旁站记录样表
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工标段：NLZQ-II 标
编号：NLZQ-II- 日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序 DK
+
～DK
+
段初期支护
旁站开始时间
旁站结束时间
施工情况：
1、超前支护（□有□无）、钢架（□有□无）、锚杆及钢筋网，（□是□否）验收合格。
2、围岩级别
围岩。
3、喷射混凝土原材料（□是□否）检验合格。
4、喷射混凝土施工配料通知单号
（□是□否）符合要求。
5、喷射混凝土原材料每盘称量（□是□否）符合规定偏差要求。
6、喷射混凝土工艺（□是□否）符合规范要求。
7、留置混凝土试块：
组。
8、喷射混凝土的实际用量
m3 。
现场质检员：
，施工人员：
人。
监理情况：
1、喷射砼采用
等级混凝土（□是□否）设计要求，塌落度
（□是□否）规范要求。
2、喷射砼之前检查（□是□否）有超挖现象，超挖
m3 ；若有（□是□否）采用
混凝土补喷回填；补喷方量
m3 。
3、钢架（□有□无），采用
钢架，间距
cm；纵向连接筋（□是□否）符合要求；
垂直度（□是□否）符合要求；锁脚
，注浆（□是□否）符合要求。
4、超前支护：
。
5、钢筋网格采用
钢筋，网格间距
，搭接长度
。
6、喷射混凝土表面（□是□否）存在不密实、不平整、开裂、脱落、漏喷、漏筋、空鼓、现象。喷射砼厚度
（□是□否）符合设计及验标要求。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工标段：NLZQ-II 标
编号：NLZQ-II- 日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序 DK
+
～DK
+
段仰拱 旁站开始时间
旁站结束时间
施工情况：
1、隧底（□是□否）有虚碴、淤泥、积水和杂物。
2、隧底（□是□否）超挖，超挖部分(□是□否)采用
等级混凝土回填。
3、钢筋规格、位置、数量、焊接质量，搭接形式、长度等（□符合要求□不符合要求）。
4、止水带规格、位置安装（□是□否）符合设计要求。
5、采用
拌站
标号砼灌注；采用：
辆运输罐车。
6、混凝土施工配料通知单号：
（□是□否）符合要求；留置混凝土试块：
组。
7、砼理论方量
m3 ，实际浇注方量
m 3、；砼灌注（□有□无）间断，间断时间
。
现场质检员：
，施工人员：
人。
监理情况：
1、技术交底（□是□否）进行；安全防护（□是□否）到位。
2、机械设备（□是□否）满足要求；运转（□正常□不正常）
。
3、砼施工配合比（□是□否）满足设计要求。
4、仰拱钢筋检查情况：
，模板安装（□是□否）牢固。
5、混凝土浇灌过程振捣密实，无漏振，无过振，并按要求合理设置施工缝；（□是□否）符合要求。
5、抽检砼坍落度为
mm、
mm、
mm。出机温度 、入模温度
（□是□否）规范要求。
6、仰拱厚度
（□是□否）符合要求。、 发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工标段：NLZQ-II 标
编号：NLZQ-II- 日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序 DK
+
～DK
+
段二衬 旁站开始时间
旁站结束时间
施工情况：
1、钢筋布置情况（□是□否）符合设计要求。
2、防水板、土工布铺设（□是□否）符合设计要求。
3、止水带规格、位置安装（□是□否）符合设计要求。
4、台车中线及标高（□是□否）符合设计要求。
5、混凝土采用：
拌制、采用：
辆运输罐车。
6、混凝土施工配料通知单号：
（□是□否）符合要求。
7、留置混凝土试块：
组；砼灌注（□有□无）间断，间断时间
。
现场质检员：
，施工人员：
人。
监理情况：
1、技术交底（□是□否）进行；安全防护（□是□否）到位。
2、机械设备（□是□否）满足要求；运转（□正常□不正常）
。
3、模板台车安装（□是□否）牢固；中线、高程（□是□否）符合设计要求；二衬钢筋检查情况
。
4、混凝土采用
等级混凝土配合比，（□是□否）符合设计要求。
5、混凝土坍落度：
mm。入模温度
（□是□否）规范要求 6、实际浇注混凝土方量：
m3 。
7、二衬厚度
（□是□否）符合要求。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工标段：NLZQ-II 标
编号：NLZQ-II- 日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序 号墩
号桩基混凝土灌注（DK
+
）
旁站开始时间
旁站结束时间
施工情况：
1、桩径
m，设计桩底标高
m，（设计桩长
m）；护筒顶标高
m，实际钻孔深度
m。
2、采用检孔器检测孔径、孔深、孔倾斜度（□符合要求□不符合要求）。
3、钢筋笼总长度
m、钢筋笼吊筋长度
m，吊装重直度，保护层垫块设置（□符合要求、□不符合要求），钢筋笼顶标高（□符合要求□不符合要求）。
4、钢筋数量、去污除锈、焊接及制作质量，搭接长度（□符合要求□不符合要求）
5、混凝土由搅拌站机械拌合，混凝土由罐车
辆轮流运输至工地桩位，罐车转料经导管送入桩内浇注。砼灌注（□有间断、□无间断）；间断时间
，砼理论方量
m3 ，实际方量
m 3 ；留置混凝土试块：
组。
6、混凝土配料单编号
（□是□否）符合要求。
现场质检员：
，施工人员：
人。
监理情况：
1、实测孔深:
m，孔底沉渣厚度：
cm；泥浆比重：
，含砂率：
%。
2、导管长度：
m,导管口距孔底高度：
cm，首封混凝土方量：
m3 。首封导管埋深：
m；混凝土坍落度：
mm。
3、，灌注高度超出设计桩顶高度：
m。
4、入模温度
（□是□否）规范要求。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 号承台混凝土灌注（DK
+
）
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、据工程设计及施工质量验收标准进行验收。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
3、锚入承台的桩头钢筋长度
cm、混凝土高度
cm，混凝土垫层厚度
cm。
4、模板强度、刚度、几何尺寸、平面位置、高程、支撑□是□否符合规范和设计要求。
5、钢筋数量、焊接、垫块、保护层□是□否符合设计和规范要求。
监理情况：
1、综合接地情况□是□否符合规范和设计要求。
2、混凝土等级为
、坍落度
、入模温度
；混凝土保护层厚度
cm、垫块
个/m2。
3、混凝土运输车辆
台、振捣棒
台，混凝土采用
号拌合站集中拌制、罐车运输到施工现场。
4、混凝土设计方量
m3、实际方量
m3。
5、见证砼试件
组。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 号墩身混凝土灌注（DK
+
）
段 旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
3、模板强度、刚度、几何尺寸、平面位置、高程、支撑□是□否符合规范和设计要求。
4、钢筋数量、焊接、垫块、保护层□是□否符合设计和规范要求。
监理情况：
1、新旧混凝土接合面凿毛处理情况□是□否符合规范和设计要求。
2、综合接地情况□是□否符合规范和设计要求。
3、混凝土等级为
、坍落度
、入模温度
；混凝土保护层厚度
cm、垫块
个/m2 。
4、混凝土运输车辆
台、振捣棒
台，混凝土采用
号拌合站集中拌制、罐车运输到施工现场、混凝土入模采用
、振捣棒振捣，混凝土设计方量
m3、实际方量
m3。
5、见证砼试件取样
组 。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 路基 CFG 桩（DK
+
~
DK
+
）
桩 旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、施工机械采用
钻机，
台，砼运输罐车
台 ，砼输送泵
台，发电机
KW
台， CFG 桩径
，桩长
米。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
监理情况：
1、桩间距
米， 桩长
米，混凝土等级为
。
2、第一次测坍落度
mm、扩展度
，含气量
；第二次测坍落度
，含气量
。
3、混凝土采用
号拌合站集中拌制、罐车运输到施工现场。
4、单根混凝土浇筑方量
m3、总浇筑方量
m3 发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 连续梁
块混凝土浇注 旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
3、施工机具和试验检测设备：
，混凝土泵□车□机
台，布料机
台，混凝土运输车
台，振捣棒
台。混凝土坍落度桶
个，含气量桶
个，压力泌水仪
个，温度计
个，标准立方块混凝土试模
套，标准弹性模量试模
套。
监理情况：
1、签发混凝土浇筑申请单□是□否签认。检查了混凝土施工配合比通知单编号：
。
2、首盘混凝土测试情况：坍落度：
mm 含气量：
，泌水率：
。
3、入模温度：
0 C，模板温度：
0 C。现场环境温度：
0 C。
4、现场旁站见证混凝土施工性能测试：
时间
点
分测坍落度：
mm，含气量：
mm，入模温度：
0 C，模板温度：
0 C。
时间
点
分测坍落度：
mm，含气量：
mm，入模温度：
0 C，模板温度：
0 C。
时间
点
分测坍落度：
mm，含气量：
mm，入模温度：
0 C，模板温度：
0 C。
5、见证砼试件取样
组。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 连续梁预应力张拉（□预 /□初 /□终 张 拉 ）
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
3、施工机具：张拉千斤顶
型
台，张拉 0.4 级油表
块，
mm 钢板尺
把。
4、技术准备：张拉校顶报告、张拉油表读数计算单，
批次钢绞线伸长值计算单。
监理情况：
1、报验人：
。
申请连续梁
块
孔张拉。
2、连续梁混凝土强度：
MPa，弹性模量：
GPa，龄期：
天。
3、现场检查了顶表配套情况：
#顶 ，油表
；
#顶 ，油表
。
4、现场环境温度：
。
5、张拉力□是/□否符合要求；伸长值□是/□否符合要求。
6、千斤顶、油表工作情况□是/□否正常。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
表 A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：改建南龙铁路扩能改造工程
施工合同段：NLZQ-II
编号：NLZQ-II- 日
期
气
候
工程地点
旁站监理部位或工序 #孔道压浆 旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、根据工程设计及施工质量验收标准进行验收。
2、现场施工技术员
、质检员
、试验员
，施工人员
人。
3、施工机具和试验设备：真空泵
台，压浆机
台，水泥浆搅拌机
台。100 kg 电子称
台，流动度测试仪，温度计，70 mm×70 mm×70 mm 试模
个，40 mm×40 mm×160 mm 试模
个。
监理情况：
1、报验人：
申请
梁压浆。
梁终张拉结束时间：
月
日
时。
2、现场检查了终张拉后夹片回缩情况和钢绞线切割情况，情况符合要求，同意压浆。
3 压浆配合比：100 kg 水泥：
kg，外加剂：
kg，水
。
4、真空负压：
MP。
5、检查了首盘流动度测试情况：
s。
6、现场见证流动度测试：时间
，流动度：
s 。时间
，流动度：
s。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（签字）：
日
期：
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