健康扶贫资料汇编

　 健康扶贫资料汇编

　市医疗保障局

　0 2020 年 年 4 4 月 月 0 10 日

　目

　录 1 、全市扶贫工作的总体情况…………………………………………………3 2、 、全市的减贫成效……………………………………………………………3 3、 、全市健康扶贫责任、政策、工作落实情况………………………………4 4、全市医保基本情况…………………………………………………………8 5、健康扶贫政策调整的背景…………………………………………………9 6、全市医保系统开展学习习近平总书记重要讲话及关于扶贫工作的指示 精神情况……………………………………………………………………14 7、全市关于 2018 年度医保精准扶贫发现问题的整改情况………………14 8、全市医保健康扶贫新旧政策的变化情况…………………………………18 9、你市精准扶贫对象自 2018 年以来的变化情况…………………………20 10、全市自 2019 年 8 月 1 日实行新政策后取得的成效……………………21 11、全市在开展打击医保欺诈、规范医疗行为方面所做的工作……………22 12、全市农村贫困人口购买 2020 年度补充医疗保险情况…………………23 13、其他方面的情况反映……………………………………………………23 14、健康扶贫相关知识储备…………………………………………………24 15、全市农村贫困人口 2019 年 8 月 1 日政策调整前后对比表…………

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　 医保扶贫工作情况 （以 访谈问答 形式）

　0 2020 年 年 1 1 月 月 6 16 日

　 一、请谈谈你市扶贫工作的总体情况？ 鄂州市属于非贫困地区，全市建档立卡贫困村 47 个，其中深度贫困村 3 个，建档立卡贫困人口共计 19858 户、52635人。脱贫攻坚战打响后，市委、市政府坚决把习近平总书记关于脱贫攻坚重要论述作为根本遵循，坚决贯彻中央和省委脱贫攻坚战略部署，坚持“六个精准”和“五个一批”不动摇，狠抓中央巡视反馈意见和“两不愁三保障”突出问题整改，不断提升脱贫质量，各项工作取得明显成效。累计实现 52508 名建档立卡贫困人口脱贫、47 个贫困村出列，其中 2019 年脱贫13202 人，出列 5 个贫困村（含 3 个深度贫困村）。目前，还有 45 户 127 人没有脱贫。我市农村地区贫困发生率从 2013年末的 8.03%降至当前的 0.019%。

　二、请谈谈你市的减贫成效 （一）截止 12 月底，已将扶贫部门提供的 52635 名贫困人口全部纳入基本医疗保障范围内,实现了农村贫困人口城乡基本医疗保险制度、大病保险制度和医疗救助制度全覆盖;对无法及时缴费核定的，我们在系统内进行了标注，视同参保，一但确认身份，不影响待遇享受。

　（二）落实了农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分差异化补贴政策；

　（三）实现了农村贫困人口县域内就医住院政策内费用报销比例达至 90%左右、大病（重症慢性病）门诊政策内费用报销比例达 80%左右、年度内个人自负政策内费用控制在 5000元以内目标； （四）进一步完善了贫困人口基本医疗保障制度。建立了农村贫困人口市域内住院、大病（慢性病）门诊政策内费用费用“985”保障机制，实行差异化参保补贴，优化了住院起付线标准，大病保险、医疗救助的作用突显，基本医疗保险基金和财政支出压力明显减轻。

　三、责任、政策、工作落实 （一）责任落实：

　1. 传达学习党中央、国务院以及省委、省政府关于扶贫。

　工作的决策部署等情况。

　一是坚持第一时间学习传达关于脱贫攻坚重大决策部署。

　二是利用周四集中学习加强机关干部业务培训。

　三是组织开展脱贫攻坚政策知识测试。

　2. 专题研究部署本行业脱贫攻坚政策落实和工作推进方面。一是成立领导小组及工作专班，明确人员职责； 二是制定了工作方案及计划，确保各项医保扶贫政策稳步推进。

　3. 推动落实行业扶贫政策和组织实施行业扶贫项目清单情况 。加强部门配合，实现信息共享，确保医保扶贫各项问题能及时协商解决。

　（二）政策落实：

　1.。

　落实参保全覆盖和资助参保。当前我市国网认定建档立卡贫困人口 52635 人，均已按要求落实了参保，通过省医保局下发提取国网数据比对，完全一致；同时严格按鄂医保函〔2019〕35 号文件，对扶贫办提供的贫困人口按政策分类落

　实资助参保，资助资金 1157.97 万元。

　2. “ 985。

　”政策落实情况。

　（1 1 ）农村贫困人口市域内住院政策范围内费 用报销情况。

　。我市出台《关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施》 （鄂州办发[2019]8号），规定从今年 8 月 1 日起，以市域为整体，农村贫困人口住院政策范围内医疗费用报销比例达到 90%。2019 年 1-7 月，全市农村贫困人口在扶贫定点医院住院9239人（16609人次），总费用 7859 万元，报销 7395 万元，实际报销比例 94.1%；8-12月，农村贫困人口在定点医院住院 6507 人（8703 人次），总费用 3874 万元，政策范围内费用 3713 万元，报销 3509 万元（基本医保 2831 万元，大病保险 186 万元，医疗救助 451 万元，补充医疗保险 41 万元），政策范围内报销比例 94.5%。

　（2 2 ）农村贫困人口大病、特殊慢性病市域内门诊政策范费用报销情况。

　。鄂州办发[2019]8 号文件规定农村贫困人口大病、特殊慢性病市域内门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%。今年 1—12 月，我市农村贫困人口门诊重症慢性病即时评审、随到随评，累计通过 805 人。2019 年 1-7 月，全市 7660人次农村贫困人口发生门诊重症慢性医疗费用 1994.4 万元，报销 1873.2 万元，实际报销比例 93.0%。8-12 月，全市 5340人次农村贫困人口发生门诊重症慢性病医疗费用 537.4 万元，政策范围内费用 895.7 万元，报销 840.0 万元（基本医保 437.5万元，大病保险 106.5 万元，补充医保 296 万元），政策范围内报销比例 95.7%。

　（3 3 ）农村贫困人口市域内就医政策范围内医疗费用 5000

　元以内情况 。2019 年，我市农村人口在定点医疗机构就医，政策范围内医疗费用累计超过 5000 元以上的共有 68 人，费用共有 9.1 万元，全额 100%予以报销。

　 （4 4 ）农村贫困人口住院政策范围外医疗费用情况 。2019年，全市农村贫困人口在精准扶贫定点医院发生住院总费用12062 万元，政策范围外费用 726 万元，政策范围外费用占比 6.0%。其中，一级医院住院总费用总费用 2353 万元，政策范围外费用 7 万元，政策范围外费用占比 0.3%；二级医院住院总费用总费用 1869 万元，政策范围外费用 108 万元，政策范围外费用占比 5.8%；三级医院住院总费用总费用 7840 万元，政策范围外费用 611 万元，政策范围外费用占比 7.8%。

　（5）

　农村贫困人口住院新政策实施以前（8 2018 年 年 5 5 月5 25 日至 9 2019 年 年 7 7 月 月 1 31 日）在市域外 7 7 家定点医院就医的费。

　用情况。我市农村贫困人口有 814 人次在省内市域外三级定点医院住院治疗，总费用 1989.2 万元，医疗保险政策范围内总费用 1612.4 万元，共计报销 1867.6 万元（医保报销 1002.2万元，医疗救助 210.4 万元，补充医疗保险报销 655.0 万元），实际报销比例 93.88%。8 月 1 日以后陆续有少数贫困人口来我局手工报销，我局仍按照政策规定予以落实。

　（三）工作落实：

　我局主要做好了全市 52635 名农村贫困人口健康扶贫参保保障工作（已经 100%参保）；新旧“985”医保待遇落实工作（已经 100%落实）；“一站式、一票制”即时结算落实工作

　（已经 100%落实）；打击欺诈骗保工作（开展为期 9 个月的专项检查行动）；基金安全保障（目前基金运行安全可控）及中央脱贫攻坚巡视反馈、省纪委交办及省对鄂州交叉考核所发现的扶贫领域医保问题线索的核查及整改工作（已经 100%整改到位）。

　为做好上述工作，我局 一是全面梳理习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和中央、省委决策部署，对我局自 2019 年4 月底局党组正式成立以来尚未学习的内容进行补学，切实杜绝少学、漏学问题发生。同时,建立健全局党组理论中心组学习制度，组织支部开展以精准脱贫为主题的支部主题党日活动，推动习近平总书记关于扶贫工作的重要论述入脑入心、指导实践。

　二是高度重视，成立 4 个检查工作专班，局班子成员带头到各区做好各项健康扶贫的调研和督办工作。

　三是制定并落实“新 985”医保扶贫政策（鄂州办发[2019]8 号）。

　四是举办各区、定点医疗机构、部分乡镇及全市医保系统等 4 类不同层次的新政策培训会 10 场， 共 3600 人参加培训。

　五是印制宣传资料 6 万份，重新设计“四位一体”结算单，力争新政策家喻户晓、一目了然。

　六是对 2018 年中央脱贫攻坚专项巡视、省委脱贫攻坚专题民主生活会和省纪委、国省考核反馈的问题全面整改到位。

　七是较好落实了贫困人口住院、门诊的各项医保扶贫待遇。

　八是畅通贫困群众诉求渠道。设立医保扶贫专线电话、，通过拓宽信访渠道、健全信访机制、主动排查化解等方式，多措并举、精准发力，有效维护了贫困群众切身利益，

　切实提高了扶贫政策的知晓率和群众的满意度。

　九是简化门诊大病、特殊慢性病及时评审流程，做到随到随评：各评审单位收到精准扶贫对象报送的资料——及时进行评审——将评审结果符合标准的由评审单位将重症慢性病评审结果录入系统——填报精准扶贫对象及时评审信息表——报市医保服务中心——经复审通过后即可享受重症慢性病相关待遇。

　四、请谈谈你市医保基本情况？ ）

　（一）。

　全市参保情况。我市城乡居民医保参保 74.96 万人；城镇职工参保 17.69 万人；生育保险参保 57411 人。

　）

　（二）

　基金运行情况。征收医疗、工伤、生育基金 138,809万元，比上年同期增长 17.53%。其中，城镇职工医疗保险基金收入 74,075 万元，比上年同期增长 11.23 %；城乡居民基金收入 59,983 万元，比上年同期增长 28.99 %；工伤保险基金收入 2,041 万元，比上年同期减少 37.69%（费率调减的影响）；生育保险基金收入 2,710 万元，比上年同期增长 56.28 %。城镇职工医疗保险基金支出 54,347 万元，比上年同期增长12.60 %；城乡居民基金支出 53,423 万元，比上年同期增长19.29 %；工伤保险基金支出 1,948 万元，比上年同期减少8.75 %（同期费用含二次投保费用所致）；生育保险基金支出1,730 万元，比上年同期增长 17.05 %。我市医保基金运行平稳、安全可控。2019 年职工医保基金收入 74392 万元，支出70265 万元，当期结余 4127 万元；居民医保基金收入 55091万元，支出 52825 万元，当期结余 2266 万元。

　（三）医疗救助情况。

　一是我市 2019 年度医疗救助共筹

　资 3300 万元，支出 3481.85 万元（其中，兜底救助应由医保基金支出 287.49 万元、市级财政支出 143.74 万元、区级财政支出 143.74 万元，计 574.97 万元）。

　二是今年以来全额资助全市城乡低保、特困供养人员 28473 人参加城乡居民医保，共资助 301.33 万元；定额门诊救助 7650 人次，共 586.2 万元；住院医疗救助 38674 人次，共 1875.61 万元，住院兜底救助3888 人次，共 718.71 万元（医保基金 287.49 万元、医疗救助资金 143.74 万元、市级财政 143.74 万元、区级财政 143.74万元）。其中，今年健康扶贫“四位一体”结算 10820 人次，共支出医疗救助资金 783.44 万元。

　（四 ）

　医疗机构情况：全市共有公立卫生医疗机构 349家，（其中，市级医院 4 家，县级人民医院 1 家、乡镇卫生院26 家，村卫生室 288 家、社区卫生服务中心 5 家、社区卫生服务站 25 家），民营医院 20 家。全市共有国家级重点建设专科 5 个，省级重点专科 9 个，市级重点专科 18 个。

　五、请谈谈你政策调整的背景 （一）党中央国务院关于 医疗保障 扶贫（医疗保障扶贫）的部署和要求 2015 年 11 月 29 日，中共中央、国务院发布《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，决定开展医疗保险和医疗救助脱贫，正式提出对贫困人口参保实行补贴，基本医保和大病保险倾斜支

　付，加大医疗救助、临时救助、慈善救助帮扶力度，实行大病分类救治和先诊疗后付费结算机制，完成贫困地区县乡村三级医疗卫生服务网络标准化建设等医疗保障扶贫政策措施。

　2017 年 4 月 12 日，国家卫生计生委等六部门印发《关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》（国卫财务发〔2017〕19 号），提出按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，精准推进医疗保障扶贫。

　2017 年 6 月 23 日，中共中央 国务院发布《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》，提出实施医疗保障扶贫工程，将贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助保障范围。落实参保缴费补贴政策，实施扶贫医疗救助。推行农村贫困人口县域内定点医疗机构住院治疗先诊疗后付费和“一站式”结算。加强贫困地区乡镇卫生院和村卫生室能力建设。同时要求各地坚持严格执行现行扶贫标准，量力而行，既不能降低标准，也不能擅自拔高标准、提不切实际的目标，避免陷入“福利陷阱”，防止产生贫困村和非贫困村、贫困户和非贫困户待遇的“悬崖效应”，留下后遗症。

　2018 年 9 月 30 日，国家医保局等三部门印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020 年)》（医保发〔2018〕18号）。明确到 2020 年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围。再次强调坚持基本保障，明确责任边

　界。防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续。同时明确各地在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在 2020 年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

　2019 年 4 月 16 日，习近平同志在重庆调研解决“两不愁三保障”突出问题时指出：基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障。这个兜底作用很关键。脱贫攻坚明年就要收官，要把工作往深里做、往实里做，重点做好那些尚未脱贫或因病因伤返贫群众的工作，加快完善低保、医保、医疗救助等相关扶持和保障措施，用制度体系保障贫困群众真脱贫、稳脱贫。

　2019 年 7 月 3 日，国务院扶贫开发领导小组印发《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》（国开发〔2019〕15 号），针对部分贫困地区在达成“两不愁三保障”脱贫目标中，存在的诸如有的贫困人口没有纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障范围，有的乡村医疗服务能力薄弱，贫困人口常见病、慢性病得不到及时治疗；一些地方和部门盲目拔高标准,对贫困户作出脱离实际的承诺,把“三保障”变成看什么病都不花钱等问题，进一步明确了贫困人口基本医疗有保障的具体标准：主要是指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病基本生活有保障。

　可见，国家对医疗保障扶贫“怎么扶”“保什么”“怎么保”的要求和定位是越来越清晰的。从国家确定的医疗保障扶贫标准和目标任务看，医疗保障扶贫是一个系统的概念，有一整套

　目标和任务，不仅仅是参保和报销问题。各县市在抓医疗保障扶贫过程中，要克服单纯地就保障抓保障倾向，要同步做好群众就医观念的引导、健康知识的普及和健康习惯的养成、医疗服务的优化和可及、基层医疗卫生服务体系能力建设和规范管理等工作，真正把党中央国务院关于医疗保障扶贫的各项政策措施全面、系统地落实到位。

　（二）湖北省医疗保障扶贫 “ 985 ” 政策的演变

　2017 年 7 月 22 日，湖北省扶贫攻坚领导小组印发《湖北省深度贫困地区脱贫攻坚工作实施意见》（鄂扶组发〔2017〕18 号），提出实行“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四位一体医疗保障扶贫模式。在提高基本医疗保险、大病保险待遇的基础上，通过医疗救助和精准扶贫补充保险，确保建档立卡贫困人口住院及门诊慢性病医疗费用报销比例达 90%以上，个人年度自负医疗费用控制在 5000 元内。

　2017 年 11 月 28 日，湖北省扶贫攻坚领导小组印发《湖北省深度贫困地区脱贫攻坚实施方案》（鄂扶组发〔2017〕24号），进一步明确实行“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四位一体医疗保障扶贫模式。要求各地建立精准扶贫补充医疗保险制度，县市级政府可按照每人每年不低于 200 元的标准为建档立卡贫困人口购买补充商业保险。在提高基本医疗保险、大病保险待遇的基础上，通过医疗救助和精准扶贫补充保险，确保建档立卡贫困人口住院及门诊慢性病医疗费用报销比例达 90%以上，个人年度自负医疗费用控制在 5000 元内。

　 2018 年 5 月 25 日，省人民政府办公厅印发《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发

　〔2018〕24 号），强调实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到 90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到 80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在 5000 元以内。

　“985”政策实施以来，过高的医疗保障，客观上造成了很多医保、医疗乱象。放宽入出院标准、小病大养、病愈赖床、过度检查、过度治疗、过度追求优质资源成为普遍现象。有的贫困户一年住院达到 90 多次。有的医院经常发生贫困户和普通群众争床的现象，贫困人口不需住院的赖床不走，普通群众真正需要住院反而没得床位。有的贫困人口一点小病也要上大医院住院。贫困人口无序就医现象，造成了医疗资源的浪费，增加了基金风险和财政压力。

　中央精准扶贫专项巡视第二巡视组指出我省存在“保障基本医疗脱离实际”“造成部分地区医保基金穿底，县级财政难支撑，压力大”等问题。省委、省政府要求各地针对中央第二巡视组反馈的问题和工作中存在的不足，对现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行完善。省委办公厅

　省政府办公厅印发了《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18 号），提出了完善政策设计、规范政策执行、加大财政资金投入、严格医疗过程管控等二十条措施，并授权市州制定贫困人口转诊到县域外就医兜底保障标准、二、三级以上医院住院起付标准、参保补贴标准，明确医疗救助比例、限额、范围，完善分级诊疗、转诊和医疗过程管控措施，妥善解决因病致贫边缘人口和因病返贫人口的医疗保障问题。

　国家医疗保障政策框架是基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，补充保险（兜底保障）属于湖北省地方政策。这次政策调整继续保留补充保险，大幅度提高了大病保险、医疗救助的保障水平，同时对补充保险兜底的范围和标准进行了调整，严格实行“双限”“双底”“三不兜”和“一降低”，主要目的是保持政策的稳定性，连续性，实现从 2021 年 1 月 1 日起，农村贫困人口医疗保障从四重保障向三重保障平稳过渡。今后主要通过完善大病保险和医疗救助制度，增强托底保障功能，巩固基层医疗卫生服务体系建设、加强分级诊疗制度建设、合理引导就医流向等措施，建立长效机制，解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

　六、请问你局开展学习习近平总书记重要讲话及关于扶 贫工作的指示精神情况？

　答：我局高度重视对习近平总书记重要讲话及其关于扶贫工作指示精神的学习，研究制定了工作方案、细化了学习教育计划。班子成员带头认真学习规定篇目，通过组织召开党组中心组（扩大）学习、读书班学习等方式，学习习总书记重要讲话及其关于扶贫工作指示精神 31 篇，学习中央、省、市关于扶贫方面的重要文件 14 篇，努力把习近平新时代精准扶贫工作要求内化于心、外化于行。

　七、请问你市关于 2018 年度医保精准扶贫发现问题的整改情况？ 答：中央脱贫攻坚巡视反馈、省纪委交办及省对鄂州交叉考核所发现的扶贫领域医保问题线索共有 8 条，我市高度重视，成立整改专班，逐条制定整改措施共 8 条，均已经整改到

　位，具体如下：

　( ( 一) ) 关于执行中央“两不愁、三保障”政策变形走样问题。

　1 1 、基本医疗保障标准偏高

　整改措施：出台《关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施》 （鄂州办发[2019]8 号）。调整“985”政策报销范围及标准。农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到 90%；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到 80%。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在 5000 元以内。新政策自今年 8 月 1 日正式实施。

　（二 ）关于“两不愁、三保障”工作不扎实的问题

　2 2 、部分贫困户住院费用未足额报销

　整改措施：省级审计反馈我市有 651 人次（44.22 万元）贫困户住院费用未足额报销。经核实，实际有 651 人次（429414.96 元）。截止目前，已经全部补偿到位。

　3 3 、门诊重症慢性病费用未追溯报销，部分贫困人口患有慢性病未及时申报认定

　整改措施：一是我局对申报材料符合规定的，要求区医保局通过当地乡镇卫生院进行即时评审；二是对符合报销条件的参保患者，及时按照政策报销其门诊重症慢性病费用。三是根据鄂州政办发[2018]29 号文精神，积极与市人社局信息中心、医院等单位配合，先行数据筛查，有针对性开展重症慢性病门

　诊费用追溯补报工作。

　4 4 、华容区有 6 6 名建档立卡贫困人口未纳入新型农村合作医疗保障范围

　整改措施：已协调扶贫、财政等部门，将他们纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。

　5 5 、贫困户个人年度自费费用超 0 5000 元，“一站式一票制”即时结算服务落实不到位，政策落实不到位，有人工二次补偿现象

　整改措施：一是全面核查。问题涉及对象均为市外转诊人员，目前我市还没有与所有市外转诊医疗机构建立“四位一体”结算系统，所以其需要在医疗机构自费结算后，再回我市落实健康扶贫政策。

　二是举一反三，协调卫健部门、医疗机构、补充保险承保公司等单位做好“一站式、一票制”即时结算服务，对市外就医、外伤等特殊情况按规定流程报销到位，对超 5000元部分开展补报工作。

　6 6 、健康扶贫“四位一体”工作无牵头部门

　整改措施 ：根据鄂州政办发[2018]29 号文件精神，原市人社部门、现医保部门为健康扶贫“四位一体”工作牵头部门。

　7 7 、省纪委交办扶贫领域医保问题

　整改措施：

　一是认真调查。省纪委下发到我市问题线索中有关医保方面的问题线索 225 条，经梳理核实， 225 条问题线索 1 条是未参加医保问题（华容区），经查，未参加医保人员信息是华容区华容镇精准扶贫对象秦艳刚，因其在武汉四方

　造纸厂打工，企业为他购买了职工医保，秦艳刚自己放弃了居民医保； 162 条为医疗救助信息问题（鄂城区 48 条、华容区61 条、梁子湖区 53），主要是医疗救助对象身份认定的问题（其中 81 人为民政部门认定的救助对象，81 人为扶贫部门认定的精准扶贫对象）；另外 62 条为涉军优抚问题（鄂城区 30 条、华容区 20 条、梁子湖区 12 条）。

　二是积极协调。62 条的涉军优抚问题已经由市扶贫办交由主管部门市退役军人事务局处理；162 条涉及医疗救助的身份问题已经由市扶办交由各区办理。

　三是我局将按市扶贫办等部门认定的救助人员身份，及时做好医保扶贫工作。

　8 8、 、 符合条件低保对象医疗救助应救未救。7 2017 年至 2018致 年，鄂州市社会救助局履职尽责不到位，导致 7 7 名低保对象应享受未享受医疗救助 3 7.23 万元

　整 改措施：此项问题整改工作民政部门已于 5 月份完成。2019 年元月份审计厅在鄂州审计发现问题后，民政部门及时与他们取得联系，告知相关救助政策和流程。经核实，7 名低保对象中 4 人已领取救助资金，3 人不符合医疗救助政策。4 4：

　人已领取救助资金的情况是：梁子湖区太和镇邓阳于 2 月份领取医疗救助金 20000 元、鄂城区汀祖镇甘竹山于 4 月份领取医疗救助金 4719.14 元、葛店开发区严树和于 4 月份领取医疗救助金 11181.63 元、梁子湖区涂家垴镇陈国庆因其是智障，无法提出申请，我们通过村委会联系上他的哥哥，5 份已完成审批发放医疗救助资金2万元。3 3 人不符合医疗救助政策情况是：

　华容区段店镇张秋华是 2017 年 5 月纳入农村低保，因其 2016年 12 月 27 日至 2017 年 1 月 2 日在鄂州市中心医院治疗期间还未纳入低保，不能按低保身份享受医疗救助政策；鄂城区燕矶镇汪细英既是精准扶贫对象，又是农村低保对象，2017 年其在燕矶卫生院住院治疗期间，享受了国家精准扶贫政策，个人未支付医疗费用，不存在再享受医疗救助的问题；华容区华容镇姜仲书因其女儿女婿是外地财政供养人员，不符合低保和精准扶贫条件，当事人已主动放弃农村低保和医疗救助政策。

　八、请问医保健康扶贫新旧政策有何变化？ 答：根据中央巡视整改要求及全省统一政策设计，我市自2019 年 8 月 1 日起全面实施调整完善后的农村贫困人口医疗保障政策，以更科学、更可持续的方式解决贫困人口基本医疗有保障问题。新旧政策调整以后，主要有 8 个方面的变化，我们做了一个新旧政策调整前后对比简表（具体见附件），供领导参考。下面我简要介绍一下。

　七调整。

　一是调整市外就医政策。农村贫困人口在市域外就医（含常年在外务工人员）可享受城乡居民医保政策和医疗救助政策，不享受健康扶贫医保和医疗救助政策。

　二是调整住院起付标准。农村贫困人口除农村低保对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体外，凡在我市指定的健康扶贫定点医疗机构住院，市域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院起付标准为100 元；市域内一级医院为 400 元；市域内二级医院为 500 元；市域内三级医院为 800 元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策

　保障范围。

　三是调整基本医保政策范围内报销比例。市域内乡镇卫生院及一级医院为90%；二级医院为80%；三级医院为70%。。

　四是调整医疗救助政策。对市域内农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，按 70%比例给予救助；对市域内农村贫困人口政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，在年度救助限额内按 70%比例给予救助。其中特困供养人员、孤儿按 100%比例给予救助。

　五是调整资助参保政策。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的重度残疾人和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金按照原渠道给予全额资助；其他人员按照200 元标准由当地政府给予定额参保补贴，剩余部分由个人缴费。

　六是调整门诊重症慢性病病种。增加苯丙酮尿症，病种数由原来的 23 种增加到 24 种。

　七是调整医疗机构政策范围外费用承担比例。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，市域内一级医疗机构不超过 3%,市域内二级、三级医疗机构不超过 8%;超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

　三必须。

　一是必须精准识别。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准，并依据标准开展数据核查，厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息，补齐身份证号等核心数据，加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、

　民政社会救助信息系统等的比对衔接，做好农村贫困人口数据动态管理。

　二是 必须一票结算。农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院享受“四位一体”医疗保障待遇，一张票据上，必须清楚明白地标明：医疗总费用、基本医保报销费用、大病保险报销费用、医疗救助或兜底保障（符合医疗救助或兜底保障条件的）报销费用、补充医疗保险报销费用，政策范围内报销比例。

　三是必须 随到随评。

　。为确保农村贫困人口及时享受到健康扶贫门诊大病、慢性病待遇，市医保经办机构委托市域内定点医疗机构对农村贫困人口申报门诊大病、慢性病待遇做到随到随评。

　一确保。确保农村贫困人口在市域内住院（含意外伤害住院），政策范围内医疗费用报销比例达到 90%；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到 80%；农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在 5000 元以内。

　九、请问你市精准扶贫对象的详细情况？ 答：我局与市卫健委、市扶贫办等相关部门建立健康扶贫人员数据共享机制，对扶贫部门提供的精准扶贫对象“不落一人，照单全收”。

　去年12月5日我市确定的建档立卡贫困人口53898人（参加城乡居民医保 52907 人，参加城镇职工医保 36 人，外地参保 809 人，身份证号信息有误正确身份证号已缴费 23 人，死亡 2 人，梁子区硬伤户 120 人，失踪 1 人）。

　今年 8 月 6 日调整为 53147 人。经核实有 52878 人在我市参加了城乡居民医疗保险，有 1020 人未在我市参保缴费（鄂城区 406 人，华容区 86 人，梁子湖区 501 人，葛店开发区 27人）。我们要求各区根据未在本市参保的名单 1020 人进行逐一核实，清理出鄂城区 26 名、华容区 3 名未参保，已经责成各区迅速组织资金办理了参保手续，较好完成了以上精准扶贫对象的筛选、比对、确认、入库、标识工作。

　今年 12 月 6 日以后，我市有 52635 名精准扶贫对象，目前贫困发生率 0.019%。

　十、请问 8 月 1 日实行新政策后取得哪些成效？ 答：新政策实施后全市医保扶贫成效主要有以下几点：

　1、贫困人口就医保障水平基本持平。门慢、门特、住院实际报销比例分别小幅下降 0.63%、0.65%、1.5%。贫困人口就医保障水平未因政策调整出现较大幅度下降。

　2、贫困人口就医秩序更趋合理（1-7 月月均与 8-11 月月均相比）。一是贫困人口住院总量明显回落，8 月以后同比下降15%；二是次均住院天数明显下降，8月以后同比下降21%；三是市域外转诊人次数明显下降，8 月以后同比下降 61%；四是住院人次人数比明显下降，8 月以后同比下降 17%。

　3、城乡居民医保基金压力得到有效缓解。一是住院总费用明显减少，8 月以后同比下降 16%；二是医保基金报销费用

　减少，8 月以后月均基金支出同比支出下降 17%；三是打击欺诈骗保成效初显。

　4、充分发挥三重保障制度功能。一是从月均住院报销金额来看，基本医疗报销减少，大病保险、医疗救助报销明显增加，补充保险报销降幅较大。二是从住院报销费用占比来看，基本医疗基本持平，大病保险、医疗救助增加、补充医疗下降。大病保险保大病和医疗救助的托底功能进一步提升，与国家明确“在 2020 年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行”要求相契合。

　十一、请问你市在开展打击医保欺诈、规范医疗行为方面做了哪些工作？ 答：3 月 20 日，程少云副市长主持召开全市打击欺诈骗保部署会议，此后开展了为期 9 个月声势浩大的医保欺诈行为专项治理工作， 一是全面检查。在市政府领导下，联合公安、卫健、市场监管等部门，通过自查和专项检查等方式，共检查564 家单位定点医药机构，重点检查了“不合理住院、不便理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费、不合理刷卡”等六类不合理行为，发现 22 个方面主要违规问题。

　二是严肃查处。追回违规资金 530.6 万元；暂停 1 家社区卫生服务站医保业务 1 个月；暂停 1 家医疗机构业务 3 个月；暂停 1 家定点药店业务 3 个月；暂停 10 家定点药店业务 1 个月。专项治理活动为期 9 个月，时间长、声势大、效果好。

　十二、请问你市农村贫困人口购买 2020 年度补充医疗保险情况 截至目前，我市各区财政已经按照农村贫困人口 2020 年度 320 元/人的筹资标准购买了补充医疗保险。

　十三、请问你有无其他方面的情况反映？ 一是我市于 2014 年出台《鄂州市特殊困难群众兜底保障实施意见》，规定凡城乡分散供养“三无”对象、特困重度残疾人、特困重性精神病患者、特困重特大疾病患者、孤儿（含事实孤儿）和特困残疾儿童等“五类人群”身患 27 种重特大疾病在定点医疗机构发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险及民政医疗救助报销以后，其住院合规医疗费用中的个人自费部分给予 100%报销（医保基金承担 40%，医疗救助基金承担 20%，市财政承担 20%，患者所在地财政承担 20%）。由于“五类人群”中有 50%左右同时也是农村贫困人口，所以在报销政策范围内住院费用时，此类人员可以达到 100%，从而在整体上提高了我市农村贫困人口住院报销比例。

　二是部分农村贫困人口享受门诊重症慢性病待遇，普通待遇是每月 100 元，很多农村贫困人口每月用药没有超过 100 元，所以按照 100%的报销比例进行统计，在整体上提高了我市农村贫困人口门诊报销比例。

　 附件 1：相关储备知识 附件 2：鄂州市农村贫困人口 2019 年 8 月 1 日医保健康扶贫政策调整前后对比表

　相关知识储备

　一、精准脱贫常用术语释义 （一）国家贫困线标准

　2011 年，中央决定将农民人均纯收入 2300 元（2010

　年不变价）作为新的国家贫困线标准。2012 年贫困线标准为 2536 元；2013 年贫困线标准为 2625 元；2014 年贫困线标准为 2736 元；2015 年贫困线标准为 2800 元；2016 年贫困线标准为 2855 元；2017 年贫困线标准为 2952 元；2018 年贫困线标准为 2952 元；2019 年贫困线标准为 2995 元。

　（二）

　“

　一高于

　、

　一接近

　”

　“一高于”：贫困地区农民人均可支配收入增长幅度高于 全国平均水平。“一接近”：贫困地区基本公共服务主要领域指标接近全国平均水平。

　（三）

　“

　两不愁

　、

　三保障

　”

　“两不愁”：即不愁吃、不愁穿；“三保障”：即义务教育、

　基本医疗、住房安全有保障。

　（四）“三精准、三落实

　精准识别、精准帮扶、精准脱贫；责任落实、政策落实、工作落实 二、医疗保障相关术语释义 （一）基本医疗保险

　基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

　1. 城镇职工基本医疗保险 通过用人单位和职工共同缴费建立医疗保险基金，实行统 账结合，包含个人帐户和统筹基金。用人单位缴费标准为职工 年工资收入的 8.5%左右，职工缴费标准为 2%左右。其中，职工个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴费分两部分，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户，目前，划入个人账户的比例一般是用人单位缴费的 30%左右。个人帐户用来支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。也可为参保人员家属支付医疗费用，以及用于缴纳医疗保险费。一些困难企业和部分地区灵活就业人员参保（单建统筹）时，不建立个人账户，只享受住院医疗待遇或慢性病门诊待遇，普通门诊治疗费用由

　个人自费。城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工（包括国家机关及其工作人员，企事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇工）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加城镇职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，退休后不再缴纳医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。

　2. 城乡居民基本医疗保险 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医疗保险覆盖范围，不受户籍限制。参保人不得重复参保。实行个人缴费和政府补助相结合。城乡居民基本医疗保险待遇有普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。

　参保人患病就诊实行普通门诊统筹，参保人住院就医政策范围内超过住院起付标准以上的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。住院起付标准原则上按上上年度同级医疗机构城乡居 民医保参保人员次均住院费用 10%左右的比例确定。符合生育 政策的城乡居民医保参保人员住院分娩，发生的符合规定的医 疗费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围。

　（二）医疗保险“三个目录”

　参保人员就医及享受医疗保险待遇必须符合医疗保险政策规定的“三个目录”，即《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保

　险医疗服务设施标准》。

　1. 《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 分西药、中成药和中药饮片 3 部分，分别规定了属于基本 医疗、工伤、生育保险基金准予支付费用的药品。基本医疗保 险支付时区分甲、乙类。甲类药品按基本医疗保险办法的规定 支付费用。乙类药品需个人先自付一定比例费用后再按规定报 销。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，再 根据实际情况制定费用支付管理办法。

　2. 基本医疗保险诊疗项目 指医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进 行的诊断、诊疗项目，如超声波检查等。其中，有些属于医疗 保险支付部分费用的项目，使用时由个人先自付一定比例后再 按规定报销。一些特殊检查需按规定提出申请并通过审批后才 能进行。

　3. 基本医疗保险医疗服务设施标准 指由定点医疗机构提供的、在诊断治疗和护理过程中必需 的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位 费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常 生活用品、院内运输用品和水、电等费用，定点医院不得再单 独收费。部分医疗服务设施费用医保基金不予支付，如空调费、 陪护费等。

　（三）医保自费费用、自付费用

　自费费用是指在实际发生的医疗费用中，按照有关规定不

　属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用，也就是 超出基本医疗保险 3 个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施费用。自付费用是指在实际发生的医疗费用中，属于基本医疗保险支付范围，但需个人支付一定比例的费用。包括起付线以下费用以及起付线以上个人分担部分。

　（四）大病保险

　大病保险是在城乡居民基本医疗保险基础上,对大病患者 发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,以进 一步放大保障效用,减轻大病患者家庭的医疗费用负担。大病保险的筹资直接从居民基本医保基金中划出，个人不另外缴费。参保患者住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿，分段报销、按次结算。我市统一城乡居民大病保险起付线为 1.2 万元，起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。累计金额在 1.2 万元以上 3 万元(含)以下部分赔付 70%；3 万元以上 10 万元(含)以下部分赔付 75%；10 万元以上部分赔付 80%。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。同时，对建档立卡贫困人口加大支付倾斜力度。贫困人口大病保险起付线为 5000 元，全面取消贫困人口大病保险封顶线。贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通

　参保群众报销比例报销大病保险费用。

　（五）政策范围内费用

　政策范围内费用是基本医疗保险“三个目录”内可报销的 费用（甲类和乙类）。特殊药品个人先行自付费用、乙类药品耗材个人先行自付费用、乙类耗材限价外费用、县域外住院办理转诊手续降低报销比例的政策范围内费用等原则上纳入医疗救助或兜底保障报销。违规未转诊、未及时结算扣减政策范围内费用，不纳入医疗救助及兜底保障报销。

　（六）异地就医

　异地就医简单讲，指的是参保人在其参保统筹地区以外发 生的就医行为，包括省内异地就医和省外异地就医。受益人群 涵盖异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人 员和异地转诊人员。目前，全国异地就医定点医疗机构均可以 实现住院医疗费用联网直接结算。城镇职工和城乡居民医疗保 险(原城镇居民和原新农合)参保人员在跨省异地就医住院时， 只需向外省市联网的定点医疗机构按规定支付应由个人负担的医疗费用，即可办理出院，无需先全额垫付医疗费用再回参保地办理报销手续。截至 2019 年 10 月，全国异地就医定点医疗机构已达 22000 多家，湖北省跨省异地就医定点医疗机构已达 400 多家，我市有 14 家，今后将继续扩大异地就医定点医疗机构范围，方便参保人员就近就便持卡就医。异地就医报销待遇实行就医地目录、参保地待遇、就医地管理，包括执行就异地基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标

　准，执行参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。门诊医疗费用暂不纳入直接结算范围。就医地医保经办机构要为异地就医入员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

　（七）基本医保住院起付标准

　和最高支付限额

　对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，由个人承担的费用。农村贫困人口除特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等特殊群体外，我市乡镇卫生院、一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为 100 元、400 元、500 元、800 元。

　最高支付限额，又叫“封顶线”，对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。

　（八）医保支付方式

　1.付费方式 医疗保障经办机构与协议定点医疗机构根据不同医疗服务 的性质和特点，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费 标准的方法。

　2.按病种付费 医疗保障经办机构根据疾病诊断分类，以病种为付费单元 确定付费标准，向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。

　3.按病种分值付费 医疗保障经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的

　前提下，对结算期内协议定点医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各协议定点医疗机构之间进行的结算和分配方式。

　4.疾病诊断相关分组付费（DRGs）

　医疗保障经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患 者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的 轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级 别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向协议定点医疗 机构支付医疗费用的方式。

　5.点数法付费 医疗保障经办机构对不同病种赋予不同的点数，并结合影 响协议定点医疗机构医疗费用的因素设立医院系数，根据病种 点数、医院系数等，结合各协议定点医疗机构考核清算系数， 向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。

　6.按人头付费 医疗保障经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一 年），根据协议定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向协议定点医疗机构支付费用，协议定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。

　7.按项目付费 医疗保障经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准 或价格和实际服务量，向协议定点医疗机构支付医疗费用的方

　式。

　（九）

　先诊疗后付费

　农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院，持社会保障卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续，并签订先诊疗后付费协议，入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。出院结算时再缴纳需个人负担的医疗费用。

　（十）医疗救助

　医疗救助是帮助困难群体获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排，在助力脱贫攻坚、防止因病致贫、 因病返贫等方面发挥重要作用。各县（市、区）人民政府承担 医疗救助主体责任。医疗保障扶贫“三重保障”下，医疗救助 要求年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗...

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