（年整理）版病历整改报告

　病历自查整改报告

　为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，我院对病历书写进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：

　 病历检查：2018 年 10-12 月共抽查 90 份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率到达 8.1%，无丙级病历。

　一、存在问题：

　 1.辅助检查回报后未及时进行分析，有的未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做到及时详细的解释。

　 2.住院医师查房记录不全，内容过于简单。

　3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

　 4.主诉不规范，不精练。

　5.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

　6.个别患者病情有突发加重时，医患沟通不到位，医师的解释工作不详细。

　7.病历书写中有的存在错别字，医学术语运用不恰当，住院医师书写不认真，上级医师检查不仔细。

　二、发生的原因：

　一是个别科室医生由于接诊病人太多，存在书写病历马虎的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚和批评；

　 二是病历内涵质量还需提高。

　 三、自查中发现的各类问题立即进行整改，具体整改内容如下：

　 1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。质控医师和质控护士要严格把关。

　 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

　 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

　 4.各科室要加大病历书写规范力度、加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

　5.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习。

　6.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。

　7.定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。

　8. 要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

　 9、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

　 10、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

　 11、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

　 12、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

　 13、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。

　 我院通过此次自查，发现了工作中存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，保证医疗服务质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全，让每一位患者放心在我院就医。

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