三线城市实施分级诊疗的做法及体会
【摘 要】咸阳市以居民需求为本，财政支持为基，人才建设为根，重点整合资源，通过三项举措：划片包干、城乡联动，组建医联体;集中人力、统筹规划，下派医务员;制度约束、激励并重，统一协作已基本构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治，上下联动”的分级诊疗体系。
【关键词】三线城市;分级诊疗;做法;体会
分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同的治疗，逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理工作分流到基层医疗机构，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。[1]对于基层医疗卫生服务来说，吸引群众在基层就医，将大部分常见病、多发病留在基层一直是难点，故，“看病难，看病贵”一直不能有效解决。咸阳市自2011年全面启动公立医院改革工作，并将分级诊疗作为改革重点，几年来探索和创建了以医疗联合体为核心的分级诊疗体系。
一、背景资料
经过初期建设后，武功、兴平、三原等7个县市都已建成二甲医院。全市行政村及街道办事处实行规范化村卫生室及社区卫生服务站全覆盖。全市共计7所三级医院，18个二级医院，17个一级医院，3个专科医院，31个社区卫生服务中心（卫生院），11个县医院。全县市区卫生局及二级以上医院均建立了信息平台，建站率100%，乡镇卫生院建站率达到62%，已基本建成全市卫生系统网络。
二、分级诊疗的具体做法
（一）划片包干、城乡联动，组建医联体
以管理层次、人才结构、技术水平和信息等为纽带建立医疗联合体，统一规划全市县区三级、二级、社区卫生服务中心。全面实施省际省内对口支援工作，省内外9家支援医院对口帮扶10家县级医院，提高基层医疗服务水平。重点由陕西中医药大学第一附属医院及第二附属医院牵头，组建中医医联体;由陕西中医药大学第二附属医院、咸阳市妇幼保健院牵头，组建妇产医联体;由彩虹医院牵头，组建儿科医联体。此外，加强对口协作，将彬县中医医院托管于交大一附院。
（二）集中人力、统筹规划，下派医务员
针对二、三级医院拟晋升主治医师统一调配。三级向对口二级县医院下派主治以上医师，二级医院向社区卫生服务中心及乡镇卫生院下派2名执业4年以上的执业医师。下派医师由受援医院按其他医务人员要求统一安排。选派医师县医院以内科、外科、妇科、儿科为主，乡镇社区主要以慢性病为主。支援乡镇、社区等基层医疗卫生机构的医师每次工作时间至少3个月，支援县医院每次工作时间至少6个月，帮扶时间可在两年内累计。
（三）制度约束、激励并重，统一协作
医联体内部统一协作，通过协议明确职责、权利及义务。第一，上下级医院转诊时，上级医院预留30%的号源及床位，并开通急诊绿色通道，优先服务上转病患;第二，通过坐诊、讲座等多种形式业务指导，推广《陕西省常见病诊疗指南》和临床路径规范管理，实现疾病诊疗规范化;第三，扶持县二级医院等下级机构薄弱科室及重点专科，提升基层医疗服务水平;第四，完善基层医疗服务机构的服务设施，为下转病人提供优质服务;第五，上级机构保证下派医师在下派期间工资、福利等待遇不变，受援单位将下派医师纳入本单位绩效考核体系中，为期提供工作生活的便利;第六，下派医师由各县市卫生局、各受援单位监督考核，市卫生局抽查暗访。
三、分级诊疗的实施效果
目前，咸阳市已建成医疗联合体9个，均由三级综合医院牵头。支援下级医疗机构中级以上医师472名，二级以上医院均配备3-5名全科医师，设置独立全科医学科。自2011年至2015年，市中心医院上转患者482人，向下转诊16人，为受援医院培训医技人员360人，下派支援医疗小分队40次，下派医师400人次，诊疗患者3000余人。市第一人民医院上转患者920名，下转患者898名;为受援医院培训医师990名;下派支援小分队58次，医师320名，治疗患者1200人。陕中一附院上转患者1260人，下转患者241人;下派支援小分队23次，下派医师115人次，治疗患者2160人。已基本构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治，上下联动”的分级诊疗体系。
四、体会
（一）居民需求为本
全面推进全市分级诊疗制度以前，咸阳市卫生局组织人员深入基层调研，了解患者就医需求及习惯，准确把握居民对医疗卫生服务的预期，梳理系统的居民意见与建议，以群众需求为导向，切实制定科学可行的全市县区分级诊疗方案。
（二）财政支持为基
由于财政部门的支持，全市医疗机构从4593个增加到4715个（含村卫生室），固定资产由21.02亿元增加到42.16亿元，万元以上设备由7432台增加到15069台，床位数从18082张增加到28458张，每千人口床位数从3.61张增加到5.72张，城市社区卫生服务机构才得以实现全覆盖，“15分钟医疗卫生服务圈”才基本构建完成。以长武县为例，将县医院工作人员的工资及津贴的30%都纳入了县财政预算，妇幼保健院等13家乡镇卫生院实现全额预算，并对09年之前的历史债务由县财政统一打包偿还，县财政还设立医改试点专项基金，每年300万元。
（三）人才建设为根
人才建设制约着医药卫生事业服务水平及发展的高度，咸阳市政府始终高度重视基层人才队伍建设，首先就医改人才队伍建设出台了一系列政策，例如，高级人才破格引进，财政专项列支医务人员培训费不少于业务总收入的2%，补贴定向委培每人每年1万元等，切实解决人才问题。其次，将人才引进、培养、使用和激励统一。建立“导师制”，一对一帮扶，提高人才培养层次;加大对全科医生的培养力度，专项培训考核基本技能;搭建双向绿色通道，既便于全科医生跟诊及上转病患，又利于上级医院专家、医疗技术等优质资源下沉。
（四）重点整合资源
要建立真正有效的分級诊疗模式，就需要对医疗资源进行纵向整合，引导优质医疗资源向基层流动。深化服务内涵，开展预约门诊、联合门诊、远程会诊及双向转诊，方便群众就医，使患者在家门口就能得到专家诊疗服务，解决大医院人满为患，基层医院冷冷清清的矛盾。[2]围绕群众及基层机构的需求，强化省、市医院与县级医院的协作关系，长期帮扶与对口支援相结合，多层次，宽领域合作，用医联体内人才上下联动带动基层学科发展，形成“全市县区健康服务联合体”，共同构建生态化分级诊疗模式。
【参考文献】
[1] 黄德圣 潘小妹.医院分级诊疗的现状及对策 [J].基层医学论坛，2014年第34期，第4727-4729页。
[1] 王虎峰.王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考 [J].中国医疗管理科学，2014年第1期，第28-30页。