胰管结石22例诊治体会
【摘要】目的探讨与分析胰管结石的诊断和治疗手段。方法选择本院收治的22例胰管结石患者，通过分析患者的病因、合并症情况、胰管结石分布及胰管狭窄的部位和程度，选择不同治疗手段。结果对治疗的患者进行2～4年随访，完全缓解15 例（ 68.2%），部分缓解4 例（ 18.2%）。2例胰腺癌患者术后2年死于癌复发并广泛转移。结论影像学检查是确诊胰管结石的主要方法。胰管结石一经确诊后应根据合并疾病的不同、胰管结石分布以及胰管狭窄情况尽早进行手术治疗。其中胰管切开取石和胰管空肠吻合术是胰管结石的主要手术方式。
【关键词】胰管结石；诊断；治疗；手术方式
【中图分类号】R576 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-165-01
胰管结石作为一种比较少见的胰腺疾病，正常人群中其发病率很低，常并发于慢性胰腺炎。自上世纪90年代以来，伴着慢性胰腺炎发病率的增加及医学影像技术的发展，胰管结石的发病率也在逐年增高，医护人员逐步重视胰管结石的诊治。选取我院2003年5月至2010 年12 月收治的22例胰管结石患者予以影像学检查诊断及外科手段治疗，效果甚好，现将其报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
将我院2003年5月至2010年12月收治的22例胰管结石为患者资料，其中男12例，女10例，年龄25～70岁，平均（40±12）岁，临床表现： 均有不同程度的上腹痛，疼痛部位以上腹正中多见（15例），也有以左上腹（4例）或右上腹（3例）为主者，可为隐痛（ 14 例） 或剧痛（8例），大多呈持续性（16例），少数呈间歇性（6例），可向腰背部放射（13例）。其中6例合并2型糖尿病，4例合并阻塞性黄疸，3例脂肪泻，2例胰头癌。
1.2 影像学检查及手术方法：
本组患者均通过影像学检查确诊为胰管结石。22 例均行B 超检查，18 例显示胰管扩张伴结石，其中伴肝内外胆管扩张及结石5 例，伴胰头肿块2 例，4例由于受胃肠道气体干扰而无法清晰显示。所有患者行腹部X 线平片检查，胰腺投影区有致密钙化阴影15例。院外CT 检查18例，检查显示14例主胰管扩张伴结石，2例胰腺钙化，2例胰头占位性病变。16例院外行内镜逆行胰胆管造影（ ERCP） 检查，有13例患者明确提示胰管扩张伴结石，插管失败2例，胰管未显影1 例。院外磁共振胰胆管造影（MRCP）检查12例。提示慢性胰腺炎改变，胰管扩张呈串珠样改变合并结石。术中见所有患者均呈慢性胰腺炎改变。表现为胰腺不同程度的萎缩和质硬，主胰管均有扩张。结石分布于胰头者7 例，胰体尾9例，胰头及胰体尾均有分布者6例。所有患者均为多发结石。16 例行胰管切开取石、胰管空肠吻合术；3 例胰体尾部结石行胰体尾切除、胰断端套人空肠端Roux-en-Y 吻合术；3例行胰十二指肠切除术，其中2例为胰头部结石合并有慢性胰腺炎引起腰背部剧烈疼痛，另1例则为合并胰头部癌。
2 结果
所有患者术后均获得2～4年随访。其中2例胰腺癌术后2 年死于癌复发并广泛转移，其余均生存。1 例术后半年复发，再次出现腹痛且较前加剧，并伴有发热，再次用胰十二指肠切除术后症状缓解。其余患者腹痛症状均有不同程度缓解，完全缓解15例（68. 2%），部分缓解4例（18.2%）。合并糖尿病5例中3 例血糖恢复正常，2例继续服药治疗。3例脂肪泻患者均得到不同程度控制，2例脂肪泻消失，1例减轻。
3 讨论
由于存在长期饮酒、营养不良、胆道系统疾病、慢性胰腺炎等不良生活习性，胰管结石的常见病因有遗传免疫因素和甲状旁腺功能亢进等。目前未完全了解胰管结石的形成原理，但其主要基于两点： 胰管的梗阻和胰液成分的改变。在胰管不完全梗阻的动物模型中，胰管结石的发生率增高。酗酒、胆道疾病、慢性胰腺炎等情况使细胞内结构发生改变，导致为胰石蛋白（PSP）合成分泌减少，胰液中过饱和碳酸钙不再受抑制，使钙盐易沉淀形成结石。此外，胰液中乳铁蛋白分泌量增加。钙离子浓度增高等亦是形成胰管结石的因素。同时，作者通过临床资料发现其中16例患者为近8 年内诊治，而近1年来则诊治了8 例患者，这可能与胰管结石的发病率逐年升高，以及随医学影像技术的快速发展致使胰管结石的检出率增高有关。
诊断胰管结石症其早期因缺乏特异性症状，主要表现为中上腹痛及腰背痛，腹泻，体重减轻，消化营养不良等，诊断较困难，对于慢性进行性上腹痛及持续性腹痛、脂肪泻和消瘦的患者，可行腹部X 线摄片、B 超及CT 等筛选检查。B 超检查简单易行、经济、无损伤，可作为胰管结石的首选检查方式。其超声特征为： 主胰管扩张，胰管内局限性强光团伴声影并确定其部位； 腹部平片可见胰腺区有结石影，可帮助诊断，但应与肾结石相鉴别。CT 片可见胰管结石大小、部位、扩张程度，对合并胰腺癌有特殊价值，增强CT 和螺旋CT 显像更佳。ERCP 显影可见胰管扩张，胰管内透明阴影固定即可诊断。MRCP 是无创检查，一般认为可替代ERCP。其他的还有经口电子胰管镜、术中胰管造影和胰管镜均可帮助诊断。
胰管结石的治疗应树立“早发现、早诊断”的原则，一经确诊应立即治疗，采取适合的治疗方式。治疗手段包括内科保守治疗、内镜介入治疗及手术治疗，其中外科手术治疗仍是目前治疗胰管结石的主要方法。手术原则是切除胰腺病理组织、取除结石和通畅引流。根据情况选择手术方式和采取个体化治疗。例如，位于胰头部的病变则采用胰十二指肠切除术；位于胰体尾的胰管结石则采取胰管切开取石或胰管空肠吻合术；位于胰尾部的结石可采用保留脾脏或不保留脾脏的胰尾切除术。胰管切开取石、胰管空肠吻合术是治疗胰管结石的一种有效术式。大部分胰管结石存在于胰管中，伴有胰管扩张或狭窄，该手术方式则有利于彻底取石，有效地引流胰管全程； 同时解决了胰管高压问题，缓解患者痛苦，改善了患者胰腺外分泌功能，有效促进患者的康复。
综上所述，影像学检查是确诊胰管结石的主要方法。胰管结石一经确诊后应根据合并疾病的不同、胰管结石分布以及胰管狭窄情况尽早进行个体化治疗。其中胰管切开取石和胰管空肠吻合术是胰管结石的主要手术方式，能使患者的症状得到较理想的改善。
参考文献
[1]肖元初，杨志奇.胰管结石七例诊治体会[J].临床外科杂志，2009， 17（6）：415.
[2]刘大勇.关于胰管结石诊治研究分析（ 附16 例报告）[J].中国现代药物应用，2011，（5）2：187-188.
[3]刘续宝.胰管结石的外科治疗[J].腹部外科，2008，21（6）：331-332.
[4]熊小明，邬林泉，蒋筱强.胰管结石的诊断和外科治疗[J].实用临床医学，2009，10（5）：76-78.