全事故处置管理制度 （ 食品添加剂申请无须提供）

　 8 其他制度

　 — 9 ——

　食品生产许可其他申请材料清单

　 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

　1.营业执照复印件、企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件（企业未取得社会信用代码时）; 2.食品生产场地有权使用的证明材料; 3.食品生产加工场所及其周围环境平面图； 4.食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 5.工艺设备布局图； 6.食品生产工艺流程图；（食品添加剂申请无需提供）

　7.食品生产主要原材料、包装材料一览表 8.保证食品安全的规章制度文本； 9.申请人生产条件未发生变化的声明（生产条件未发生变化时）； 10.型式检验报告； 11. 《食品生产许可证》正本、副本、副页原件及复印件（变更、延续申请时）; 12.其他材料。

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