《古今医鉴》学术思想研究
摘要：《古今医鉴》为一部切合实用的明代综合性医著，龚信纂集，龚廷贤续编，王肯堂校补。本书汇集诸家之论，博采众长，总论脉法、病机、药性、运气，分论内、外、妇、儿各科百余种病症，具较高临床参考价值。《古今医鉴》重视脉法、运气，提倡辨病以六脉、八要为纲，调治情志以诸气为法，外治杂病推崇熏法。龚氏父子推崇明医，批判庸医，对现今具有很好的借鉴意义。
关键词：《古今医鉴》；龚信；六气四因；调气开郁；外治熏法；推崇明医
中图分类号：R-092 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）05-0057-05
Study on Academic Thoughts of Gu Jin Yi Jian
YANG Wei， Qu Shen， YU Zheng， Du Song*
（Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
Abstract： Gu Jin Yi Jian is a comprehensive and practical medical book in the Ming Dynasty. It is compiled by GONG Xin， compiled by GONG Ting-xian， and corrected and complemented by WANG Ken-tang. This book collects all the theories， learns widely from others" representative points. Pulse methods， pathology， medicine properties， and five movements and six climates are discussed in the book. It also includes hundreds of diseases and symptoms of internal medicine， surgery， gynecology and pediatrics with high clinical reference value. This book pays attention to pulse methods and five movements and six climates， advocates to take the six pulses and eight key points as the outline of disease differentiation. On the aspect of regulating the emotion， the method of regulating Qi is most often used. While fumigation method is advocated to apply in the external treatment. Gong"s father and son respected the physicians in the Ming Dynasty， criticized the quacks， which has a very good reference significance to the present.
Key words： Gu Jin Yi Jian； GONG Xin； six qi and four factors； regulating qi and relieving depression； external treatment and fumigation； respect the physicians in the Ming Dynasty
《古今医鉴》为明代医家龚信的代表作，其子龚廷贤续编，又经王肯堂校补。该书汇集上自《黄帝内经》，下至元明诸家之论，博采众长，分门别类。首列脉诀、病机、药性、运气总论，其次分论各科诸门，每门又列若干证，涉内、外、妇、儿、杂科病种百余种。其中部分内容以歌诀或韵文概括，便于诵读记忆。本书是一部切合实用的综合性医著，具有较高临床参考价值。笔者对其学术思想进行分析，为临床工作者提供参考。
1 概况
1.1 刊刻情况
《古今医鉴》初刊于明代万历四年（1576年），龚信纂集，原作8卷，初刊本已佚。其子龚廷贤续编，刊于万历十七年（1589年）。后经王肯堂校补，改为16卷刊刻传播。《古今医鉴》存世可见明万历 五年（1577年）金陵周四达刻本，明万历十七年 叶华生刻本（1589年），日本明历二年（1656年）刻本，清康熙二十三年（1684年）蕴古堂余元声刻本、文盛堂刻本，清崇顺堂刻本，1930年上海受古书店石印本，1958年商务印书馆铅印本等[1]。
1.2 编撰者情况
龚信，字瑞芝，号西园，明代医家，生卒年不详，江西金溪人，曾供职于太医院，以医名世，《古今医鉴》为其代表著作。传世还有《重刻图像本草药性赋定衡》13卷，龚信编，明万历二十四年（1596年）书林洪宇李良臣刻本；《太医院补遗医学正传》16卷，龚信编，余应奎补遗，日本庆长 十一年（1606年）刻本；《医学源流肯綮大成》 16卷，龚信编，余应奎补遗，明万历三十四年（1606年）建邑积善堂刻本、清刻本、日本刻本等。
龚廷贤（1522-1619年），字子才，号云林山人、悟真子，明代医家，龚信之子。龚廷贤幼习儒业，后承家学，弃儒习医，名声鹊起，因治愈鲁藩妃之疾，出任御医院太医吏目，获“医林状元”美誉，赞为天下医之魁首。龚廷贤访贤求师，游学行医于四方，著述丰富，著有《万病回春》《寿世保元》《种杏仙方》《云林神彀》《鲁府禁方》《复明眼方》《外科神验全书》《小儿推拿方脉全书》等，其中《万病回春》《寿世保元》浅显实用，流传最广，传入日本、朝鲜等国。
王肯堂（1549-1613年），字宇泰，号损庵，江苏金坛人，明代医家。明代万历年间进士，后志于“不为良相，愿为良医”，留心医事，鄙薄功名，终以医名天下。王肯堂博极群书，治医“采摭繁富，于寒温攻补无所偏主”，所著《证治准绳》120卷之多，条理分明，“博而不杂”，为医家所宗。
2 学术思想
《古今医鉴》是一部切合实用的综合性医学著作。书中指出医家须指下明，病源悉，药性熟，证治投，故首列脉诀、病机、药性、运气4项为总论，其次分论各科诸门，内科分诸中、诸伤、虚损、诸痛等门及时病杂病，妇科分经水、血崩、带下、产育、产后等门，儿科分惊风、诸疳、虫痛、夜啼、丹毒等门，杂科分口、齿、眼疾等门，外科分痈疽、疮疡、破伤、中毒、骨鲠等门，兼载外科轻微病证的简易疗法、膏药配制、济民方药及医德歌诀，末以通治、救荒门为终。每病证皆按脉、证、治、方叙述，分论病原、病象、诊断、处方。首明脉象，次以辨证，再则论治，详加斟酌，辑古方、今方必验之有效者，还记载部分针灸、外治疗法，以济方药所不及。书中以医为鉴，“虽隐伏沉痼，罔不洞察，与鉴之照物妍媸不爽有相类者”，条分缕析，一目了然。
本书经龚信20年搜辑，博学众采，广辑约取，远宗先哲，近取名公，绍其正传，示之成法。选材上起周汉，下至元明，如周汉的医和、医缓、淳于意，金元的刘完素、张从正、朱震亨，明代的戴元礼等，名医论辩精详之说悉皆辑录，参考价值较为突出。同时，本书融会古今，选精用粹，参以己见，重视实用。荟萃各科归于简括，不漏不芜；阐发诸说务求透彻，条理明晰；纂辑宗旨不涉门户之见，并蓄兼收；又以歌诀或韵文概括，便于诵读记忆。书中提倡“每视疾则先诊以脉息，次察其病原，而攻治之法，方药之制，又酌其脉、病而投之”，详审细察，有的放矢，求得疗效。如论治脾湿之痰的二陈汤，加用升提之药能使大便润而小便长，师常法而求变，扩大治疗范围；论治癫痫不拘泥成法，主张“俱宜豁痰顺气，清火平肝”，以黄连、瓜蒌，南星、半夏之类“寻火寻痰，分多分少治之”等。
2.1 辨病以六脉、八要为纲
《古今医鉴》强调诊脉法，“先要定得三部，位分明白；又要晓得十二经络、五脏六腑，及五脏配合、五行四时生克之理；又要知得脉之息数，分别浮、沉、迟、数、滑、涩，及诸脉阴阳主病之原也”。两手俱有寸、关、尺，需详察六部脉位，因人而异，如“长人脉长，当疏排指；短人脉短，当密排指。人瘦小，则轻取之；人肥大，则重取之”，另有反关脉、鱼际脉等。六部脉位依六气排布，“左手寸口，心与小肠之脉所出，君火也；左手关部，肝与胆之脉所出，风火也；左手尺部，肾与膀胱之脉所出，寒水也。右手寸口，肺与大肠之脉所出，燥金也；右手关部，脾与胃之脉所出，湿土也；右手尺部，命门与三焦之脉所出，相火也”，脉诊以处百病而决死生。
本书对脉形的诊察和描述较为细致。如春弦、夏钩、秋毛、冬石的四季之脉，即为寅卯春脉弦者，弦而长，以应东方肝木之气；巳午夏脉钩者，脉来有力，浮大而散，以应南方心火之气；申酉秋脉毛者，脉来浮涩而短，以应西方肺金之气；亥子冬脉石者，沉濡软滑，以应北方肾水之气。辰戌丑未四季月脉迟缓者，脉来和缓而大，以应中央脾土之气。概括而言，总以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉为纲，而芤、洪、散、大、长、濡、弦皆轻手而得之类，伏、石、短、细、牢、实皆重手而得之类，濡、缓皆迟之类，急、促皆数之类。脉诊判断病性、病因，需谨记浮为阳，在表，为风、为虚；沉为阴，在里，为湿、为实；数在腑，为热、为阳、为燥；迟在脏，为寒、为冷、为阴；滑为血多气少；涩为气多血少；滑为血有余；涩为气独滞。又左脉不和，为病在表，为阳，主四肢；右脉不和，为病在里，为阴，主腹脏。
本书强调“六气四因，病机以明”，病本于风、寒、燥、湿、暑、君相二火，内伤、外伤，内积、外积。五运为诸病纲领，诸风掉眩，皆属肝木；诸痛痒疮疡，皆属心火；诸湿肿满，皆属脾土；诸气膹郁病痿，皆属肺金；诸寒收引，皆属肾水。六气各有主病，如诸暴强直，支痛绞戾，里紧筋缩，皆属于风；诸病喘呕，吐酸，暴注下迫，转筋，小便浑浊，腹胀大，鼓之如鼓，痈疽疡疹，瘤气结核，吐下霍乱，瞀郁肿胀，鼻鼽衄，血溢，血泄，淋闭，身热，恶寒，战栗，惊惑，悲笑谵妄，衄蔑血污，皆属于热等。
判断病证不离“表、里、虚、实、寒、热、邪、正八要”。因外邪是风寒暑湿燥之所客，内邪则虚实贼微正之相乘，通过辨口鼻呼吸之情审别内伤、外伤，通过审察尺寸往来之脉，辨别阴证、阳证，浮表沉里，迟寒数热，滑为痰多气盛，涩为血少精伤，缓则正复，大则病进。
病有标本，治有缓解，急则治标，缓则治本，表证宜汗解，里证宜下平，寒者温而热者清，虚者补而实者泻。《古今医鉴》重视临证遣药技能，按补气药、补血药、补阴药、补阳药、活血药、行气药、化痰药、消食药、祛虫药、渗湿药、清热药、解表药、温中药、祛风药、安神药、外用药等，列出常用中药的药性、主治、功能及诊治要点，如人参补元气，泻虚热而止渴，色苍肺实休凭。黄芪补三焦，敛盗汗而抵疮，肥白卫虚宜准。白术健脾强胃，主湿痞虚痰。苍术发汗宽中，导窠积饮。茯苓安惊利窍，益气生津，和中用白，而导水用赤，禁与阴虚。甘草补气助脾，调和百药，温中用炙，而泻火用生，满家须谨。
2.2 调治情志，以诸气为法
《古今医鉴》重视调治情志疾病[2]。人禀天地之气，五运迭侵于外，七情交结于中。怒、喜、悲、恐、寒、暑、惊、思、劳，人之九气，多是人体情志活动的外在表现，常则安，变则病，易见情志失衡、九气为病。《内经》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泻，惊则气乱，思则气结，劳则气耗。”调治情志疾病以治气开郁为法。
情志气病，病因病情多种多样，《古今医鉴》称“有七情气，有郁气，有怒气，有热气，有冷气，有厥气，有逆气，有痰气，有虚气，有中满气，有腹胀气”，务要详究，治疗加以区别。如男女情志气病，因男子属阳，得气易散，女子属阴，得气易郁，所以，“男子之气病常少，女之气病常多。故治妇人宜以顺气，而兼乎散血”。调治总以调理气机为主，使情志舒畅，五脏协调，诸郁自除。
诊察情志气病，脉诊最为便捷。书中记载，“下手脉沉，便知是气。沉极则伏，涩弱难治。其或沉实，气兼痰饮。又曰：沉弦细动，皆气痛证。心痛在寸，腹痛在关，下部在尺，脉象显然”。
治疗情志气病，“必须自能知戒”，调节情绪，改善生活习惯，才能戒除病原，保障长期疗效。用药治疗，“郁气宜开郁”，可选用苍术、香附、川芎、青皮、竹茹、山栀子、枳壳、连翘、木香、泽泻等，各具功效，“香附快滞气，陈皮泄逆气，紫苏散表气，厚朴泻胃气，槟榔泻至高之气，藿香之馨香上行胃气，沉香升降真气，脑麝散真气，木香行中下焦气”，临证灵活选用。还需注意，行气开郁之药多服有损气耗气之弊，如“枳壳破滞气，然多服损胸中至高之气。青皮泻肝气，多服损真气”，临证需“用之能治气之标，而不能制气之本”，主张中病即止，以免损泄正气。
《古今医鉴》所载治疗情志气病的方剂丰富，疗效肯定。如治疗“窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下”的梅核气，认为此病为“始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结”所致，治宜导痰开郁、清热顺气，“如老痰凝结不开，以咸能软坚立药，海石、立明籽之类”。选用加味四七汤、加味二陈汤、行气散治疗，多以半夏、茯苓、厚朴、紫苏、苏梗、青皮等为主药。又如治疗忧愁思虑、忿怒伤神，或临食忧感，或事不遂意，使抑郁之气留滞不散的胸胁痞胀，用分心气饮，以青陈皮、半夏、赤白茯苓、紫苏、大腹皮、肉桂、桑皮、木通、羌活、甘草治疗，依症化裁，性急加柴胡，多怒加黄芩，食少加砂仁、炒神曲，胸膈痞闷加枳实、香附，三焦不和加乌药，气闭加莱菔子、枳壳，气滞腰疼加木瓜、枳壳，翻胃加沉香磨服，水气面目浮肿加猪苓、泽泻、车前子等。
郁证“脉多沉伏，或涩或芤”，遵循《丹溪心法》所论“气血冲可，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，辨证论治气、血、痰、火、湿、食诸郁。以六郁汤“开诸郁之总司”，用香附童便浸炒、苍术、川芎治气郁，用苍术、川芎、白芷、茯苓、羌活、防风、柴胡治湿郁，用栀子、青黛、香附、苍术、抚芎、黄芩、天花粉治热郁，用海石、南星、香附、瓜蒌仁、贝母、竹沥、姜汁治痰郁，用桃仁泥、红花、牡丹皮、延胡索、川芎、香附治血郁，用苍术、香附、山楂、神曲、枳实治食郁。用越鞠丸加橘红、白术、黄芩、山楂为加味越鞠丸，“解诸郁火痰气，开胸膈，进饮食”；越鞠丸与保和丸合方为越鞠保和丸，“扶脾开郁，行气消食，清热化痰”。
2.3 外治杂病，推崇熏法
《古今医鉴》用熏法治疗药力难以达到病所的顽症痼疾，如气闭耳聋、久嗽不愈、牙齿痛等，或外用有损于人体的峻猛毒药，治疗外痔、脱肛、杨梅疮及杨梅疮服用轻粉后致筋骨疼痛、牙肿烂等，取得疗效[3]。熏法开窍通络，内病治外，可使药力直达病所，加强清热利湿、杀虫定痛、祛风止痒等功效。
如以吸药如神散治疗风入肺中、久嗽不愈的久年痰嗽症，用雄黄、佛耳草、鹅管石、款冬花、甘草、寒水石、青礞石、白附子、枯矾、孩儿茶等分为细末，“纸燃烧烟，令病人吸之”。因外病风邪伤肺，一般辛散轻宣药物难以治疗，所以选药吸烟，通过“肺开窍于鼻”，使温肺化痰、通络止咳的药物直达病所，剔除积痰，散除结热，搜刮肺络顽痰，使痰净而愈。
又用熏耳神方治疗气聋，不论远年近日者均获疗效。方中重用芳香温通的蕲艾，伍以透窍入络的麝香，辅以灵磁石、珍珠研为细末，合一处令匀，用白纸一张铺热铁器上，用黄蜡5钱搽纸上，纸上摊艾，艾上掺药，卷作筒子，点火吹灭，侧耳熏之。此法《理瀹骈文》亦有收载。用哭来笑去散，以雄黄、乳香、胡椒、麝香、荜拨、良姜等为末，“用纸卷药末在内作条，蘸香油点着，燎牙痛处，火灭再燃再燎”，治牙痛脸肿。
用烟熏法治疗痔疮，如“用半新马桶一个，入新砖一个，放桶底上，再用新砖一个烧红，于砖上，上用全蝎两三枚，烧烟，患人坐桶上熏之，不二三次即愈”。或用刺猬皮、雄黄、北艾为末，“每作核桃大炷子，用竹筒如小酒杯一杯大，长尺余，一头留节，钻一窍装入于内，烧烟令窍透疮口熏之”，久则痒不可当，稍歇再熏。或用花椒、艾叶、葱头、五倍子、皮硝、马齿菜、茄根为散，“水煎，先熏后洗”，当时痛止，指日可愈。
治疗梅毒引发的杨梅疮，《古今医鉴》主张“切忌服水银、轻粉等药，以取速效，而遗患于后也”，所载方剂中也有熏法治疗的。如熏鼻奇方，用水银、白锡、百草霜为末，作纸撚，于早、午、晚，“用纸作罩，勿令泄气，熏鼻孔，男左女右”，口噙凉水，温则易之。三教归一方，先用表药，后用熏法，以水银、银朱、朱砂、枣研匀作丸，置瓦上，药居中，用炭火围，“令患人仰卧缩脚盖被，将口频吹火，烧烟熏之”，熏后再服药。金灯照眼方，白锡、水银、乳香、没药、白丁香、辰砂、轻粉、自然铜、麝香等为细末，将皮纸卷条，香油润湿，“燃灯，照眼观灯，口含凉水，灯用帽匣盛之”，前后服通圣散十剂。治牙床上下肿烂作痛，或因杨梅疮多服轻粉，致筋骨疼痛、牙肿烂者，用神灯照眼法，以乳香、没药、雄黄、朱砂、水银、锡花、银朱、川乌、草乌、白芷、自然铜为末，“绵纸裹作条子，香油透点灯，以瓦片盛置斗内或桶内，将手掩其口鼻，以目观灯”，有汗出则佳。
2.4 推崇明医，以释医德
《古今医鉴》中有明医箴、庸医箴两篇，堪称劝诫医生向善弃邪的医学伦理规范[4]。“今之明医，心存仁义，博览群书，精通道艺，洞晓阴阳，明知运气，药辨温凉，脉分表里，治用补泻，病审虚实，因病制方，对证投剂，妙法在心，活变不滞，不炫虚名，惟期博济，不计其功，不谋其利，不论贫富，药施一例，起死回生，恩同天地。如此明医，芳垂万世”。书中批评庸医，“炫奇立异，不学经书，不通字义，妄自矜夸，以欺当世，争趋人门，不速自至，时献苞苴，问病为意，自逞明能，百般贡谀，病家不审，模糊处治，不察病原，不分虚实，不畏生死，孟浪一试，忽然病变，急自散去，误人性命，希图微利”。强调行医目的是济世救人，施仁术于社会，不得贪图名利。业医者当钻研医学，精通医道，博采众家之说，学识渊博。临床上应详察病情，谨辨病原，因病制方，辨证施治，对症下药，不拘泥于形式，治疗方法灵活多样，以求简、便、廉、验的最佳疗效。而不能不学无术，自吹自擂，欺世骗人，谋求私利。这些论述对现今医生坚守职业操守具有很好的借鉴意义。
参考文献
[1] 薛清录.全国中医图书联合目录[M].北京：中医古籍出版社，1991.
[2] 苗萌，刘健，王米渠.《古今医鉴》七情五郁的心理学思想探讨[J].现代中西医结合杂志，2006，15（13）：1713-1714.
[3] 黄仲阳.《古今医鉴》外治法特色及贡献[J].江西中医药，1997， 28（1）：6-7.
[4] 曹志平.明代父子御医龚信与龚廷贤的医学伦理思想[J].职大学报， 2011（2）：33-36.
（收稿日期：2015-12-10）
（修回日期：2016-04-15；编辑：魏民）