重症医学科各项规章制度汇总

　重症医学科各项规章制度 汇总

　1、 重症医学科工作制度

　2 2 、重症医学科工作常规

　3 3 、重症医学科收入住患者病情评估制度

　4 4 、重症医学科工作人员入室管理制度

　5 5 、重症医学科患者管理制度

　6 6 、重症医学科知情同意书制度

　7 7 、重症医学科交接班制度

　8 8 、重症医学科抢救工作制度

　9 9 、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度

　10 、重症医学科探视、陪伴制度

　11 、重症医学科床位使用汇报制度

　12 、重症医学科感染管理制度

　13 、重症医学科预防重点部位医院感染制度

　14 、重症医学科消毒隔离制度

　15 、重症医学科参观制度

　16 、重症医学科药品管理制度

　17 、重症医学科毒麻药品管理制度

　18 、重症医学科仪器、设备使用和保养制度

　19 、重症医学科仪器设备管理制度

　20 、重症医学科护理工作制度

　21 、重症医学科查房制度

　重症医学科工作制度

　1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。

　2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

　3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调动。

　4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

　5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

　6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

　7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

　8、工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

　9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

　10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

　11、严格执行交接班制度。

　12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

　重症医学科工作常规

　1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。

　（1）所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分。

　（2）病人意识状态评定（参考 GCS 评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。

　（3）连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁 ECG 和胸片。

　（4）保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。

　（5）保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行 CVP 监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和 CO 等测定。

　（6）常规留置导尿管，记录单位时间尿量和 24 小时出入量。

　（7）尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。

　2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。

　3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。

　4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《病历书写规范》书写。

　重症医学科收住制度

　为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。

　（一）手术专科病人的收入

　1、术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先经 ICU 进行紧急处理者，一律先转入 ICU 治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进行手术，并且术后需继续进入 ICU 观察和治疗。

　2、疑难、复杂性大手术术后需要继续严密监测和及时处理的病人。

　3、胸外科、脑外科术后病人放入 ICU 进行观察和治疗。

　4、急诊手术后全麻病人和 70 岁以上中大型手术全麻病人。

　5、二次或三次大型手术后的全麻病人。

　6、PACU 停止收入后的术后全麻病人可以转入 ICU 观察治疗一晚，但是需要 ICU医生视病床情况决定是否收治。

　7、麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情况。

　8、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或者呼吸衰竭的病人。

　9、新开展或罕见的复杂手术。

　（二）非手术专科病人的收入

　1、需严密的呼吸监测或支持治疗的病人 （1）吸入氧浓度大于 50%的病人。

　（2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。

　（3）需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。

　2、需要循环支持的病人

　（1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

　（2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

　（3）心肺复苏后患者。

　3、需要神经系统监测和支持的病人

　4、需要肾脏支持治疗的病人，包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。

　5、其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

　（三）收住注意事项：

　1、收住需请重症医学科总住院医生会诊以决定是否可以收住（如遇紧急情况可由病房医生通知重症医学科的值班医生和护士然后转入）。

　2、所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分。

　3、转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，通知重症医学科。便于重症医学科做相应准备。

　4、病情稳定后及时转出重症医学科。

　5、医保患者收住，参照有关文件规定执行。

　6、特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。

　7、有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务部。

　重症医学科收住患者病情评估制度

　1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。

　2、评估的方法采用 APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用 GCS 评分系统。所有新入住重症医学科的患者采取评价时间窗在 24 小时内病情最危重时。

　3、24 小时内死亡患者暂不予以评估。

　4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

　5、主管医师负责每位患者 APACHEⅡ或 GCS 评分，最迟应在患者入住我科 48 小时内完成评分。

　6、所有转出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 评分表专人统一保管。

　重症医学科工作人员入室管理制度

　1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染控制要求，须严格控制入室人员。

　2、工作人员按规范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

　3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

　4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手，用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

　5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

　重症医学科患者管理制度

　1、入重症医学科的患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

　2、入重症医学科的患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。

　3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

　4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗、护理，应按规定签字。

　5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

　6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。

　7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。

　8、重症医学科的患者一律不允许陪护。

　重症医学科知情同意书制度

　1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

　2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

　3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

　(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

　(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

　(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期 C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

　4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

　重症医学科患者转出( ( 院) ) 制度

　1、符合下列病理状态的病人可转出重症医学科：

　①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。

　②病情转入慢性状态。

　③手术后病人病情稳定。

　④病人不能从继续加强监护治疗中获益。

　2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出(院)事宜。

　3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

　4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

　5、检查患者的个人卫生，转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁 无褥疮。

　6、检查各管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料干燥清洁。

　7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。

　8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

　9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

　10、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和 ICU 护士）陪同。

　11、转出(院)途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。

　12、在转出(院)时，由重症医学科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行重症医学科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，重症医学科护士应认真与该科室(院)的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

　重症医学科交接班制度

　1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交办的医疗工作。

　2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　3、各病房设交接班记录本，将危重 I 级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需要书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

　4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人 24 小时内生命体征情况，包括 24 小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

　5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

　重症医学科抢救工作制度

　1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。

　2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。

　3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

　4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

　5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。

　6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经 2 人查对后方可丢弃。

　7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

　8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

　9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。

　重症医学科医嘱制度

　 1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

　2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

　3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

　4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消’字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

　5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。

　6、医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

　7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

　8、必要时设置不同级别医师的医嘱权。

　重症医学科危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度

　在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。

　1、口头医嘱范围标准：

　(1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。

　(2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。

　2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。

　3、相关措施：

　(1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。

　(2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如 g、mg，并重复两遍。

　(3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

　4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。

　(1)严格执行“三查七对”制度。

　(2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。

　(3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。

　(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。

　(5)及时核对认可的口头医嘱。

　(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚，药名、剂量准确。

　(7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿瓶遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。

　(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。

　(9)建立双方查对制度．确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。

　重症医学科探视、陪伴制度

　1、重症医学科为专医、专护．不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。

　2、家属探视，按照规定时间执行。

　3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

　4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。

　5、传染病患者一般不得探视和陪伴。

　6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

　7、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。

　8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品应赔偿。

　9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

　重症医学科床位使用汇报制度

　1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。

　2、床位的使用率少于 85％或至少保留一张空床。

　3、如果床位使用率大于 85％，及时汇报给医务部或行政总值斑，便于合理安排。

　4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务处、行政总值班或主管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。

　重症医学科科务会议相关规定

　 1、为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。

　2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持续改进措施安排等。

　3、科务会议召开时间：定于每周一早晨提早 15-30 分钟在科内集中召开科务例会；每月下旬召开一次全科人员参加的科务会议。

　4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。

　5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录”专用记录本上。

　6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。

　重症医学科医师培训制度

　1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、带教干事负责制。

　2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率>80%。

　3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员的继续教育，按规定完成继续教育学分。

　4、住院医师按计划完成规范化培训。

　5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。

　6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。

　7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。

　重症医学科感染管理制度

　1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

　2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

　3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意。探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

　4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

　5、重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

　6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道．抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

　7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

　8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

　9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。

　10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。

　11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

　重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度

　1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。

　2、建立和完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱β-内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

　3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告、处理。

　4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。

　5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医发[2009]38 号文件)要求，合理选择抗生素。

　6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。

　7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育，以利于医院感染预防与控制。

　8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。

　重症医学科预防重点部位医院感染的制度

　1、呼吸机相关性肺炎：

　(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

　(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。

　(3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换 1 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

　(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保证。

　(6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。

　(7)有完整的操作与观察处置记录。

　(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。

　2、血管内导管所致血行感染：

　(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　(2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　(3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。

　(4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。

　(5)有完整的操作与观察处置记录。

　(6)有导管相关血行感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

　3、留置导尿管所致尿路感染：

　(1)严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

　(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

　(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

　(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

　(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

　(6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。

　(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

　(8)有完整的操作、观察与处置记录。

　(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

　4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：

　(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

　(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　(3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

　(4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查．有完整的监测记录。

　(5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

　(6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

　(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

　重症医学科消毒隔离制度 一、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

　二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少 15 秒钟。

　三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。

　四、重症医学科采用空气层流净化，要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。

　五、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒 1 次，每次消毒 1 小时。细菌培养每月1 次。每季度测试 1 次紫外线照射强度并登记。

　六、重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。

　七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。

　八、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。

　九、治疗盘、车每日用消毒水抹洗 1 次，运送病人的推车每周清洗消毒 1 次。

　十、治疗台及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次 十一、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。

　十二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌 2 次。

　十三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理 2 次无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

　十四、有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。

　十五、接触病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或灭菌的程序处理，污染衣被服应集中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。

　十六、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。

　十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。

　十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。

　十九、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。

　重症医学科参观制度

　一、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。

　二、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。

　三、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁，不得干扰危重病人的治疗和护理。

　四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。

　五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

　六、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。

　重症医学科药品管理制度

　一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。

　二、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。

　三、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

　四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。

　五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

　六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。

　七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。

　八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。

　九、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

　重症医学科毒麻药品管理制度

　一、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。

　二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。

　三、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。

　四、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。

　五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。

　六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。

　七、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

　八、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存 3 年备查。

　九、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

　重症医学科仪器、设备使用与保养制度

　一、监护仪器使用及保养制度 （一）、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。

　（二）、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。

　（三）、换能器使用过程中每日校零 1 次，患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。

　（四）、监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜心音响度和报警音量。

　（五）、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知医学工程中心。

　（六）、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。

　（七）、便携式监护仪及时充电，保持良好状态。

　二、呼吸机使用及保养制度

　（一）、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。

　（二）、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好蒸馏水。

　（三）、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。

　使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁，过滤网及时清洗。

　（四）、呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损坏。

　（五）、遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅助呼吸。

　（六）、使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用清水冲净，晾干，备用。

　（七）、长期使用时，每周更换消毒 1 次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。

　被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。

　三、注射泵、输液泵使用及保养制度 （一）、安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。

　各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。

　（二）、有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。

　如为测压用，需按 2ml/h 速度注入液体（1 岁以下小儿 1ml/h），以免管道堵塞。

　（三）、出现报警时应及时检查处理，故障不能排除时，应及时报告后勤班护士，通知医学工程中心维修。

　（四）、使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用 75%乙醇擦除。

　（五）、使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。

　四、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度 （一）、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回固定位置，轻拿轻放。

　（二）、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。

　重症医学科仪器设备管理制度

　 一、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，定期将次年年度计划交设备科。

　二、凡单价在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。

　三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。

　四、新的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

　五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得使用仪器。

　六、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。

　七、对于万元以上设备要求有使用率限制。

　八、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为 100%。

　九、设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。

　重症医学科会诊制度

　1、凡遇到疑难病例须及时申请会诊。

　2、急诊会诊:被邀请人员必须随请随到。

　3、重症医学科科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决，白天可请示主管重症医学科的主任，晚上请示当天的咨询班医生，咨询班医生无法解决，再请示主管重症医学科的主任共同会诊解决。

　4、重症医学科科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理，值班医生在征求重症医学科上级医生同意后，有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊。被叫医生须及时赶到，不得推诿。主管医生或相关医生无法解决，再通知其二线班医生或主任会诊解决。

　5、院内会诊：科室遇到疑难病例，科内讨论认为需院内会诊时，由科主任提出申请，将会诊病人的病情简介在会诊前 24 小时内送交或通过局域网发给邀请专

　家，确定会诊时间及目的，经医务部同意，通知被邀请专家准时参加会诊。不能按时参加会诊者需及时报告医务部并另派专家参加。

　6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例，由主管重症医学科的主任提出，经医务部同意并与有关外院专家联系，确定会诊时间。会诊由重症医学科主持，将会诊意见记入病历。

　7、会诊时，重症医学科主管医生须详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录。病情汇报时需明确提出会诊目的，并记录专家会诊意见和组织实施。

　8、重症医学科会诊抢救病人所需药物应设绿色通道，保证随时拿到。如遇障碍，应迅速联系院总值班，院总值班应在第一时间给予协调解决。

　重症医学科三级医师查房制度

　1、所有查房人员必须作好准备，衣帽整洁，佩戴胸卡，态度严肃认真。

　2、查房时，查房人员按行政技术职务进入病房，在病床旁依次排列。

　3、查房人员在查房过程中遵守保护性医疗制度，不要在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后，发表意见和有关讨论应在医生办公室进行。

　4、坚持三级医师查房制度。科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房 1～2 次，副主任医师每周查房 2～3次，主治医师每日查房 1 次，住院医师坚持每天上午、下午、晚上和节假日查房。每周至少进行一次疑难病例查房。

　5、住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并提出具体处理意见。

　6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

　重症医学科死亡病例讨论制度

　1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。

　2、死亡病例讨论应于患者死亡后 1 周内进行。

　3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。

　4、讨论发言应详细记录，并另立专页。

　5、死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。

　6、死亡讨论记录由住院医师书写，主治医师、科主任应审查、修改并签名。

　7、死亡讨论记录应归于病案之中。

　重症医学科疑难病例讨论制度

　1、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取早期明确诊断，并提出治疗方案。

　2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

　3、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

　4、疑难病例讨论时，总住院在科室医疗质量管理记录本上进行记录。

　5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页，夹入病历。

　重症医学科医患沟通制度

　1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利，故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务。

　2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。

　3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字，并在病志中记录。

　4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在病重病危通知单上签字。

　5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属知情同意。

　6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需做的检查必须有详细的告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。

　7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。

　8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。

　9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。

　10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。

　重症医学科查房制度

　1、ICU 医生坚持每日早查房制度，早查房至少有下列人员参加：夜班医生、夜班护士、当天接班医生以及分管 ICU 的主任。

　2、转入 ICU 的病人，不论病情轻重，各专科医生至少应每天早上抽时间来 ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在 ICU 的情况，二是可以与 ICU 医生碰碰面，在治疗处理上与 ICU 医生相互沟通，达成共识。查房后如有建议可以向 ICU当班医生提出。ICU 医师应尊重并尽量采纳专科医师的意见。

　3、专科医师查房后，对专科出现的特殊情况应及时记录在病程记录上，并将其情况告知 ICU 值班医生。

　4、早查房后病人是否需要转回病房，由 ICU 医生和病室医生共同商量决定，不得在未征求 ICU 医生同意的情况下，单方面将病人转回病房。

　5、ICU 值班医生对入住 ICU 的病人，至少每天记一次病程记录，病情变化时随时记录，有特殊处理、检查、重大的治疗也应记在病程记录上。

　6、护士长组织护理人员每周进行一次责任制护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

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