蕉城区“31”事故调查报告
蕉城区“12.31” 事故调查报告
2019 年 12 月 31 日 11 时许，宁德市优程沙石有限公司装船输送带进料作业过程中发生一起事故，造成一人死亡。事故发生后，蕉城区委、区政府领导高度重视。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《宁德市人民政府安全生产委员会关于蕉城区“12.31”一般事故查处挂牌督办通知书》（宁安委督〔2020〕2 号），蕉城区人民政府成立了“12.31”死亡事故调查组，调查组组长由区应急局局长卓文担任，区监委第五监察室毛行顺主任、区应急局副局长罗聪权、蕉城区漳湾镇宣传委员叶常贵任副组长，调查组成员由漳湾镇人民政府、区监察委、市公安局蕉城分局、区自然资源局、区总工会、区应急局、区市管局、区人社局等单位的有关人员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，查阅资料，调查取证。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
宁德市优程沙石有限公司（以下简称“优程公司”）成立于 2012 年 8 月 12 日，具有独立法人，属个人投资，总投资六百多万人民币，法定代表人：张淇文。营业执照统一社会信用代码：901753K，注册地址：造船厂内侧。登记机关：宁德市蕉城区市场监督管理局（原蕉城区工商局）。经营范围：沙石加工、销售（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。经市场监督管理部门核实，该营业执照属于有效证件。事故发生前公司从业人员 17 人。主要从事加工建筑用石子，该公司拥有一条生产线，一部破碎机，三部圆锥机，三套振动筛，一部铲车，设备是 2019 年 3月从安徽六安购置的二手生产线。
该公司未建立、健全本单位安全生产责任制、未设立安全管理机构，未配备专兼职安全管理人员；未按有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产经营场所（料斗）周边设置明显的安全警示标志；未按有关规定开展安全隐患排查治理。
（二）
事故现场石子装料输送流程
如上图所示，铲车司机将石子材料送进进料口；石料通过输送带装船。
（三）当事人基本情况 常代国，男，汉族，身份证号：。系宁德市优程沙石有限公司机修工，住址 ：湖北省襄阳市谷城县石花镇苍峪村二组，在事故中死亡。
（四）事故现场基本情况
现场共有 4 个料斗，均为 3.4 米*3.4 米*2.2 米。除料斗 3 因挖掘施救可见料口，其余 3 个料斗堆料均超过料斗水平面，无法判断料斗口实际位置。另有一部铲车，两条输送带，处于停止作业状态。
二、事故经过和事故救援情况 2019 年 12 月 31 日上午 10 时许，常代国接到张淇文的指令，召集工人，启动设备，开始作业，作业现场包括机修工常代国、方定友、罗小礼、铲车司机何世杰及调度员周永灼 5 人，作业过程中发现料斗堵塞，常代国、罗小礼和方定友拿了锤子敲打料斗，因为无法疏通，常代国就站在料斗上方使用铁钎进行疏通，疏通过程中，常代国由于惯性作用坠入进料料斗，料斗四周的石子将其埋住，调度员周永灼呼喊并打电话通知了在场内办公区的主要负责人张淇文。张淇文组织了 20 人左右前往现场进行挖石子施救，同时拨打了 120急救电话，挖掘施救过程持续了 30 多分钟，将常代国从料斗中挖出，随后宁德市医院东侨院区救护车也赶到现场，医护人员对常代国进行现场急救，经现场抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。
四、事故发生的原因和事故性质
调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，对事故发生的原因及事故性质做如下分析：
（一）
事故直接原因
常代国安全意识淡薄进入危险区域违章作业，坠入进料
料斗被四周的石子埋住，窒息死亡。是本起事故的直接原因。
（二）
事故间接原因
宁德市优程沙石有限公司未建立、健全本单位安全生产责任制；主要负责人履行安全生产管理职责不到位；未设立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员；未按有关规定开展安全隐患排查治理；未在有较大危险因素的生产经营场所（料斗）周边设置明显的安全警示标志；未按有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训。
（三）
事故性质
根据上述原因分析，调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处罚处理建议 （一）
责任人的责任分析和处理 建议
1、常代国，身份证号：。机修工。违章作业，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2、张淇文，身份证号：352226。主要负责人（法定代表人）。履行安全生产管理职责不到位。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的规定予以行政处罚。调查过程中发现张淇文拥有两张身份证，建议公安部门进一步调查。
3、刘卫星，身份证号：。中共党员，机修组长。未履行机修班组长管理职责，建议由宁德市优程沙石有限公司处理。并将问题线索报备蕉城区纪检监察机关。
4、何世杰，身份证号：。铲车司机。未按铲车作业规范操作，建议由宁德市优程沙石有限公司处理。
（二）
责任单位的责任分析和处理 建议
1、宁德市优程沙石有限公司，未建立、健全本单位安全生产责任制；未设立安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员；未按有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产经营场所（料斗）周边设置明显的安全警示标志；未按有关规定开展安全隐患排查治理。因此，对这起事故负有责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的规定予以行政处罚。
2、漳湾镇人民政府落实企业安全生产目标责任制不到位，对辖区企业开展安全生产检查隐患排查不到位，建议其向蕉城区人民政府做出书面检查。
六、事故防范和整改措施 （一）宁德市优程沙石有限公司应该从这起事故中吸取血的教训，建立、健全本单位安全生产责任制。按规定设置安全生产管理机构或者配备专兼职安全管理人员；应当在有较大危险因素的生产经营场所（料斗）周边设置明显的安全
警示标志；应当增设有效的安全防护措施；应当按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；建立健全生产安全隐患排查治理制度，并严格落实；全面落实本单位安全生产责任制,发现违章行为应按公司规章制度严肃处理。
（二）漳湾镇政府要进一步落实安全生产属地管理责任，应认真组织开展安全检查，督促企业建立、健全安全生产责任制；督促企业抓好事故隐患排查和整改，严格落实安全生产目标责任制，确保辖区安全生产形势稳定。