手术室规章制度

　手术室查对制度

　一、接病人查对制度 1.术前一日，根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号、手术名称，安排手术间及手术时间。

　2.手术当日根据手术时间，巡回护士到病房接病人，与病区责任护士共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

　3.护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等，正确无误，等待手术。

　二、手术查对制度 1.手术前核对无菌包外 3M 胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全，方可进行手术。

　2.体腔或深部组织手术，术前与缝合前应清点纱布、纱垫、器械、缝针和线轴数等；术毕再清点复核一次。

　3.手术取下的标本，应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称。

　4.用药查对 （1）按医嘱及时用药。

　（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。

　七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体检查包装袋有无渗漏。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉

　记录单上。

　三、送病人查对制度 1.手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

　2.手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

　四、输血查对制度 1.输血前必须二人共同查对输血单及病历，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、病人血型及交叉配血结果。

　2.核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期，核对无误后，可以使用。输血毕，将血袋送至输血科保存 24 小时后再统一处理。

　3.输血过程中严密观察病人有无输血反应。

　手术分级管理制度 一、手术室护士长在安排工作时，根据手术的难易程度及复杂性，对各科手术进行评估；同时应对手术室护士在进行分层次带教的基础上加强专科培训，按手术的级别及对不同层次护理人员的要求，科学、合理的安排护理人员和手术仪器设备，以保障手术的顺利进行和病人的安全。护士调整班次必须得到护士长的同意。

　二、各种手术的巡回和洗手工作，必须由取得“护士执业证”的手术室护士承担，未取得“护士执业证”的实习、进修、轮转护士不得单独承担洗手、巡回工作。

　三、从事手术室护理工作低于 1 年的护士不得单独承担手术室的夜班值班工作。

　四、一级手术，可由手术室护士承担洗手和巡回工作；二级手术，必须由至少一名 3 年以上护士承担巡回或洗手工作；三、四级手术，必须由至少一名高年资护士（5 年以上护士或护师）或主管护师承担巡回或洗手工作。

　五、手术室值班护士在当班期间，如遇重大抢救病人、病情危重等特殊情况需紧急手术，估计当班人员难以承担时，在积极配合抢救的同时，及时向护士长汇报以组织人员增援。

　手术室值班、交接班制度

　 交接班制度是保证临床护理工作连续进行的一项重要措施，严格执行交接班制度是护理管理工作的规范，对防止差错事故的发生有十分重要的意义，护理人员必须认真执行。

　一、值班人员必须统一着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自离岗。

　二、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟进入科室，接好各种物品、药品、器械、病人的病情、治疗等，书面和床头交接，在接班者未接清之前，交班者不得离开岗位。

　三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交待，或与接班者共同做好方可离去。主班须为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

　四、交班过程中，如发现病情、治疗、器械、物品等交待不清，应立即查问。接班时发现的问题由交班者负责，接班后再发现问题，则由接班者负责。

　五、交接双方必须进房间认真交接，提前 15 分钟接班。

　1.交班者：应于交班前认真、详细地书写交班报告，并进行口头交班。

　（1）交清手术数、急诊数。

　（2）交清有关物品及特殊物品。

　（3）做好手术房间交接。

　A 交病人：姓名、性别、年龄。

　B 交手术：名称、部位、体位、手术进展情况。

　C 交病情：一般情况、输液通路、输液量、血型、输血量（取血与输血及签名情况）、出血等。

　D 交物品：纱布、纱垫、针、线、特殊管道，负压器等。

　E 交器械：器械数目、名称、精密仪器、特殊器械、仪器、设备等。

　F 交清患者带入手术室的物品（腹带、片子、药品等）。

　G 交收费情况。

　2.接班者：

　（1）听清、问清、点清、不交清不接。

　（2）接班后一切由接班者负责。

　3.记录交接班时间并双方签名。

　手术室危重患者抢救制度

　一、如有抢救患者，需及时电话通知值班护士和护士长，立即组织人员抢救。

　二、护士长应做好人员分工，各负其责；若护士长不在时，值班护士负责组织抢救，不得延误。

　三、接到急诊手术通知电话时，应问明病人的科别、姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确准备用物。

　四、急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医生清点后交与家属或术后与病区护士严格交接，不得私自丢弃，并在手术病人交接记录单上记录。

　五、凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，不得擅离职守。

　六、夜间抢救遇到困难时，应及时汇报护士长，组织抢救，不得延误。

　凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应客观真实。

　危重患者管理制度

　一、急诊危重患者初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医生赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之（毒、麻、剧、限药安瓿保留），事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。

　二、做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁，衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。

　三、及时正确采集各种血标本，及时送检。

　四、严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，对意识丧失、瞻望、躁动的患者要注意保护其安全，防止意外发生。

　手术护理记录单书写制度

　一、手术护理记录单是指手术患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录，实习、进修护士一律不准单独书写的护理文件，如须填写，应当经过本医疗机构注册的本科室正式护士审阅，修改并签名。

　二、患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断，手术名称，手术部位等，应明确入室时间，是否带入液体、带管道等。

　三、术前，洗手护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期、灭菌效果和责任人等，确认符合要求后，由巡回护士在手术护理记录单上记录“合格”。

　四、巡回与洗手护士和手术医生在术前、腔隙关闭前后及切口缝合完毕对所用手术器械、缝针、敷料等进行认真清点核对，由巡回护士用阿拉伯数字进行记录，要求填写具体核对数目；如术中需临时补充器械、敷料等应及时记录；术毕核对无误，巡回和洗手护士分别签名。

　五、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量、有无使用电刀，术中留取冰冻标本及引流液的名称、性质及量。

　六、术毕，如实记录患者生命体征（应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管，留置引流管和带回的液体名称和量及出室时间、去向等，由手术室巡回护士和病区护士进行交接。

　七、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接见标本送检制度。

　八、术中该患者所用无菌包的灭菌指示卡和标签粘贴在手术护理记录单的背面。

　九、术后送病人回病房，病房护士确认交接内容后在手术病人交接记录单相应位置签名及交接时间。

　十、术前 30 分钟规范使用抗生素，并在手术护理记录单备注栏注明所输药物，签上执行者姓名及执行时间；术中输血前巡回护士与麻醉医生双方核对后在交叉配备单上签上全名及执行时间后方可输血。在手术护理记录单输血相应栏内填写具体内容，同时填写输血登记表及输血不良反应回报单。

　手术登记记录制度 一、手术结束，巡回护士将实施的手术登记在手术台次登记本上。

　二、每晚夜班按照白天手术通知单，再次核对手术台次登记本上的每一项，确保无误。

　三、每月将该月的手术明细整理成册，装订好保存在专柜内。

　手术室的一般规则

　一、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。用后应放回原位。外出时，应更换外出衣和鞋。

　二、严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不准入内，患严重上呼吸道感染、面、颈、手部感染者，不可进入手术室。

　三、凡需施行手术，应由各科主管医师填写手术通知单，科主任签名。择期手术应在前一天按规定时间送到手术室，急诊手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特殊器械或有特殊要求的，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应预先通知联系。

　四、手术需在指定手术间施行，接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，优先安排急诊手术。严禁在一个手术间内同时施行无菌及污染手术。

　五、严格执行无菌管理，凡违反无菌管理之处，一经指出，须立即纠正。施行感染手术的医务人员，术毕不得到其它手术间参观走动。

　六、正常工作日第一台手术，手术一助必须同患者一同进入手术室施行安全核查和术前准备。

　七、手术人员必须爱护手术器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。

　八、手术人员应保持严谨的工作作风，举止端正，不应坐、卧于手术间的地上或手术床上。手术间内应保持肃静，不得喧哗，闲谈。不随意议论不利于患者身心的问题，避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。

　九、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置位置和使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

　十、手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，定期检查、消毒，及时补充，用后放在固定位置。一切器械、物品，未经负责人许可，不得擅自外借。

　十一、手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习生必须完成岗前培训后方可进入手术室参加手术。

　十二、手术室医护人员设 24 小时值班，必须坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。

　十三、手术室负责保存手术采集的标本，并与病理科交接，严防标本丢失和差错。

　手术室参观与外来人员管理制度

　一、手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入。

　二、院外参观者，须在前一日与医务科联系，由医务科征得麻醉科主任、手术室护士长、手术者同意后方可入室；院内参观者，须经手术室护士长及术者同意后方可入室。严格限制参观人数，每手术间不得超过2人。

　三、参观者进入手术室前，应按手术室要求更换衣、裤、口罩、帽、鞋，待手术一切准备就绪后方可进入指定的手术间，离开时将衣、裤、口罩、帽、鞋等放回指定地点。

　四、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应与手术者保持一定的距离，一般大于30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。

　五、邀请院外专家来我院手术，必须与医务科联系，经过医务科申核、盖章，送往手术室，手术室负责接待。

　六、关节置换手术、特殊感染手术不接待参观人员。

　七、院内职工亲属、朋友手术，职工本人不允许进入手术室现场观看，更不允携带亲属、朋友进入手术室。其他，与无关手术人员一律不能进入手术室。

　八、护士长、巡回护士有权管理参观人员。

　手术室进修、实习生管理制度

　一、保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。

　二、遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。

　三、遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。

　四、严禁在手术间污物桶内丢弃纱布、纱垫 或其他点数物品，以免混淆清点的数目。

　五、未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。

　六、参观手术时，距手术人员超过 30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。

　手术室门禁管理制度

　一、医务人员 1.医务人员根据手术通知单的人员姓名安排进入手术室。

　2.医务人员在门禁处领取洗手衣裤、帽子、口罩。着装规范进入手术间，请勿将贵重物品留在更衣室。

　3.手术室内禁止私自拍照、摄像，如需留下影像资料，请出示医务科证明。

　4.临时需要外出的人员，需穿上外衣，更换外出鞋。

　5.医务人员离开手术室时，将衣柜钥匙放归原处。

　二、技术人员 1.院外技术人员需办理医院相关手续，才能进入手术室。

　2.仪器设备维修保养须提前预约，须出示设备科的证明。

　三、参观人员 1.院外参观人员须经医务科批准，并与手术室联系后方可进入手术室参观。

　2.参观人员在门禁处持参观证明，才能进入手术室。

　3.每个手术间参观人数控制在 2 人。

　4.参观人员着装规范，不议论病人病情，不说与手术无关的话。

　5.参观人员禁止私自拍照，摄像，如需留下影像资料，请出示医务科证明。

　6.参观人员在手术间内服从手术室工作人员管理，与无菌区域保持一定距离（大于 30cm）。

　7.急诊手术、特殊感染手术、病人家属禁止参观。

　手术室更衣室管理制度

　一、更衣室设专人管理 ，保持室内清洁整齐。

　二、换下的衣裤、口罩、帽子等放入指定位置，不得随意放置。

　三、保持沐浴室、便池清洁，勿随地乱扔杂物，防止阻塞下水道。

　四、除参加手术人员，任何人不得随意进浴室洗澡。

　五、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。

　手术安排制度

　一、先实施无菌手术，后实施污染手术。严禁同时在一室内进行无菌和污染两种手术。

　二、择期手术由手术科室于手术前一日上午 11：00 前，将手术通知单送到手术室（注明手术需要），手术室根据各科的手术类别合理按排具体手术时间；急诊手术由病区值班医生填写急诊手术通知单送到手术室，病情紧急可先电话通知手术室值班护士，再填写急诊手术通知单，以免发生错误。

　三、手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、住院号、科别、性别、年龄、诊断、手术名称、及手术部位（左、右），参加手术人员，字迹工整、清晰。

　四、凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

　五、手术排定后，手术人员应在指定时间前 20～30 分钟到手术室，作好准备工作。因故更改、增加或停止手术，应预先通知手术室护士长或值班护士。

　六、手术确定后如有改动，护士接到通知应及时汇报，在手术通知单上注明原因及通知相关人员及麻醉师。

　七、感染病人实施手术时，应在手术通知单上注明。

　急诊手术病人“绿色通道”管理制度

　一、因各种原因导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或治疗过程中有可能出现意外或并发症，威胁病人生命安全的被视为危重病人，为其开通“绿色通道”。在危重病人的抢救过程中，全体医务人员应以抢救病人生命为第一原则。

　二、手术室必须备有急诊手术间，保证急诊危重手术病人得到及时的手术救治，不得以任何理由推诿，延迟救治。

　三、如遇手术病人暂且无费用，原则上先救治后付费，白天由医务科签署欠费救治的意见，晚上由总值班签署意见。

　四、对通过“绿色通道”抢救的病人，如需进行各项检查，必须由医生或护士专人陪送，各医技科室优先安排检查，及时发出检查报告。

　五、在救治过程中，各部门应尽心合作，积极配合救治工作，在最快的时间内予以反应和解决。

　手术室物品管理制度

　一、手术室物品应分类保管，建立帐目，每年将固定资产及低值物品清点一次，帐物相符；各种物品有专人负责统一领取、保管、报损。

　二、从设备科领取的物品，保存出库单，月底对帐；购置所有器械物品时应执行购置程序，增加和报损物品按规定增减项目，交接双方签字。

　三、各种物资指定专人管理，严格交接，如帐目不符应查明原因；凡因不负责任造成丢失、损坏应根据医院有关制度进行赔偿。

　四、各种仪器设备固定专人管理，配置操作程序，进行专门培训，定期维修保养，并有记录，以确保大型设备的正确使用。

　五、学习掌握各种物品的性能，注意保养、维修、防止生锈等情况的发生。

　六、手术室器械及抢救物品不外借，特殊情况须经护士长同意并签字，并按规定时间归还，如有损坏或遗失，按实际情况赔偿，并在借物登记本上双方签字。

　手术敷料管理制度

　一、易耗品管理制度 1.手术敷料种类繁多,使用量大,应有专人负责管理,定期清点,及时补充，以保证供应。

　2.消毒与未消毒的敷料应有明确标志,分室放置,严禁混淆堆放。

　3.一次性物品应制定合理的领物计划,杜绝浪费；贵重材料应上锁登记；使用时应注意检查有效期,包装是否密封,发现过期、包装纸破损(漏气)或标志不清楚，一律不准使用. 4.一次性物品不能重复使用,用完的污物按感染性医疗废物处理。

　5.凡直接用于伤口内的物品一律经高压蒸汽灭菌或环氧乙烷等方法灭菌后才能使用,每种物品独立包装,标明型号,名称和有效期。

　(二)

　布类敷料的管理制度 1.手术布类应有专人保管,定期清点,报销和补充,做到帐物相符。

　2.手术布类须经高压蒸汽灭菌方可使用,新领的布类先洗涤一次再使用,消毒布类过期,或者打开后未使用的布类也须洗涤后再使用。

　3.无菌布类室应通风,干燥,保持清洁,每日做平面清洁及空气消毒。

　4.手术污衣送洗之前,应检查有无夹杂手术物品及金属异物；包布上的化学消毒试纸和手术薄膜须清除干净,以免损坏洗衣机和影响洗涤效果；折叠布类时,应清除毛发,线头,纸屑等一切杂物；手术包巾仅四周有缝线，发现布单破损时,应立即报废不再使用。

　手术器械管理制度

　手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响到手术操作乃至手术的成败。不同手术部位的手术器械要求不同，不同种类的手术器械价格、用途也不相同。因此，为确保手术器械好用、够用、耐用，充分发挥手术器械的功能效用，特制定本制度。

　一、 普通手术器械的管理

　普通手术器械是指手术中最常用的手术器械，如手术刀、剪、 镊、钳、凿、拉钩等，它是一切手术器械的基础。

　1.手术器械一律由手术室负责请领、保管及统一提供使用。

　2.手术室负责制订常规手术器械的采购计划，报分管院长审批后由设备科统一采购；专科特殊器械的采购应先由专科提出意见，经与手术室共同商量后由专科提出采购申请，手术室护士长签字，报分管院长审批同意后由设备科统一采购。

　3.建立手术器械专柜，按专科进行分类放置，专人管理。

　4.手术器械包按手术所需进行器械组合，包内设器械物品基数单，便于清点，避免丢失。

　5.择期手术器械，术前 1 日由白班护士根据手术通知单进行准备。

　6.严禁将手术器械拿出手术室或私自挪于他用或更换。

　7.手术器械使用后，应彻底去除污迹、血迹，然后送供应室处理。

　8.手术器械原则上不外借，确需借用时，必须向医务科书面申请，经分管院长审批、医务科备案，并征得手术室护士长同意后，凭借条外借。

　二、贵重手术器械管理

　贵重（精细）器械是指每件器械在 1000 元以上或精密、锐利、 尖细、易损的器械，如纤维外科器械、腔镜外科器械等。由于器械价格贵、做工精细、极易损坏或丢失。

　1.专项建账立册，按类分放，专人管理，每季度清点器械 1 次。

　2.建立使用登记本，做好每次使用登记。

　3.使用时，不可用精细器械加持粗厚物品或挪于他用、不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和尖端，不用时应用硅胶管套住器械前端，防止损坏。

　4.不宜与普通手术器械混放消毒，以免压坏器械。

　5.使用完毕应尽快进行清洗、晾干、消毒、归位。

　6.器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长及专科主任，及时补充，以免影响手术开展。

　7.每月对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈。

　三、外来手术器械的管理 （见外来器械与植入物管理制度）

　手术室仪器、设备使用管理制度

　一、手术室内所有仪器设备均建立帐目，每年清点一次，帐物相符。

　二、所有仪器设备使用保养责任到人，专科仪器设备尽量专科使用。

　三、每台仪器设备上均挂有操作程序，所有人必须按操作规程使用并认真保养。

　四、每台仪器设备上均建立使用登记本，使用后及时记录。

　五、新购进的仪器设备须经专业人员进行培训后使用，未经培训的人员一律不准擅自进行仪器操作。

　六、设备维护员每周对手术室仪器设备进行维护，并记录。

　七、对常规使用的仪器设备，须对操作人员进行培训、考核、合格后方能使用。

　八、器械设备使用过程中，注意做好保护，如系操作不当造成的损坏，须按相关规定进行赔偿。

　手术室急救车管理制度

　一、 急救车定点放置，所备抢救物品和药品一律不得拿做他用或外借。

　二、 每次抢救病人使用后，由参与抢救的巡回护士负责补充药物和用物,在抢救药品物品使用登记本上记录所用的药品物品；将补充药品物品的批号及有效期登记在手术室急救车管理本上，并重新张贴封条，注明封存日期及签名。

　三、由主班和夜班护士负责每班的交接和登记；急救车管理护士每周负责检查并签名；护士长每月负责检查并签名。

　四、急救车管理护士每周检查内容：交接登记本、急救药品的有效期，急救物品的有效期、急救车的功能及清洁。

　手术室借物制度

　一．凡属于手术室的物品、器械，除抢救使用外，一律不准外借，特殊情况，须经护士长同意方可外借。

　二．严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的物品，应登记品名、数量，并由借出人和借物人签字。

　三．借出的物品器械如有损坏或遗失，要及时追查，照价赔偿。

　四．外借物品、器械归还后，送供应室清洁灭菌处理后方可使用。

　手术室会议制度 一、及时传达医院和护理部的会议内容。

　二、科室每天早上进行晨会集体交班，重点交待夜班工作情况，当日的手术台次，前日访视手术病人的情况及特殊要求。

　三、护士长根据科室情况在晨会上对前期工作进行总结，并布署下一步工作。

　四、每周三进行质量检查反馈会。

　五、定期召开质量分析会，对存在的问题分析原因，并提出整改措施。

　六、定期组织手术室护理查房，重点结合新开展的手术或新进仪器设备的使用和操作流程。

　手术室业务学习及人员培训制度

　一、根据手术室工作性质，工作面广，专业多，为加强业务学习，每 周进行一次业务学习。

　二、学习内容：基础理论，专业知识，制度职责及专科技术操作等。

　三、对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。

　四、对新引进的医疗仪器应达到熟练掌握使用、保养、保管和清洁消 毒方法。

　五、如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课并完成学习笔记。

　六、认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院内的各种考核、考试。

　七、手术室应制定各级人员的培训计划，提高护理人员的专业素质。

　八、护士长定期对护士进行理论、操作的考核。

　九、护士长检查、督促带教老师的教学质量及考核情况，确保教学质量，提高培训效果。

　手术人员感染控制基本知识培训制度 一、目的

　1.有效的预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

　2.加强医护人员防范意识。

　3.对手术室医院感染中存在的问题进行分析和探讨，加强手术室的管理，降低医院感染的发生率。

　二、培训人员

　手术室全体医护人员及实习生。

　三、培训时间

　1.每月一次 。

　2.遇有新问题随时进行培训。

　四、培训内容 1.国家有关医院感染管理的法律法规、规章制度、标准等。

　2.预防和控制医院感染的目的、意义。

　3.职业安全与个人防护。

　4.医疗废物管理。

　5.侵入性操作相关医院感染的预防。

　6.手卫生与感染控制，正确洗手，采样方法和注意事项。

　7.手术室消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

　8.无菌物品的管理及洁净手术室管理规章制度。

　9.手术室的质量标准与监控及手术室护理技术操作规章制度。

　10.手术室感染管理与职责制度。

　五、培训方法

　1.讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。

　2.试卷问答。

　手术室人员通讯制度

　一、手术室建立科室工作人员通讯录，并定期修改。

　二、手术室内工作人员因工作原因，须在科室留下有效的联系方式。

　三、各类二线人员和机动人员当班时间必须保持通讯畅通。

　四、工作人员更换号码必须在 24 小时内及时告知科室管理人员。

　五、重大灾害事件造成通讯中断，手术室护士应主动保持联系。

　六、手术室内联系方式仅用于工作联系，未经本人许可，任何人不得向陌生人透漏本室工作人员的联系方式。

　七、手术室各级各类人员保持通讯畅通，因通讯不畅造成的后果，按医院及科室相关管理制度处理，未造成后果，按科室缺陷管理处理。

　手术室工作人员请假制度

　一、手术室设立休假预约登记本，工作人员休假提前在预约本上进行登记，科室在保证工作正常开展的情况下，按照预约登记时间，顺序安排休假。

　二、实习生请假参考学校的请假制度，除国家规定的公休外，科室只有一天的请假权限，超过一天，需护理部批准。

　三、手术室工作人员因特殊情况需要临时请假，必须递交请假条，经科室负责人同意后，安排休假。

　四、手术室原则上不允许电话请假，特殊情况下的电话请假，请假人在规定时间内补假条。

　五、工作人员生病，病假按照医院统一规定，凭病假条请假，科室收到相关部门审批后的回执单执行病假。

　手术室内固定材料使用登记管理制度

　一、各种内固定手术所需内固定材料，手术医生必须在手术申请单上注明所用内固定材料名称，产品必须为医院招标产品，非招标产品一律不得使用。

　二、内固定材料由设备科联系，器械公司应提前一天送到设备科验货，必须于术前一日 15：00 之前送至供应室，清点交接后，清洗、灭菌处理。

　三、手术开始前，洗手护士应与手术医生共同核对钢板、螺钉等内固定物，以确保手术安全。

　四、手术结束后，巡回护士、手术医生及洗手护士共同确认术中所使用的钢板、螺钉数目及种类、型号，无误后由巡回护士收取内固定材料费用，并在内固定材料使用记录单上登记，登记必须准确无误。同时将钢板螺钉配套标签、合格证贴于该记录单背面，注意钢板螺钉数目及种类、型号必须与登记相符。

　五、洗手护士术毕，将未用的钢板螺钉及外来器械预处理，交由供应室清洗灭菌后，器械公司才能取回。

　手术室护士绩效考核制度

　一、以手术室护士的工作职责为基础定绩效指标，以不断规范护理管理，最终实现护理服务安全、优质、高效的目标。

　二、实施手术室护士绩效考核，充分制动临床护士的工作积极性和主动性。在考核过程中不断纠正偏差，有效预防护理缺陷的发生，提高护理管理的效率及质量。

　三、由专人负责统计工作量：手术时间及手术分值。

　四、质控小组按“手术室质控标准”的要求及项目，采取定时考核和随机抽查相结合的方式，对每一位护士进行考评并记录，每月总结一次，保证考核的及时性和可操作性。

　五、具体方案：(岗位 X 50% + 职称、年限 X 20% +月班次总分 X 30%)X质量评得分%、加分\减分项目等。

　术前访视、术后回访制度

　 一、手术室护士对自己所负责的手术病人实施术前访视、术后回访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。

　二、凡择期手术都必须进行术前访视。

　三、术前访视由负责该台手术的巡回护士进行，巡回护士不在时由洗手护士进行，必要时由护士长安排专人负责，（值班人员负责代替进行术前访视）

　四、术前访视的内容：

　1.了解病人的基本情况，病人的现病史、既往史。

　2.了解各项术前准备工作完成情况：备皮、备血、皮试等。

　3.到病人床边做自我介绍，告知病人术前、术中注意事项及配合之处，做好解释、说明及心理护理。

　4.评估病人血管状况及皮肤情况。

　5.了解手术体位及手术要求。

　五、在术前访视单上签名、记录。

　六、手术室与病区经常联系沟通。

　七、术后 2--3 日对手术病人进行术后回访，征求病人对手术室工作的意见和建议。

　八、了解病人手术时受压部位情况及恢复情况。

　九、进行健康教育。

　术前讨论制度

　一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。一、二级以上手术讨论应由科主任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

　二、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

　三、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

　四、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

　五、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

　六、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，

　详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

　七、主持者应根据讨论结果，积极做好技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。

　八、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。

　九、术后小结

　副主任医师或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。

　手术部位术前标识制度

　一、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医生用黑色记号笔对患者手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识，并与患者或家属共同核对确认。

　二、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

　三、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及手术患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位体表标识。若无标示，禁止将患者接到手术室。

　四、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，严格按照手术安全核查制度进行四方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位的手术，要再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉。手术开始前，手术医生、麻醉师、手术室护士要再进行三方核对、确认。

　五、术后患者离开手术室前，再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认” 。

　手术室接送患者制度

　接送患者一律使用交换车，运送途中注意保暖，保护患者的头部及手足，防止撞伤，坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

　一、接患者 1.巡回护士按时接患者到手术室，病情危重的由经治医生陪送。手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查。

　2.巡回护士与病区护士根据手术通知单、手术护理记录单及病历核对患者姓名、科室、床号、住院号、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间、皮肤、术前医嘱执行情况等；交接带入手术室的物品，如病历，药品、影像资料等，双方确认无误后，在手术护理记录单上签交接时间及姓名。

　3.患者仅穿病号服，随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品，假牙等一律不得带到手术室。

　4.患者接到手术室缓冲区戴隔离帽；与麻醉医生核对后，共同将病人接入指定手术间。

　5.巡回护士协助患者脱掉衣服，并注意保暖，做好心理护理，检查患者的全身皮肤情况，妥善安排患者躺在手术台上，防止坠床或发生其他意外。

　二、送患者 1.普通手术后患者由巡回护士和麻醉医生送回病房；大手术和全麻手术后患者，由手术医生，麻醉医生和巡回护士送回病房；对全麻术后

　未清醒，重大手术后呼吸、循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要监护的特殊患者，术后送到麻醉复苏室。

　2.患者送入病房后，麻醉医生应向手术科室的值班医生详细交代患者生命体征、术中情况、术后（麻醉后）注意事项；巡回护士应向病区的值班护士详细交接(1)患者皮肤、手术情况、部位、病情等注意事项;(2)各种引流管的名称、放置部位、注意事项；(3)输液交接，输液通道是否通畅、现在使用的液体、手术中使用的液体等；（5）交接由手术室带回的物品等；（6）整理好床单位；（7）交接完毕，双方确认无误后在手术护理记录单上签交接时间及姓名。

　手术安全核查制度

　一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。

　五、实施手术安全核查的内容及流程。

　1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。

　九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人，应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　手术风险评估制度

　 为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，特制订手术风险评估制度如下：

　一、手术患者都应进行手术风险评估。

　二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像 与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

　三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。

　四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

　五、手术风险评估填写内容及流程

　 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

　①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）

　Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）

　Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）

　Ⅳ类手术切口（污染手术）

　②麻醉分级（ASA 分级）

　参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：

　P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人； P6：脑死亡的患者。

　③手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组”“手术超过 3 小时完成组” ； 属急诊手术在“ □”打“√” 。

　④手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√” 。

　⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。

　手术病人安全防护制度

　一、

　防止接错患者

　1.到病房接患者时，巡回护士与病房护士共同通过手术病人交接单、腕带、病历核对患者科室、床号、姓名、性别年龄、手术名称、术前用药、皮试结果、手术部位及标识等，并在手术护理记录单交接栏内签字。

　2.患者接到手术室后，在手术室缓冲区戴隔离帽，由巡回护士和麻醉医生二次核对以上各项，无误后接入指定手术间。

　3.手术医生、麻醉医生、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前、及手术结束患者离开手术室之前，按照手术安全核查表上的相关内容严格进行安全检查，无误后方可进行相关的操作。

　二、

　防止摔伤、碰伤患者

　1.接送患者出入门边时，应注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保护患者，搬动患者时，动作轻巧，稳妥，防止意外伤。

　2.患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，不得离开，必要时上约束带，防止坠床。

　3.全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

　4.患者摆好手术卧位后，应用保护带固定，固定时注意患者肢体位置，

　防止神经受压或影响静态回流。

　5.经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

　三、

　防止手术部位错误

　1.脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称性器官手术，由手术医生在术前用医用记号笔做手术部位体表标识。

　2.在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记录、影像资料、手术部位标识等再次核对手术部位。

　四、

　防止用错药

　1.使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用。

　2.瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

　3.用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对（毒麻药保留空安瓿）。

　4.局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

　5.器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。

　6.执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

　五、

　防止输错血

　1.病区护士负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

　2.取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

　3.严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血袋号，有效期，做到病区护士取血时与血库人员共查、接血时巡回护士与病区护士共

　查、输血前巡回与麻醉医生共查、输血时再次查对。

　4.密切观察输血后反应，及时发现异常。

　5.输血后的血袋由值班人员送回输血科统一处理。

　六、

　防止烫伤、烧伤

　1.使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温 60-70 度，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为 40-50度。热水袋与患者身体之间应隔 1 层毛毯或薄被，放好后应经常检查。

　2.使用电刀时，电极板要妥善贴于患者肌肉丰富处，患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。

　3.使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。

　4.保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

　七、

　防止创口感染

　1.所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

　2.严格管制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门。

　3.手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

　4.凡耐高温高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，改用过氧化氢低温等离子灭菌，不主张使用化学药液浸泡。

　5.保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

　6.手术进行中若有可能污染时，应注意保护切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

　7.先做无菌手术，后做污染手术，不可同时在一个手术间施行无菌、污染手术。

　8.加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过 6h，手术切口周围应加盖无菌巾。

　八、

　防止燃烧、爆炸意外

　1.定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。

　2.术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

　3.加强消防教育，熟知主要电闸开关位置；掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保发生火灾时，能迅速控制火情。

　九、

　防止因器械不足或不良造成意外

　1. .白班护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

　2.手术开始前，洗手护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通知巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

　3.实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

　4.在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

　5.手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械包，以备急用。用后，应及时送供应室清洗、灭菌。

　6.每年应进行器械大保养及检修一次。

　十、

　防止气压 止血带使用不当造成损伤

　1.严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带...

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