６５例消化性溃疡穿孔诊治体会
【关键词】消化性溃疡穿孔
消化性溃疡穿孔是外科常见病例，笔者回顾分析1987-2007年收治的65例消化性溃疡穿孔病例，就诊断、治疗总结分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组65例,其中男56例，女9例，年龄22~78岁，平均45岁。有溃疡病史50例，穿孔时间0．5~48 h，合并大出血4例，合并幽门梗阻5例，合并休克6例，表现为局限性腹膜炎9例，弥漫性腹膜炎56例。腹透膈下有游离气体58例，65例中胃溃疡14例，十二指肠溃疡51例。
1．2 治疗与结果 本组4例行非手术治疗，手术治疗61例，其中21例行胃大部切除术，40例行穿孔修补术。
2 讨论
2．1 诊断 诊断消化性溃疡穿孔一般不困难，大部分患者有溃疡病史，穿孔后急剧腹痛和典型板状腹，以及X线腹部发现膈下游离气体，诊断性腹穿抽出含胆汁或食物残渣即可明确诊断。但有一部分患者缺乏典型病史或体征，膈下无游离气体，容易和胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等疾病相混淆。本组4例误诊为阑尾炎，开腹后发现腹腔积液与阑尾炎不符，改行上腹部切口证实为十二指肠溃疡穿孔。另有4例诊断为消化性溃疡穿孔、腹膜炎，开腹结果1例为出血坏死性腺胰炎，1例为胆囊穿孔，1例为胆总管穿孔，1例为克隆氏病肠穿孔。因此，对不典型患者，应当详细询问病史，仔细体格检查，必要时常规检查如腹部B超、CT，血淀粉酶等，和常见的外科急腹症相鉴别。同时反复腹透或胃管内注入200 ml气体以提高气腹阳性率[1]。本组有5例经上述方法才发现膈下有游离气体。
2．2 治疗 本组61例行手术治疗，4例行保守治疗。但术中常发现胃十二指肠溃疡穿孔小、腹腔积液不多，穿孔和周围组织粘连闭合。薛春利[2]报告56．4%消化性溃疡穿孔通过非手术治疗后闭合。因此，只要严格掌握适应证亦可选择一部分患者进行保守治疗。非手术治疗适用于：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24 h，腹膜炎已局限者；非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗6~8 h后病情仍继续加重应立即转行手术治疗[3]。61例行手术治疗包括穿孔修补术及胃大部切除术。现在观点是单纯溃疡穿孔可行单纯修补术。因为90%以上难治性溃疡可经药物治愈[4]。所以本组病例近10年来修补术占多数。而胃溃疡穿孔患者需作活检或术中快速病理检查除外胃癌方可进行修补术[3]。如果患者一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8 h内或超过8 h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡患者曾行内科治疗或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血者可行胃大部分切除术等手术[3]。
参考文献
［1］ 梁力建.外科症状鉴别诊断.福建科学技术出版社，2005.
［2］ 薛春利.胃十二指肠急性穿孔的非手术治疗.腹部外科杂志,1998，4：210-211.
［3］ 吴在德.外科学.人民卫生出版社，2003：449.
［4］ 林庚金.消化病新概念.上海医科大学出版社，1997:29-45.