4例多形性脂肪瘤的针吸细胞学诊断体会
[摘要] 目的 探讨针吸细胞学对多形性脂肪瘤的诊断要点与价值。 方法 回顾4例多形性脂肪瘤的FNAC资料及相关临床表现，并复习相关文献，分析总结FNAC诊断要点。 结果 多形性脂肪瘤的细胞形态学具有欺骗性，无诊断经验者易误诊为软组织恶性肿瘤。但掌握其细胞学特点后可报告：细胞形态符合多形性脂肪瘤表现。 结论结合临床表现，根据细胞学特征，尤其是花环状多核巨细胞的出现，FNAC可对多形性脂肪瘤作出明确的符合性诊断。
[关键词] 多形性脂肪瘤；针吸细胞学；花环状多核巨细胞；诊断体会
[中图分类号] R738.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0087-03
Diagnosis experience of fine needle aspiration cytology of 4 cases with pleomorphic lipoma
ZHU Siguo1 YU Bo2
1.Department of Clinical Laboratory， the People"s Hospital of Jianli County in Hubei Province， Jianli 433300， China； 2.Department of Clinical Laboratory， the First People"s Hospital of Xiangyang City in Hubei Province， Xiangyang 441000， China
[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology for pleomorphic lipoma. Methods The data of the FNAC and related clinical manifestations of 4 cases of pleomorphic lipoma were reviewed and literatures on FNAC were observed， analyzed the diagnostic criteria of FNAC in cytological features. Results Cytological features of pleomorphic lipoma were deceptive， and were easy to be misdiagnosed as a mali-gnant soft tissue tumor by no diagnostic experience. Cytological features were conformed with pleomorphic lipoma’s manifestations that could be reported through mastering the cytological features. Conclusion According to the cytological features， combined with clinical manifestations， especially the appearance of multinucleated giant cells， FNAC can make a definite diagnosis of pleomorphic lipoma.
[Key words] Pleomorphic lipoma； Fine needle aspiration cytology； Rosette shapedmultinuclear giant cells； Diagnosis experience
多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）是一种少见的皮下软组织良性肿瘤，但是其细胞形态具有不同程度的异型性，如果缺乏诊断经验，极易被其所欺骗而误诊为软组织恶性肿瘤。本文通过回顾性分析4例PL的针吸细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）特征，并复习相关研究资料，旨在探讨FNAC对PL的诊断要点与价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2012年10年间共有4例患者行FNAC检查后，经组织病理学诊断为PL，并此4例患者至今都健在，临床随访3～10年，未见恶性肿瘤复发与转移。其中监利县人民医院3例，襄阳市第一人民医院1例。回顾性分析此4例的细胞学特征和相关临床资料。
1.2 方法
针吸方法：对肿块采用配有七号针头的5 mL一次性注射器，用1.0～2.0 mL的小负压徒手常规针吸法。涂片干燥后用Wright-Giemsa染色液染色10 min，流水冲洗自然干燥后，采用从低倍到高倍到油镜的顺序，仔细观察涂片，分析总结细胞学特征。
2 结果
2.1 临床资料
4例均为男性，年龄分别为35岁、58岁、65岁、66岁，发现肿块的时间为1周～12年，其中2例肿块近来有增大趋势。3例位于后颈部皮下，1例位于左肩背部。肿块为圆形与椭圆形，直径3～7 cm，肿块质地中等或偏软，与周围组织均无粘连，边界相对清楚，有一定的活动性。肿块均无疼痛，表面皮肤无红肿，皮温不高，患者也未感其他不适。临床首诊均为脂肪瘤。4例肿块进针时均感质地柔软，无明显阻力感，所吸出标本量少，外观均为少许脂肪与黏液成分。有时需用清洁的细竹签将针头内的标本挑取涂于玻片上来完成制片。
2.2 FNAC的诊断结果
第一例患者被误诊为：软组织恶性肿瘤可能性大，倾向考虑脂肪肉瘤。总结第一例的经验之后，此后3例均报告为：细胞形态符合多形性脂肪瘤表现。
2.3 病理组织形态
肿瘤间质疏松，在黏液样基质背景中，除有大量的脂肪细胞与梭形细胞（部分梭形细胞有异形性），还散在分布有许多大小不一的单个核与多个核的瘤巨细胞，多核巨细胞其核多排列于嗜酸胞浆的周边呈花环状（封三图1、2）。
2.4 镜下细胞学表现
组成细胞主要包括脂肪细胞、梭形细胞、单核及多核巨细胞，另有较多的黏液成分与少许纤维基质。4例中2例细胞丰富，2例细胞相对较少。脂肪细胞与红染的黏液成分比例不定。总体上观察，涂片中细胞的分布与排列杂乱无章，细胞大小不一，部分细胞有近乎恶性细胞的异形性（封三图3）。梭形细胞多数体积偏小，呈良性表现，但少许细胞体积明显增大，核有长梭形、椭圆形与类圆形，部分有明显的异型性，可见双核（封三图4）。瘤巨细胞有单核与多核之分（封三图5、6）。单核巨细胞核深染，呈圆形、卵圆形或不规则形。多核巨细胞胞浆丰富，一般有2～8个核，多个核排列于细胞的周边，彼此可大小不一，相互间可略有重叠感，数个核形成弧形、半圆形或圆环状，很像盛开的花瓣，因此得名“花环状多核巨细胞”（封三图7～10）。瘤巨细胞由于体积大、核深染，并且核有异形性，恶性特征显得尤为明显。涂片中未见到典型的脂肪母细胞，基本不见核分裂象。另外可见少量的肥大细胞与个别淋巴细胞分布其间。
3 讨论
PL是一种少见的良性脂肪源性肿瘤，最早被Evans等命名为非典型脂肪瘤，1981年由Shmookler和Enzinger将其更名为PL[1]，之后陆续有为数不多的文献报道，且多为个案。对于这样一个细胞形态学极易误诊为软组织恶性肿瘤的疾病，多年来更是不见相对完整的FNAC研究报告，林凡等[2]在其专著中只是对其进行了极简单的描述，且无图片；刘树范与阚秀[3]在权威的细胞学专著中也只是简单提及。
复习国内研究资料并结合本4例分析，PL好发于中老年男性，尤其多集中于45～65岁，常发部位是颈后区皮下和肩背部，也可偶见于头部、四肢、胸壁、臀部等处的皮下[4，5]。PL一般无特殊临床症状，患者无不适感，肿块可以活动，一般位置较浅，生长缓慢，病史长，肿块可长年保持静止不动[6]，也有少部分患者因肿块渐渐增大而就诊。总体而言，其临床表现与普通的脂肪瘤基本相同。
PL和梭形细胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）均是少见类型的良性脂肪瘤。SCL与PL是同一组织学类型的极端表现，谱系的一端是SCL，另一端是PL，介于经典的SCL与PL之间的病例非常多见[7]。PL的大体标本一般呈卵圆形或结节状，周界清晰，切面因脂肪组织和梭形细胞的相对比例而呈黄色与灰白色，质地较普通的脂肪瘤致密[8]。本组中2例肿块呈结节状，2例呈分叶状，切面为灰白间有灰黄色，无出血坏死，触摸肿块感黏液明显。镜下由数量不等的梭形细胞、单核巨细胞、花环状多核巨细胞和绳索状胶原混合构成，背景为黏液基质，另外有多量的脂肪细胞，但也有少许病例只见少量脂肪，乔菊久等[9]报道过1例缺乏脂肪成分的PL。肿块可兼有SCL与PL的成分，两者之间可看到过渡现象。在不同区域取材镜下表现可不同，本组中有1例笔者在细胞学标本片中见到多量的花环状多核巨细胞，但病理切片中未见到，换部位取材后见到了与细胞学相符的表现。免疫组化：梭形细胞与瘤巨细胞CD34（+），S-100部分（+），而CD68、溶菌酶、SMA和EMA均为阴性[8-10]。
缺乏PL的形态学诊断经验很易将其误诊为恶性，Shmookler和Enzinger报道的48例中有31例被误诊或疑是脂肪肉瘤[1]，崔红梅[11]也报道过FNAC的误诊经历。笔者遇到第1例PL时，在阅片之前的诊断印象就是普通的脂肪瘤，但镜下表现却与普通脂肪瘤完全不同：细胞数量与种类丰富，并有异形性，本人将其误诊为恶性。此后本人甚至怀疑病理切片结果有误，请上级医院数位细胞学同行会诊，也多倾向考虑脂肪肉瘤。之后有1例细胞丰富的PL，细胞学报告为符合PL表现，但病理切片在三家医院会诊也没能排除脂肪肉瘤的可能。由此可见PL的形态学极具欺骗性。
FNAC的诊断要点：①首先必须从临床出发，PL有着良性的与普通脂肪瘤相同的临床表现，多发生于中老年男性的后颈部与肩背部，位置表浅。②虽然瘤细胞的分布与排列杂乱无章，梭形细胞、单核及多核巨细胞有异形性，但仔细观察，这些细胞的核膜不厚且较光滑，核的立体感不是很强，缺乏典型恶性细胞的厚重感，核染色质并不十分粗糙。联想结节性筋膜炎与增生性筋膜炎，与其中肥大的梭形细胞、嗜碱性巨细胞有相似之处。③较多的花环状多核巨细胞是诊断PL重要的特征性细胞。④所有病例中几乎见不到核分裂与脂肪母细胞。
以下两点需要强调：①花环状多核巨细胞不是唯一特征性细胞，在不典型脂肪瘤、分化良好的硬化性脂肪肉瘤与多形性脂肪肉瘤中也可偶尔出现[8]，但与PL相比较其数量稀少；②镜下细胞数量丰富的PL误诊为恶性的可能性更大。
鉴别诊断：①SCL与PL临床特征相同，二者可同时存于肿块之中，但SCL主要由黏液背景下的脂肪细胞与形态较为单一的短梭形细胞组成，缺乏单核与多核巨细胞。需要指出：PL中梭形细胞所占比例多少不一，与SCL 可有一定程度的重叠，有时很难将二者区分[12]。②不典型脂肪瘤、脂肪肉瘤好发于四肢（尤其是大腿）的深部和腹膜后，活动度差，缺乏完整的包膜，边界不清，这些临床表现在与PL的鉴别中非常重要；不典型脂肪瘤缺乏黏液样基质；黏液性脂肪肉瘤有“鸡爪样”毛细血管网，少多核巨细胞；黏液性恶性纤维组织细胞瘤细胞呈“席纹状”排列，核分裂易见；③各型脂肪肉瘤中一般均具有多少不一且略有异型的脂肪母细胞。
PL进行手术切除后不复发，愈后良好。掌握了PL的细胞学诊断特征之后，不至于将其误诊为恶性肿瘤，可以避免临床行不必要的扩大切除术。但是本人认为，由于PL的瘤细胞确实存在明显的异形性，建议细胞学不要对其作完全确定的肯定性诊断，报告符合多形性脂肪瘤表现较为妥当。
以上只是本人对FNAC诊断PL的要点与价值进行的初步探讨，要作更全面深入的研究，仍需要更大宗的病例进行总结分析。
[参考文献]
[1] Shmookler BM，Enzinger FM. Pleomorphic lipoma：A benign tumor stimulating liposarcoma：A clinicopathologic analysis of 48 cases[J]. Cancer，1981，47（1）：126-133.
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[9] 乔菊久，林旭勇，丁春晓，等. 缺乏脂肪成分的多形性脂肪瘤1例报告[J]. 山东医药，2014，54（19）：107-108.
[10] 王瑶瑶，陈昱江，唐国杰. 眼睑多形性脂肪瘤2例[J]. 大家健康，2014，8（15）：114-115.
[11] 崔红梅. 6例细针穿刺细胞学检查误诊分析探讨[J]. 实验与检验医学，2012，30（6）：609-610.
[12] 郝进，史丙俊，李彦希，等. 真皮多形性脂肪瘤[J]. 临床皮肤杂志，2012，41（6）：355-356.
（收稿日期：2015-02-13）
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