2015年版麻醉科科室管理规章制度

　麻醉科 科室管理规章制度

　北京医院麻醉科 2015 年 8 月（第二版）

　主编：

　高尚的医德 精湛的医术 术前访视：复习病历、答疑解问，知情同意，三方沟通，确定麻醉 术中麻醉：谨慎操作，密切观察，预防为主，正确诊断，及时处理 术后随访：认真仔细，系统全面，重点明确，善于总结，积极改进

　麻醉科推荐阅读教科书：

　1 、 Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2、Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital 3、A Practical Approach to Cardiac Anesthesia

　临床质量控制小组成员：

　科主任、副主任、临床主管、科教主管、疼痛诊疗主管、住院总医师、护士长和麻醉护士主管等。

　麻醉科实行主治医师负责制，独立工作的医师，均受过良好专业培训，是具有丰富临床经验的专业麻醉医师。麻醉科根据患者病情、手术和麻醉医师技术特点，科学合理安排人员、制定麻醉方案，为患者和手术提供专业、安全麻醉管理。手术本身或术者对麻醉有特 殊要求时，可与麻醉医师协商，必要是可举行术前联合讨论，患者入室后请尊重麻醉医师的专业决定。

　前

　言 技术、管理和人才培养是科室的核心竞争力，科研关系着可持续发展。清华医学学科建设和医学的进步，为医院的发展注入了新的活力和动力，麻醉学科建设和麻醉医师专业素质的提高愈来愈迫切。作为清华大学教学医院，承担医学相关专业临床教学和带教任务，完成清华大学的历史使命义不容辞。因此，麻醉科手术室全体医护人员，需清醒认识到自己面临的任务和责任，从理论、临床、教学、科研和管理，全面提升专业素质和管理理念，促进学科建设和医院发展。

　除麻醉专业理论和临床操作技术外，麻醉医师对生理、病理生理、药理、监测、诊断、治疗和危重症患者抢救等要求与内科医师无异，麻醉医师是工作在外科的内科医师。除麻醉镇痛外，临床麻醉医师更重要的是对患者的监护和治疗，特别是呼吸、循环和内环境的管理，从而保护重要器官功能和患者生命安全。

　从器官功能发育尚未成熟的新生儿到功能退化的百岁老者，都可能是麻醉医师的工作对象。因此，麻醉医师还必须掌握所有年龄段，包括普外科、骨科、神经外科、胸外科、泌尿外科、妇产科和心外科等所有专科疾病病理生理特点，并熟悉不同术式和不同医师的特殊要求。麻醉方案的选择，除手术专科情况外，心、肺、肝、肾等重要器官功能和全身状态，是制定麻醉方案的重要依据。在此基础上，麻醉医师通过麻醉管理为外科手术创造条件，和外科医师共同努力控

　制手术、麻醉并发症和死亡率，缩短住院周期，降低住院费用。娴熟的操作技能对麻醉管理必不可少，如动、静脉有创监测、肺动脉导管置入和困难气道管理等，专科手术对麻醉医师的要求更高，如婴幼儿手术和心血管手术的麻醉。心血管手术麻醉，除熟练掌握并应用血流动力学监测外，还必须具备阅读影像资料的能力，术中还需要操作经食道超声等。

　除手术室内麻醉管理外，麻醉科的主要业务还包括手术室外麻醉、麻醉术后恢复、危重症患者抢救、疼痛治疗和麻醉相关基础与临床科研等。手术室外的麻醉，主要包括心导管室、腔镜检查患者的监护和麻醉、门诊手术室和无痛分娩等。心导管检查和治疗，如复杂先心病诊断不清或心律失常射频消融的婴幼儿，术中因严重紫绀或心律失常可能导致心跳骤停，麻醉管理要求高、风险大。

　在清华大学和医院“突出专科，综合发展”建院方针指导下，麻醉科以心血管手术麻醉为龙头，带动相关业务的开展和人员培训。经过近十年的建设，从早期仅能完成手术室内麻醉，深静脉穿刺和困难气管插管需外请他科，到目前成为以心血管、婴幼儿、心脏病非心脏手术和危重症管理为特色，能开展大型动物体外循环麻醉，亚专业齐全、人才梯队相对合理，麻醉科为今后发展打下坚实基础，为医院的建设做出了自己的努力。

　在心脏中心复杂、疑难和危重症患者比例高达 85%、体重不足 10 公斤患儿占先心病手术总量三分之一的情况下，麻醉科不但圆满的完成了临床任务，创造了出生后仅 2 小时和体重仅 1.75 公斤的复杂先心病麻醉记录，还培养了一批科室骨干力量。麻醉科雄厚的心脏手术麻醉技术和临床经验，为我

　院开展心脏病非心脏手术提供了条件，拓展了相关科室手术适应证。我院婴幼儿心律失常射频消融技术和手术量，均处国内领先水平，麻醉技术保障是基础。随着外科手术量增加，麻醉科适时建立了麻醉术后恢复室，在提高手术室工作效率和术后患者安全方面起到的作用愈来愈重要。

　舒适化医疗概念兴起后，麻醉科经过精心准备 09 年疼痛诊疗门诊正式接诊患者，11 年开展无痛胃肠镜检查，13 年开展无痛分娩，15 年开展癌痛患者吗啡泵椎管内镇痛，填补了医院和麻醉科业务的多项空白。到目前为止，包括疼痛门诊、疼痛病房、术后镇痛、无痛腔镜检查和无痛分娩等业务比例不断扩大，在建设“无痛医院”方面，麻醉医师发挥着不可替代的作用。

　管理方面，麻醉科施行主任领导下的主治医师分工负责制，由高年资主治医师分别负责临床、教学和科研工作。科主任、医疗、教学、科研主管、住院总和手术室护士长，既是科室核心管理层，也是质量控制核心人员，全面负责科室日常工作，定期召开工作会议，总结前期工作、安排下一步工作。科内有专职麻醉护士负责管理麻醉文献、药品、消耗品和仪器设备，使麻醉医师全身心投入理论学习和临床麻醉工作。

　医师培训，规范化系统化，新来住院医师经科内短期强化训练后，送往北京市住院医师培训基地参加培训。完成 1-3年培训返科的住院医师，经过 1-2 年的心脏手术麻醉后，担任为期一年的住院总医师工作。住院总医师在科主任直接领导下，协助临床、教学和科研主管工作，负责临床会诊和院相关科室间的工作协调。经过住院总医师锻炼后的高年住院医

　师，推荐晋升主治医师。主治医师应不断积累临床经验，特别是危重症患者的麻醉和抢救经验，积极参加住院医师和实习医师的临床带教，组织疑难病例临床讨论，总结临床经验，开展临床和基础科研工作。高年主治医师开始选择亚专业，争取在某一方面有所专长，最好能成为该方面的专家，从而使麻醉科的整体实力得到全面提升。

　随着医学技术进步，手术禁区的不断攻克，如重要器官功能严重退化多次手术或多科室联合手术的患者，胎儿宫内手术，多器官功能衰竭器官移植的患者，腔镜和机器人手术的开展等，对麻醉医师的要求越来越高，麻醉医师面对的临床情况越来越复杂。

　从 2004 年开始，经过持续不断的理论学习、临床病例讨论和每年一届的《清华大学麻醉与镇痛研讨会》，麻醉科不但树立了良好的学习风气，强化了理论知识，提高了临床技能，逐渐体会到理论与临床结合的威力。外送学习的医师完成学习任务后，需在返回科室工作一个月内向全科作学习报告，分享学习心得、传授新知识和新技术，并向科室提出完善医、教、研、临床带教和管理方面的合理化建议。通过外送学习，麻醉科医师对学科动态和我科的临床优势有了客观公正的认识，加强了科室凝聚力，对华信医院的发展和清华医学的未来充满信心。

　目前，麻醉科有主任医师 1 人、副主任医师 4 人，博士 3人（其中 2 人在读），硕士 9 人（其中 1 人在读）。副主任医师中 2 人曾在阜外医院进修，主治医师中 2 人曾在北京协和医院进修，住院医师中分别有 2 人在中日友好医院、1 人在北大人民医院接受为期 3 年的住院医师培训。

　在此过程中，制度的建立和完善起到了不可替代的作用。为了让麻醉科手术室全体医护人员更好的掌握和落实这些管理制度，同时方便院领导、院医政管理部门和相关科室检查督促，帮助我们做好临床质量控制，保障每一位患者的安全，促进科室发展，我们将麻醉科主要管理制度汇集成册。该册子是麻醉科手术室全体医护人员的心血，是我们管理理念的集中体现，编写过程重参考了大量教科书和兄弟医院麻醉科的制度，在此一并表示感谢。今后，我们将不断收集来自临床一线和相关科室的意见和建议，由每一任住院总医师进行归纳整理后传给下一任，科室将根据情况进行更新再版。更重要的是，我们要不断提高自身业务素质，完善麻醉学科建设，积极促进我院早日步入发展的快通道。

　 2015 年 12 月 麻醉科

　麻醉科手术室重要电话：

　8520：位于四楼的麻醉办公室、男值班室、女值班室串线电话会同时响起。

　8509：位于四楼手术室。夜间、节假日若拨打 8520 长时间无应答，一般情况下值班人员在手术间工作，可拨打8509。急诊手术期间，手术室护士会将 8509 转接到正在工作的手术间。

　夜间和节假日，如麻醉医师因手术等原因明确告知不能脱身前往抢救，为不耽误抢救时机，请呼叫综合 ICU，或请院总值班协调解决。

　麻醉科张主任：8559，手术室常护士长：8224，手术室于护士长：8223。第 1－9 手术间对应的电话为 8181－8189，第 10－13 手术间对应的电话为 8190－8193。

　麻醉科管理关系图

　目

　录 一、麻醉科工作制度总则 ·············································· 1 二、临床麻醉安全制度 ················································· 2 三、麻醉科业务学习制度 ·············································· 4 四、请假与休假制度 五、住院医师培养制度 ················································· 6 六、清华大学麻醉与镇痛研讨会 ····································· 8 七、麻醉病例讨论制度 ················································· 9 八、会诊和医疗任务 ···················································· 9 九、手术室外的麻醉 ·················································· 10 十、择期手术麻醉安排 ··············································· 10 十一、节假日值班制度 ··············································· 12 十二、疼痛治疗制度 ·················································· 12 十三、麻醉临床科研制度 ············································ 13 十四、病历书写基本规范与管理制度 ····························· 14 十五、麻醉人员职责及岗位责任 ··································· 17 （一）科主任（医教研、管理、人才培养）

　·············· 17 （二）主任医师和副主任医师 ································ 18 （三）临床主管医师 ············································ 18 （四）科研主管医师 ············································ 19 （五）教学主管医师 ············································ 20 （六）住院总医师 ··············································· 20 （七）主治医师 ·················································· 21 （八）住院医师 ·················································· 21

　（九）进修医师 ·················································· 22 （十）麻醉技术员工作职责 ··································· 22 （十一）麻醉护士工作职责 ··································· 23 （十二）值班人员工作职责 ··································· 26 （十三）听班人员工作职责 ··································· 27 十六、考核制度 ························································ 28 （一）主治医师对住院医师的评价 ·························· 28 （二）手术科室医师和手术室护士对麻醉科主治以上医师的评价 ················································· 28 （三）麻醉医师对麻醉护士和技术员的评价 ·············· 28 十七、处罚条例 ························································ 29 十八、质量控制 ························································ 29 十九、术前病人查对制度 ············································ 31 二十、医疗差错事故管理办法 ······································ 31 二十一、医疗事故和纠纷报告的通知 ····························· 33 二十二、麻醉科手术室医保、物价及公疗工作制度 ··········· 34 附一：住院总周会交班内容 ········································· 35 附二：手术间安排制度 ··············································· 40 附三：术前准备和术后患者转运 ··································· 43 附四：手术间麻醉前准备 ············································ 44 附五：麻醉科疼痛诊疗制度 ········································· 45 附六：小儿先心病心脏手术常用药物 ····························· 52 附七：紧急抢救用药的配置和用法 ································ 56 附八：麻醉意外的应急处理和防止原则 ·························· 58 附九：严重过敏反应抢救流程 ······································ 59 附十：基本生命支持流程 ············································ 81

　附十一：困难气道抢救流程 ········································· 82 附十二：麻醉科花名册 ··············································· 83

　麻醉科科室管理规章制度 一、麻醉科工作制度总则 麻醉科工作人员应热爱本职工作，自觉维护医院和科室荣誉，积极进取，团结协作，遵守各项规章制度，尊敬上级医护人员，服从科室工作安排。

　1、麻醉科实行科主任领导下的主治医师分工负责制。由主治医师分管医疗、教学、科研、仪器、药品和消耗品及财务等各项具体工作。科内重要决策一般均由科务会讨论，科主任集中意见后再做决定。

　2、所有麻醉医师和麻醉护士，在每个工作日的早 7:45 开始交班。周三早 7:30，麻醉科医师参加晨课。周四早 7:45 麻醉科和手术室全体工作人员例行周会，传达周三院周会精神。周五早交班总结本周工作，布置下周工作。

　3、通过系统化理论学习、临床病例讨论、科研讨论、主麻全权负责制和年终考核，控制临床麻醉安全和工作质量。

　4、每月第一周的周五，由住院总召集包括科主任、护士长、各主管医师和麻醉护士参加的麻醉科手术室质量控制会，总结前一个月医、教、研等各方面工作经验和教训，按照麻醉科月工作重点检查上月工作完成情况，并制定下月的具体计划。

　5、每年八月左右在住院总医师的主持下，组织全科医师学习及更新相应的科室管理规章制度和麻醉临床工作常规。

　6、加强在职工作人员的继续教育和知识更新。组织专业人员对职工的晋升实行全面考核，提出书面意见，报请人事部门。

　7、一切工作按组织系统执行，按规章制度检查。严格请示汇报制度。住院总医师和临床主管有一天批假权，科主任

　有三天批假权，超过三天向人事处和医务处请假。住院总医师和临床主管向科主任请假，科主任向医务处请假。

　8、每年年底由住院总医师调整下一年的工作重点，并按照月工作重点内容协助临床主管完成相应工作。

　9、每年年初，分管临床医疗、教学、科研的主管医师、住院总医师和麻醉护士，对上一年的工作进行全面总结和比较，同时制定出新一年的工作计划和工作目标。

　10、严格各种资料（机器档案、医、教、研资料）的管理，所有资料、数据记载应准确无误，由麻醉护士统一归档保管，各主管监督协助。未经允许不得个人复制、外借。

　11、严格操作规程，注意仪器的保护和维修，加强安全保卫，注意四防（防火、防盗、防爆、防电击）。

　12、严格操作规程，注意安全和防护，定期实行有害作业（导管室、骨科麻醉等）人员的体格检查和保健。

　二、临床麻醉安全制度 1、建立与健全和临床麻醉相适应的各项制度和工作常规，并保持更新。

　2、临床麻醉工作实行具独立工作能力的主治医师全权负责制。每天由住院总医师安排次日临床麻醉工作。负责麻醉的主治医师决定麻醉方案，完成当日麻醉，自己实施或指导住院医师完成麻醉和各种技术操作，如遇疑难病例，及时与其他主治医师或主任协商。

　3、对麻醉方法有特殊要求者，在手术通知单注明或直接通知麻醉科住院总医师，以便安排工作。临床麻醉工作排定后，不经住院总医师或临床主管医师和科主任同意，任何人不得擅自调班。

　4、常规术前访视：麻醉科要求住院医师和主治医师双重术前访视。

　1）仔细复习病历。

　2）仔细询问病史、用药史和麻醉史。

　3）全面系统的访视和进行体格检查。

　4）判明可能造成围术期危险和影响治疗的病理生理状况。

　5）熟悉病人，对病人做好解释工作，消除对手术和麻醉的恐惧感。

　6）决定适当的术前药。

　7）认真填写术前访视单、麻醉病程志并制定麻醉管理计划。

　8）患者本人或家属在麻醉知情同意书上签字。拒绝签字视为拒绝麻醉。如需术后镇痛，需注明并签字。

　9）医保病人存在自费项目的，术前签订自费同意书。

　10）住院医师访视病人后应主动向主治医师汇报病情，并与主治医师讨论病情和麻醉方案。主治医师应及时核实访视情况并指导住院医师制定麻醉计划。

　5、全麻患者术毕拔除气管内插管者，严格掌握适应证，备好抢救插管设施，由主治医师自己或现场指导住院医师按拔管制度操作，拔管后密切观察。

　6、新技术和新业务，经全科讨论后先固定人员开展，总结经验后向全科推广。

　7、专人负责仪器设备的保养和维护，联系厂家维修，不定期组织临床应用培训。

　8、负责麻醉的医师准备好仪器设备、消耗品和各种药品后，通知手术室护士接病人。危重病人请术者陪同病人一起入手术室。

　9、病人入室后，根据三方核对单，与手术室护士、外科医师核对病人无误；使用术前药者，注意观察呼吸等重要生命体征。建立心电、无创血压和脉搏氧饱和度监测，危重病人予面罩吸氧后，方可开始麻醉。

　10、严格操作规程。各级医师应坚守岗位，密切观察病

　情变化，认真记录并及时处理并发症和意外事件，如实填写麻醉质量控制记录单，认真交接班。

　11、发现疑难问题和出现紧急情况，立即通知术者，同时呼叫上级医生，必要时呼叫临床主管及科室主任。

　12、掌握好麻醉选择和用药的适应证及禁忌证。严格用药、输血、输液三查七对制度。

　13、麻醉医生、手术室护士与术者护送病人回 ICU 或病房。麻醉医师及护士分别向接班医护人员交班，待病人平稳后才能离开。

　14、住院病人术后随访 72 小时，认真填写随访记录，处理麻醉并发症。内容应包括病人术后恢复情况、术后镇痛与镇静、术后恶心和术中知晓情况等。

　三、麻醉科业务学习制度 1、每周三为麻醉科业务学习日，以理论讲课、病例讨论、读书报告和科研讨论为主。每周五下午 4:00-5:00 按时安排实习医师课程。

　2、每年年初安排全年讲课内容，内容包括理论学习、病例讨论或科研讨论。理论学习为当前国内、外有关麻醉方面的新技术、新方法和新进展。病例讨论为疑难、危重、罕见病例麻醉管理，成功经验或教训临床总结，或死亡病例讨论等。理论学习和病例讨论，要求所有无临床工作任务者必须参加。科研讨论由对科研感兴趣者自愿参加，内容为基金申请、开题报告、预实验报告、课题进展和论文结题报告等。

　3、每月第一个周三为非心脏手术病例讨论，第二个周三为理论学习，第三个周三为心脏手术病例讨论，第四个周三为科研讨论或外语学习。

　4、原则上，壁报每月更新一次，外语学习每周一次，由教学主管负责。

　5、实行业务学习日签到制度,由主讲人或主持人负责管理,对长期不参加业务学习者，定期公布名单。年终考核作为参考。

　6、主讲人或主持人有事不能参加，应自行调整并提前 1周通知教学主管。主讲人或参加学习者手术未结束，可由科内作适当调整，以保证业务学习顺利进行。

　7、坚持参加北京市麻醉学术活动，由临床主管医师安排好手术麻醉，由教学主管及时通知和组织参加，无临床任务者应尽可能参加。

　8、住院医师和研究生应定期作读书报告，具体时间由教学主管安排在第二个周三的理论学习时间。

　9、对坚持业务学习者，科内给予适当奖励，对主讲人科内给予适当报酬。每年由全科医师对各位主治医师的教学考评一次，优秀者予以重奖。

　10、教学主管在周二交班时通知次日学术活动内容，并督促、登记和检查。

　四、请假与休假制度 请假与休假应避免人员过于集中，保证每日有足够的工作人员上班，使麻醉工作能顺利实施，确保麻醉安全。

　所有科室工作人员（含本院医生、进修生、研究生）因病、事请假，必须提前写假条。

　五、 医师培养制度 （一）住院医师培养制度 1、新入科住院医师接受院内岗前培训后，参加科内短期强化训练，了解科室规章制度，熟悉麻醉科一般工作流程，掌握常见外科手术麻醉管理的原则。

　2、当年 10月，前往北京市住院医师培训基地参加培训，共 1-3 年。

　3、结束住院医师培训后回科，集中接受心脏手术麻醉管理的培训，1-2 年。

　4、担任科住院总医师，任期 1 年。在科主任直接领导下，协助临床、教学和科研主管工作，负责日常排班、临床会诊和院内相关科室间的工作协调。

　5、推荐晋升主治医师。

　（二）麻醉专业实习生培养制度 1、入科后，每位实习同学安排一位带教老师（由麻醉主治医师及以上担任），负责入科基本教育、临床培训指导和毕业读书报告答辩。

　2、每周五晚 16:00－18:00 为实习医师课，内容多为麻醉基础及简单临床操作。由科教主管负责安排全年讲课内容、督促老师讲课及实习同学出席。缺席 3 次课，实习考核不合格。

　3、每月一次召开实习医师思想座谈会，由教学主管组织，邀请部分带教老师参加。

　4、医院麻醉科实习医师培训管理条例（见附一）。

　（三）研究生培养制度 1、除导师张院长外，设置 1～2 位副导师，组成导师小组，指导研究生科研思路、临床技能训练，协助选择并完成课题研究。

　2 第一年完成学校课程基础上，需要迅速熟悉临床工作，课余时间，参加科室临床工作。年底初步确定研究方向，完成文献查询、阅读和相关综述。

　3、第二年初，完成开题报告。开题后，第二年完成中期报告。参加相关科室轮转，年底完成临床技能考核。

　4、第三年完成结题报告及论文撰写，完成答辩后半年内，需将论文外投。

　（四）青年医师成长沙龙

　1、每月最后一个周五晨 8:00-9:00，由科教主管负责召集，包括主治、住院医师和在读研究生在内的青年医师，通知科主任参加。

　2、目的，规范并督促年轻医师医、教、研工作，重点围绕科研工作，通过比、学、敢、帮、超，共同进步。

　3、方法，每位与会者介绍自己本月相关工作完成情况和下月工作重点，可以是科研思路、正在进行的工作或撰写的论文，也可以是科研设计，预实验，实验中期总结或实验最终结果等。

　六、清 华大学麻醉与镇痛研讨会 清华大学麻醉与镇痛研讨会，是由清华大学第一附属医院（北京华信医院）主办的学术会议，为北京市继续教育项目，授予 I 类学分 4 分。学术交流在跟踪专业最新进展、提高和充实自身理论与临床业务水平、培训高素质青年医师、保证科室可持续发展以及扩大科室影响等方面，具有深远和不可替代的作用。

　1.每年年中（七月或八月最后一个周末）举办清华大学麻醉与镇痛研讨会，是年轻麻醉医师综合锻炼的平台。

　2.研讨会每年举办一期，由清华大学附属医院轮流承办，通过教、学相长，共同提高，扩大清华医学的影响，培养师资队伍，建设健康的科室文化。

　3.研讨会由专题讲座、病例讨论、读书报告、科研论文和新技术介绍等组成，以本系统医师为主，可以外请少数专家。

　4.研讨会是我院住院医师培养的重要环节之一，是科室临床、教学和科研工作的一次集中展示。

　5.低年资主治医师和住院医师每年必须投稿，经筛选后

　在会议宣读。住院医师应从选题、综述、制作 PPT 文件、语言表达和仪态仪表等方面全面展示，为今后参加大型学术会议积累经验。

　6.通过举办清华大学麻醉与镇痛研讨会，为今后筹办学术会议积累经验，发现并培养相关人才。

　七、麻醉病例讨论制度 1、常规病例术前讨论由各主治医师指导住院医师或进修医师共同完成。

　2、疑难重症、新开展的手术或麻醉方法，术前病例讨论与相应科室或病房共同进行。

　3、临床麻醉中如遇到疑难问题，随时呼叫临床主管或其他上级医师进行讨论和处理。

　4、每月第 1、3 个周三上午 7:30－8:30，麻醉科全科病例讨论。

　内容：临床病例分析、死亡讨论、意外分析、新技术和新方法临床效果观察、疑难重症麻醉经验等。

　方法：

　①由主治医师轮流主持； ②由麻醉者介绍麻醉情况并提出见解； ③由各位医师发表意见； ④由主持人总结。

　疑难、危重和复杂病例，最好在一个月内组织讨论，根据情况酌情安排在当月第四个周三早晨或随机安排在周五下午进行。凡手术死亡病例，必须在两周内进行讨论。与麻醉有关的死亡病例由有关主治医师写出书面报告。

　八、会诊和医疗任务 1、除抢救插管和动、静脉穿刺由当日值班者负责外，其他临床会诊由住院总医师和临床主管医师负责安排。

　2、会诊医师应作好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

　3、全院性会诊或高干、外宾医疗任务的会诊，由科主任或指派副主任医师以上的医师参加。

　4、院外医疗任务，由科室统一安排，并报院医务处备案。

　5、任何人不得以任何名义和理由，私自接受院外医疗任务。由此引发的一切相关纠纷由其负全责。

　九、手术室外的麻醉 1、申请麻醉的科室需前一工作日 11:00 前向麻醉科递交通知单，由麻醉科住院总医师安排具有独立工作能力的麻醉医师去实施麻醉。麻醉前应探视病人并签署麻醉知情同意书。

　2、麻醉现场必需有麻醉机、氧气、吸引器，最好有除颤仪，确保各抢救设备功能完善和药品齐全。

　3、麻醉前病人必需有心电图、经皮脉搏氧饱和度仪和血压的监测，同时全面准备抢救设备和药品，必须要有全套气管插管设备。麻醉开始前，必须开放静脉通路。

　4、麻醉中仔细观察和记录病人生命体征。

　5、麻醉后应向有关医护人员仔细交待病情和麻醉后护理要点，确定病人生命体征平稳后方能离开现场。

　十、择期手术麻醉安排 1、临床麻醉实行主治医师全权负责制。科室根据麻醉医师技术特长、病例特点和手术要求，合理安排人员和麻醉。

　2、住院总医师全面负责日常择期手术、值班、听班、节假日等临床工作安排。

　3、心脏手术由科主任和心脏专科麻醉主管安排。

　4、遇特殊情况（病情危重，急诊患者无家属签字等）和突发事件请示科主任、医务处和院总值班。

　5、不能独立值班的医师，不独立承担临床任务，须在上级医师指导下完成临床工作。具独立工作能力的高年住院医师，可独立承担主治医师工作，但须合理安排，遇问题及时请示。

　6、值班前一天为连班，原则上负责重大、复杂和时间较长手术的麻醉，尤其是导管室手术的麻醉。

　7、值班医师，原则上不安排当日择期手术和当日 16 点以前的急诊手术。人员紧张时由科室统一调配，尽量安排短小手术。

　8、下夜班的医师，原则上不安排手术，保证休息。人员紧张时根据其前晚值班工作强度、急诊情况和身体状况等适当调配。

　9、住院医师的安排，首先满足住院医师临床培训的要求，其次是跨台手术的需要，最后是安排协助连班医师的麻醉工作。具体情况由住院总统一安排。

　10、遇特殊情况申请更换主麻时，征求住院总或临床主管同意后方可，并在手术排班单上更改。任何人无权擅自更改手术排班，未通过住院总或临床主管的变动视为无效。

　11、择期手术安排后，麻醉科医师根据安排必须亲自探视第二天手术的病人，签署麻醉知情同意书和医保患者自费协议书，填写麻醉术前探视单和麻醉病程志，指导住院医师制

　定麻醉计划。

　12、术前访视如遇疑难、危重患者或自觉独立处理困难的患者，及时请示上级医师并向术者汇报，必要时组织全科讨论或与手术科室举行联合讨论。

　13、如遇急诊手术，由住院总根据具体情况安排。

　14、值班医生如安排有择期手术，遇急诊抢救插管时，应立即前往，其手术由住院总安排其他医师代为看管。

　15、换班时应根据双方的业务能力、值班、听班、下夜班等情况，在确保不影响麻醉安全的前提下综合考虑，不要引起班次冲突。

　16、任何变动应提前安排，一旦确定，当事人应确认住院总或临床主管医师已在相应的排班表上更改。出现事故后，以手术通知单和麻醉科排班表为准追究责任。

　十一、节假日值班制度 1、全权负责和处理麻醉相关工作，承担一般的值班职责、急诊抢救、会诊及术后镇痛访视等工作。

　2、承担手术室工作区域的安全工作、防火、防盗。

　3、突发情况的处理。

　4、有特殊情况及时请示总值班。

　5、认真填写交接班记录。

　6、交接班做到“双签字”，无缝交接。

　十二、疼痛治疗制度 1、严格遵循卫生部出版的《疼痛诊疗技术操作规范》。严格遵守有创操作前告知和签字制度。谨慎诊断，慎重操作，全面病情评估。

　2、危重、疑难病例，治疗处置前向上级医师咨询或讨

　论，必要时请院内、外会诊。各级医师职责明确，三级医师责任制得到落实。

　3、认真落实随访制度，随访记录真实可靠，发现问题或并发症，及时处理。

　4、建立疼痛门诊专用病案，记录真实、认真、清晰，需反映主要操作方法、用药、所出现的并发症及处理。建立疼痛质控系统，客观评价疗效和并发症，从中吸取教训，提高诊疗质量。

　5、严重不良事件的讨论和报告制度，一旦发现，必须立即向院医务处报告，不得隐瞒不报。

　6、加强理论学习，参加各类会议和培训，不断提高理论水平和临床操作技能。

　7、严格执行麻醉药品的管理制度。认真执行药品、输液、输血的核对制度。

　8、重视医德、医风建设，服从相应的评议和奖惩办法。

　十三、麻醉临床科研制度 麻醉科鼓励开展麻醉相关基础与临床科研，所有科研项目需符合医院相关规定，在保障患者安全和手术顺利完成前提下开展。课题完成后需在科内进行结题报告，并尽快完成论文攥写，经审核后方可外投。

　1、根据需要，不定期召开科研讨论会。

　2、前瞻性研究必须要有开题报告和预实验，回顾性总结论文须有结题总结。

　3、为保障临床安全，所有临床实验，需在科内进行开题报告，科室同意后，方可行预实验。

　4、麻醉论文鼓励外投杂志：中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志、国际麻醉学与复苏杂志，全额报销版面费。

　5、鼓励科内人员积极申报科研基金，中标者给予一定奖

　励。

　十四、病历书写基本规范与管理制度 麻醉探视单及记录单书写常规 （一）、麻醉探视单书写常规：

　1、“麻醉探视单”是麻醉前麻醉医师对手术患者所了解情况及评估的全面记录，应由将参加该患者麻醉的住院医师认真填写，然后向负责该患者麻醉的主治医师汇报。

　2、“麻醉探视单”是麻醉医师作出麻醉计划的依据。

　3、“麻醉探视单”应在询问病史和体格检查的基础上填写，不应简单抄录患者病历，重点是手术和麻醉的危险因素。

　4、“麻醉探视单”中括号处和“□”处应填写“+”或“－”号。

　5、各系统无异常者应填“－”，不得空项。

　6、实验室检查应根据化验单准确填写。

　7、辅助检查应填写其全面诊断和最重要的病变情况。

　8、凡未作的检查应填“未查”，不得空项。

　9、住院医师应在对患者情况全面了解的基础上作出麻醉前评估，确定术前用药和制定麻醉计划，签字后向主管医师汇报。

　10、主管医师应于手术前一天在全面了解患者情况的基础上作出对该患者情况的总结归纳和评价意见，修改术前探视单，术前用药和麻醉计划。并在探视单上签字。

　11、“麻醉探视单”应于麻醉前一日填写完成，术后归麻醉科资料档案。

　12、“麻醉探视单”背面为常用实验室检查和超声检查的正常值以及患者心功能和麻醉前情况评级标准，供参考。

　样品一份，见附录

　（二）、麻醉记录单书写常规：

　1、“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

　2、一般项目可根据“麻醉前探视记录单”填写，体重应以术晨测得值为准。

　3、心脏手术的所有操作，成人均应在 14℃线下、小儿均应在 12℃线下实时地纵向填写；综合手术，实时纵向记录于备注栏内。

　4、所有单次给药均应在附记格内实时地纵向填写。

　5、患者入手术室后，应记录患者的呼吸频率、心率、心律、收缩压和舒张压。

　6、全麻诱导插入气管导管行机械通气后，应记录所有呼吸指标，并在其出现变化或进行改动时加以记录。

　7、全麻诱导插入气管导管或者喉罩行机械通气后应记录诱导插管情况。

　8、麻醉开始后的半小时内，血流动力学往往波动较明显，血压、心率记录间隔不应长于 5 分钟，麻醉开始半小时后，血压、心率记录间隔不应长于 10 分钟；遇有特殊情况应随时记录。

　9、心律改变应实时记录。

　10、中心静脉压在初次测量及数值改变时应加以记录，间隔以不超过 30 分钟为宜。

　11、温度在初次测量、体外循环开始、开始降温、停止降温、温度降至最低、开始复温、停止复温、温度升至最高、体外循环结束以及手术结束时等应加以记录，间隔以不超过30 分钟为宜。

　12、液体入量和尿量至少每小时记录一次并累加，体外

　循环开始和体外循环结束时小结，手术结束时总结。

　13、静脉点滴和微量泵给药应记录给药速度和持续时间。

　14、体外循环、低流量、停循环开始和结束时间应实时记录。

　15、体外循环前、中、后重要血气分析及电解质指标应抄录。

　16、心率、血压、中心静脉压、温度等指标的记录符号参照“麻醉记录单”的右下角。无创血压间断记录，有创血压应实时记录，以实线相连。

　17、“麻醉记录单”应填写至手术结束，患者上平车为止。

　18、“麻醉记录单”一式两份。在主治和住院医师送病人回 ICU，交班病情平稳后，由住院医师将总结写完并签字，再由主治医师全面审查记录并做小结和签字。第一份留病历中，第二份由住院医师带回，术后随访后交主治医师，由科室保存。

　19、麻醉总结应对术中各项情况如实填写，不得漏项。

　20、患者术后有特殊情况应延长随访时间，并作真实记录。

　十五、麻醉人员职责及岗位责任 （一）科主任（医教研、管理、人才培养）

　1、在院领导及相关职能机关领导下，负责麻醉科及手术室的医疗、科研、教育、行政管理等工作。

　2、掌握本专业国内水平、世界动向以及本科存在的差距，不断提高科内业务水平，及时引进先进技术，开展新业务，争取临床工作处于国内领先地位，积极向国际水平接近。

　3、建立、健全和落实各种规章制度、明确岗位责任。根据本院的业务特点，进行科学分工，完善学科建设。督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

　4、经常掌握本科人员的思想、工作和学习情况，组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员奖惩提出具体意见。

　5、指导各级麻醉医师做好麻醉工作，参加疑难病例讨论，对手术准备和麻醉工作提出意见，经常亲自参加危重疑难病例麻醉。

　6、根据医院和科室业务发展，完善科室梯队建设，制定人才培养计划，根据工作需要，确定本科人员进修、出国、出差等事宜。

　7、带领科室人员积极开展科研工作，组织申请各种科研基金，配合高年资医师指导本科医生及研究生开展科研。搞好资料积累，完成科研任务。

　8、指导临床、教学、科研主管，做好相应的医、教、研工作。

　9、审签本科消耗品、药品及仪器的请领和报销，检查使用与保管情况。

　10、管理科内经济核算，开展新技术开发工作。

　11、具体的临床工作中完成麻醉主治医师职责。

　（二）主任医师和副主任医师

　1、在科主任领导下，指导麻醉工作的医疗、科研和教学。

　2、掌握本专业的前沿知识和技术，形成自己的专业特色和科研方向。条件具备者，积极申请研究生导师资格。

　3、指导主治医师做好临床麻醉工作。参加急、危、重疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见。

　4、指导本科人员业务学习和实践。负责传授国内、外先进经验。

　5、完成麻醉主治医师职责。

　（三）临床主管医师

　1、在科主任指导下，负责麻醉科临床业务安排、质量控制和规章制度的完善和落实。协调科室、医护间的临床工作。

　2、指导住院总医师安排日常临床工作。负责安排出差、会诊、抢救、教学、科研、消耗品和药品管理等工作。

　3、负责管理、组织麻醉医生及进修医生临床教学工作，检查每日麻醉完成情况，解决临床出现的问题，必要时汇报科主任。

　4、建立、健全新技术、新业务的准入制度，并负责组织、实施和推广新技术和新业务。

　5、如出现临床纠纷，负责调查取证，了解情况，向科室、医务处汇报。协同有关科室及医务处做好善后工作。纠纷解决后，向全科汇报，以总结经验教训， 6、完成麻醉主治医生职责。

　7、协助住院总医师负责节假日前的安排，应急准备，联系方法和节假日中的值班工作。

　8、主持每周五科内交班，对前一周的临床工作进行总结，发现问题，并提出改进措施。

　（四）科研主管医师

　1.每年组织科研基金申请工作。负责临床科研工作，督促和检查临床科研进展，开展科研讨论，保障临床科研的安全性和可行性。

　2.跟踪国内、外最新科研课题，定期组织科研教学和读书报告。

　3.收集和整理各类科研基金信息，包括资助方向、强度、投标时间和要求等，定期发布信息，组织投标。

　4.收集整理相关专业期刊信息、建成目录，熟悉投稿要求，指导科内医师投稿。负责外投和发表文章的备案。

　5.建立和加强科内、外和院内、外科研合作。拓展科研

　渠道。

　（五）教学主管医师

　1.教学内容以知识更新、基础理论、科研教学、临床经验总结、操作规范、规章制度等为主。师资以本科为主，以教促学，也可请院内和院外专家。

　2.组织和安排临床理论学习和临床病例讨论。统计学习内容和出席人员，反馈效果。

　3.每年年底排定次年全年理论学习和病例讨论安排，以便有关人员及早准备。

　4.调整、通知和安排讲课内容、时间、场地和教具，与主讲联系并核实。

　5.组织住院医师、进修医师和实习医师的入科前教育和入科后集中强化培训，组织对“三生”的教学和考核。

　6.负责每月更新科室壁报。作为秘书长，负责组织每年清华麻醉与镇痛学习班的组稿和安排。

　（六）住院总医师

　1．在科主任和上级医师指导下，协助科主任和临床主管医师做好科内各项医疗工作和管理工作。

　2．负责安排麻醉值班及节假日值班，负责日间择期手术、急诊手术麻醉的人员安排，以及会诊、抢救等相关业务的人员安排。

　3.了解前日值班工作情况，如有急诊手术未完成，根据临床工作及时安排接班人员。

　4．执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实，严防差错事故的发生。

　5．负责组织科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗的工作，做好巡视工作，临床主管医师不在时，代理临床主管医师工作。

　6．协助科主任和麻醉主管医师加强对住院医师、进修医师、实习医师的培养和日常管理工作。

　7．参与本科室医疗纠纷的处理工作，特殊情况及时报告

　麻醉主管医师和科主任。

　8．协助科主任和各主管医师开展科内行政、学术、科内交班等活动。定期总结并汇报质控情况（每周五总结上周，月初总结上月）。

　9．督促麻醉护士完成麻醉前准备的相关工作以及各级医师年终评价工作。

　10．履行麻醉住院医师职责。

　11．根据本任期内的工作完成情况，负责更新及完善科室规章制度并将电子版交给下一任住院总医师和科主任。

　（七）主治医师

　1、主治医师是科室的中坚力量和业务骨干，独立完成日常临床业务。指导住院医师及进修医师施行麻醉工作，对参与的麻醉负责。

　2、在上级医师指导下，担任疑难手术的麻醉，提高理论水平，完善个人业务能力，逐渐形成自己的专业特长。

　3、掌握学科动态，积极开展科研工作，确立研究方向。

　4、参与科室管理工作，承担理论教学、病例讨论、临床带教和对“三生”的考核。

　（八）住院医师

　1、原则上不能独立实施麻醉，必须在上级医师指导下，实施日常临床麻醉工作。如实、规范记录各种麻醉文书。

　2、做好术前访视，制定麻醉计划并交主治医师审核修改。在病人入手术室前做好麻醉前准备，术后及时随访并做好相应记录，发现问题及时汇报。

　3、术中所有用药和有创性操作，必须征得上级医师同意。手术中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情。如出现异常变化，及时报告上级医师并与术者联系，共同研究，妥善处理。

　4、手术结束护送病人，并向值班医生交待病情及术后注意事项。

　5、手术结束负责关闭氧气、吸引器，整理清洁麻醉桌及

　各种监测仪器。

　6、必须参加科室所有的学术活动，没有临床任务时，积极参加院内、外学术活动。

　7、根据科室安排，参加北京市住院医师规范化培训；完成培训后，向全科做学习汇报。

　（九）进修医师

　根据进修计划参加临床工作，遵守医院进修规则，努力学习，认真完成所分配的工作。完成住院医师工作。

　（十）麻醉技术员工作职责

　职责范围：

　1、每天早晨巡视手术室，及时调换不正常仪器及排除小的故障。

　2、每周对所有仪器设备做清洁卫生。

　3、负责指导临床医师使用仪器，向进修医师介绍仪器的使用及保养...

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