１２例粘连性肠梗阻的术式选择报告
[摘要] 目的：粘连性肠梗阻的术式选择。方法：自2005年11月～2007年9月以来，应用各种适合方式治疗患者12例。结果：12例比较困难肠梗阻手术中应用各种适合方式，收到满意的效果，减少了病人的痛苦，延长了病人的生命。结论：对待病人应该辨证施治，按实际情况处理，这样才能取得良好效果。其中，双“T”字吻合手术方法简单，有极大可行性和优越性。虽有两个吻合口，但未增加手术难度，无需特殊器械，基层医院就能进行此手术。
[关键词] 粘连性肠梗阻；手术治疗；双“T”字吻合
[中图分类号] R574.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-087-02
腹部手术后的腹膜粘连是导致机械性肠梗阻最常见的原因之一，而近一个世纪以来，传统的外科手术后腹膜粘连的预防模式无确切效果，粘连性肠梗阻治疗方式的选择，粘连松解或肠切除手术后肠梗阻的复发及其预防仍然是腹部外科医生面临的重大挑战。传统上肠梗阻手术，如大肠肿瘤、其他脏器肿瘤腹腔转移引起梗阻，不能根治性切除时多采用侧侧吻合的方法来解决梗阻问题或预防以后梗阻问题。但传统方法多引起盲襻综合征、吻合口梗阻、输入襻梗阻、输出襻梗阻、再梗阻等并发症。我院自2006年11月～2007年9月以来，在12例比较困难肠梗阻手术中应用各种适合方式，收到满意的效果，减少了病人的痛苦，延长了病人的生命，现报道如下：
1 临床资料
本组病人12例，男7例(58%)，女5例(42%)。35～45岁3例(25%)，46～60岁5例(42%)，60岁以上4例(33%)。
2治疗方法
2.1需手术探查的急症
对发病急、症状重、腹膜炎体征明显、血压下降、肠鸣消失、精神萎靡、胃肠减压抽出咖啡色液体的患者，应及时手术探查。本组有2例于入院后立即手术治疗。
2.2 胃肠减压无效者
对发病急、症状重、经胃肠减压和一般处理，12～24 h内病情无好转，反而加重。腹痛由阵发性转为持续性，腹胀加剧，出现腹膜炎体征，脉率加快，血压下降，胃肠减压抽出咖啡色液体者，提示有可能发生肠皱窄，均应及时手术探查。本组有1例经观察，于入院后24 h内手术探查。
2.3 需确诊而进行手术者
对过去无腹部手术史，而临床诊断为肠梗阻的病人，尤其是儿童。虽然术前不能确诊是否为粘连性肠梗阻，均应及早手术探查为宜。本组无腹部手术史2例，其中1例行了手术治疗，手术证实为粘连带压迫所致。
2.4 反复手术者
对腹部手术后经常反复发作的病人，一般粘连广泛，大多数可经保守治疗而使梗阻解除。但仍有部分病人经保守治疗无效时，也可能引起完全性梗阻或纹窄，此时应及时手术探查。本组有1例在入院后2～7 d内中转手术解除梗阻。
2.5 手术短期出现粘连性肠梗阻者
对在手术短期出现粘连性肠梗阻，如在腹部可以及固定肠形，固定压痛，X线腹部检查可见梯状液平面；肠腔充气明显，经短期保守治疗，症状无缓解，腹痛间隔时间缩短、持续时间延长，揭示病情加重，应及时手术探查。本组1例因脾破裂行脾切除术后，第4天发生肠梗阻，手术证实肠相互粘连成角。
2.6手术方式
术中发现粘连较重，松解粘连困难或肿瘤广泛转移不能根治切除时，特别是不能分清楚解剖关系时，盲目分离可造成损伤，此时可应用双“T”字吻合松解梗阻部位，无梗阻的粘连不予分离，距回肓部40 cm切断回肠，近端与横结肠中端行端侧吻合，远端与回肠行端侧吻合，吻合口距横结肠吻合口40 cm。本组有5例行双“T”吻合，术后恢复顺利，此手术方式操作简单，无需特殊器械，基层医院亦能开展此手术。
3讨论
3.1粘连性肠梗阻的临床症状
3.1.1腹痛一般为阵发性剧烈绞痛。开始疼痛较轻，随后病情加重，绞痛达到高峰后，疼痛又逐渐减轻，直至消失。过片刻后上述症候又再次发作。绞窄性肠梗阻，腹痛往往为持续性疼痛伴阵发性加剧。
3.1.2呕吐梗阻早期为反射性呕吐，呕吐物为食物或胃液。高位小肠梗阻，呕吐较频繁，呕吐大量胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻，可出现1~2 d呕吐静止期，之后再发呕吐，呕吐物为带粪臭的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈血性或咖啡色。
3.1.3腹胀一般在肠梗阻发生后的一段时间出现。腹胀程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻时腹胀较轻，但有时可见胃型。低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。
3.1.4肛门停止排气排便发生急性完全性肠梗阻，肛门则无排便排气。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻则可能排出血性液体或果酱样便。
3.2粘连性肠梗阻的诊断
最重要的是要判断是否有绞窄性肠梗阻。一般来说如出现以下情况应考虑有肠绞窄的可能[1]：①起病急，腹痛重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛；②呕吐物或排出物为血性物；③病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状;④腹肌紧张等腹膜刺激症状或叩诊有移动性浊音；⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块；⑥腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻；⑦腹腔穿刺有血性红褐色液体；⑧血磷升高(肠坏死3 h后血磷将会增高)。
3.4粘连性肠梗阻的预防
手术后产生粘连是机体的保护性机制，随着对粘连产生的原因有所了解，术中及术后采取某些措施，可有效地预防肠粘连的发生：①严格遵守外科手术操作原则，动作轻柔，完善止血，注意保护肠管浆膜面的完整性，避免异物残留。②清除手术时已经沉积的纤维蛋白，防止术后腹腔渗液中纤维蛋白的沉积。③关腹前应将大网膜置于肠管和前腹壁之间。④腹腔内可置入透明质酸酶，能促进恢复腹膜的溶纤能力并使浆膜面相互隔离以免粘连。⑤术后尽早下床活动，中药“理气通肠汤”服用，促进肠蠕动的恢复，有防止粘连的作用。对于粘连广泛或屡次复发的粘连性肠梗阻病例选择双“T”吻合手术式。
3.5双“T”字吻合可行性及优越性
此手术方法简单[2]，虽有两个吻合口，但未增加手术难度。无需特殊器械，基层医院就能进行此手术。
包括：①此手术方法避免了在粘连较严重时强行分离粘连带来的并发症，并减少了人为增加手术的难度。②粘连严重，不能明确解剖关系时，简化手术，解决梗阻确切。③减少了因盲袢综合征带来的腹部不适、腹胀、甚至腹痛。④端侧吻合较侧侧吻合减少了因侧侧吻合带来的输入袢及输出袢的并发症及吻合口狭窄的机会。⑤缩短手术时间，加快术后恢复。⑥因有两条通道降低了出现再梗阻的机率。
[文献参考]
[1]边永清.粘连性肠梗阻112例诊治体会[J].中华医学实践杂志,2004,(4):0334-02.
[2]张绍东,李爱云,邓志鹏,等.双“T”字吻合在肠梗阻手术中的应用体会[J].中华医学实践杂志,2004,(1):18.
（收稿日期：2008-12-15）