医疗及类似能耗信息表
医疗及类似能耗信息表
填表人：
联系人（签字）
单位( ( 盖章) )
联系电话
单位地址
县/区
所属州市
1 1 级分类
医疗 2 2 级分类
1 省级/2 市州/3 县区/4 乡镇
气候区
单位编号
3 3 | ___ | ___ | ___
___ | ___
___
___
1 严寒/2 寒冷/3 夏热冬冷
8 18 年在编在岗人月数
人月 8 18 年借调/ / 临聘人月数
人月 8 18 年会议/ / 培训人天数
人天 8 18 年门诊病人数量
人 8 18 年住院病人人天数
人天
8 18 年折合总人数
人 8 18 年建筑总面积
m 2
8 18 年办公建筑面积
m 2
8 18 年门诊建筑面积
m 2
8 18 年节能达标建筑面积比例
% 8 18 年住院建筑面积
m 2
8 18 年检测建筑面积
m 2
8 18 年节能照明面积比例
% 8 18 年场馆建筑面积
m 2
8 18 年食堂建筑面积
m 2
18 年电表1 1 值
kWh 电表 1 1 的组成
8 18 年电表 2 2值
kWh 电表 2 2 的组成
8 18 年电表 3 3值
kWh 电表 3 3 的组成
8 18 年电热水供应耗能/ / 功率
台数：
；耗电：
kWh 供
暖
信
息 18 年供暖面积
m 2 ；供暖期自
月
日至
月
日，共
天； 设备及供暖面积比率：
□散热器
%
□户式空调
%； □电热(
)
%；
□火炉
%。
集中供暖 □热电联产
□热泵(
源)
□锅炉(电/气/
煤)； 计量单价：□面积
元/㎡ □热量
元/GJ(18 年热费
元) 自集供暖 □热泵（
源）
□中央空调
□锅炉(电/气/煤)
□自集电供暖 耗电：
kWh；耗气：
m 3 ；耗
煤：
t （热值
）
分散取暖 形式：
；
耗电
kWh；耗气
m 3 ； 耗
煤
t（热值
）。
空
18 年空调面积：
平方米；空调期：自
月
日至
月
日，共
天；
调
信
息
□中央空调（冷源
热源
）
□多联机
□统一户式空调 耗电：
kWh；耗气：
m 3 。
交通能耗
18 年消耗：
汽油
升； 柴油
升 自有食堂 18 年就餐
人次；耗电
kWh；耗气
m 3 ；耗
煤
t t 热水锅炉 18 年热水供应
人；洗浴
人； 耗电
kWh；耗气
m 3 ；耗
煤
t t（热值
）。
8 18 年大功率设备 设备名称 型式/单台功率/型号 数量 18 年能耗值 运行时间 占用面积
8 18 年数据中心能耗
服务器
中心面积
m 2
环境温度
℃ 环境湿度
% 空调
照明
IT 设备
EUE=中心总耗电量/IT 设备耗电量
医疗及类似能耗信息表补充说明 16 、7 17 年人员、建筑/ / 办公等 面积 、电表、供暖信息、空调信息、交通能耗较大变化及说明：
自有食堂、热水锅炉统计方式说明：
其他说明 :
《医疗及类似 能耗信息表 》 填表说明 一、《 医疗 类能耗信息表》（以下简称《登记表》）中单位、单位地址、所属州市及单位联系人电话均按照实际调研情况，认真详细填写。
二 、《登记表》中有关栏目填写要求如下：
1. “2 级类别 ” 栏：圈出相应类别 2. “ “ 气候区 ” 栏：圈出相应类别，若某地区横跨多个气候区，取寒冷级别更高的气候区。
3. “单位编号”栏：
（1）
医疗类首位编号为 3（已填）；省级/市级/县区/乡镇 （2）
第二位编号为二级类别：1. 省级 2. 市级 3. 县区级 4. 乡镇级 （3）
第三位编号为气候区类别：1. 严寒、2.寒冷、3.夏热冬冷； （4）
第四、五位编号为所在市州：如下表； 01 兰州市 08 武威市
02 嘉峪关市 09 定西市 03 金昌市 10 陇南市 04 白银市 11 平凉市 05 天水市 12 庆阳市 06 酒泉市 13 临夏市 07 张掖市 14 甘南市 4.
“人数”栏：
（1）
“18 年在编在岗人月数”栏：统计在编人月数。（如：在编职在岗工共 15 人，其中 10 人每年工作 8 个月，5 人每年工作 12 个月，则折算为：
10×8+5×12=140 人月）； （2）
“18 年借调/临聘人月数”栏：统计借调、临聘人月数，方法同上，其中实习生属于临聘人员； （3）
“18 年会议/培训人天数”栏：统计参会、培训人天数。（如：全年参会人数为 1000 人，其中 300 人参会 1 天，600 人参会 2 天，100 人参会 3 天，则折算为：（300×1+600×2+100×3）=1800 人天）； （4）
“18 年住院病人天数”栏：统计住院人天数，方法同上; （5）
门诊人数如实统计 （6）
“折合总人数”栏：将人月数和人天数转换后再与门诊人数相加既得总人数，（如：全年折算的人月数 5000 人月，人天数为 30000 人天，门诊人数 200 人,则折算结果为：
5000/12+30000/365+200=699 人）。
5. “建筑面积”栏：
如实填写各种功能建筑用面积，“18 年节能达标建筑面积比例”栏填写采用保温墙体的节能建筑面积占总建筑面积的比例；“18 年节能照明面积比例”填写采用 LED 节能照明灯的建筑面积占总建筑面积的比例； 6. “电表”栏：
（1）
若同一单位有多个电表，请分别填在“电表 1”等电表中，并说明电表的耗电量组成。（注：如有超过 3 个电表，请在补充说明部分填写）； （2）
需将电热水供应能耗单独统计出来，写在“18 年电热水供应耗能”中。
7. “供暖信息”栏：
（1）
“设备及供暖面积比例”栏：勾选使用的供暖设备，并填写其供暖面积占总面积的比率，其中，选项中没有使用的供暖设备不填比率。
（2）
供暖方式：
A.集中：若为集中式供暖，填写此栏信息。若采用热泵，勾选并说明供 热源（如水源、空气源、地源等）。若采用锅炉，勾选出所用能方式，若 为燃煤锅炉，需说明煤的类型（如贫煤、褐煤等）。勾选出计量方式（面 积计量或热量计量）并填写单价，对于热量计量还需写出总热费。
B.自集：勾选方式同上。填写能耗值，若没有该项，则填“0”。若有燃 煤，需填写煤的种类及热值； C.分散：填写取暖方式及耗能量。
8. “空调信息”栏：勾选供冷方式，若为中央空调，需填写热源和（或）冷源。
填写能耗值，若没有采用该种能源，则填“0”。
9. “交通能耗”栏：填写 18 年用汽油及柴油升数，若无法统计，请填写油费，单 位为元。
10. “自由食堂”栏：填写服务人次数，若无法统计，填写服务总人数，并在填表说 明中说明统计方式；并勾选用能方式，若用煤，需说明煤的类型。
11. “热水锅炉”栏：填写服务人次数，若无法统计，填写服务总人数，并勾选用能 方式，若用煤，需说明煤的类型。填写能耗值时，若没有采用该种能源，则填“0”。
12.
“18 年其他大功率设备”栏：功率大于 5000W 的设备一律填在此栏中。（注：
若超过 3 个，请在补充说明部分填写）； 13. 以上各项信息若 16、17 年与 18 年有较大变化, 需在下页“医疗及类似能耗信息表补充说明” 中相应位置予以说明。
三。
、表内所有信息填写无误后，要求单位联系人签字确认，并加盖单位公章。