52例腹腔镜下治疗盲肠Crohn病的体会
[摘要]目的：探讨腹腔镜下盲肠Crohn病的外科诊断和治疗。方法：回顾性分析陕西省康复医院自2004年3月至2014年3月为52例盲肠Crohn病误诊阑尾炎患者行腹腔镜明确诊断后治疗的临床资料。结果：所有患者经腹腔镜探查及镜下取病检行病理检查得以明确诊断，其中32例在腹腔镜下完成手术，12例中转开腹，8例给予保守治疗。所有患者均达到临床治愈。结论：根据腹腔镜下探查Crohn病的不同发展时期，采取不同的治疗方式，可获得满意的治疗结果。腹腔镜可以在盲肠Crohn病的应用中快速诊断，合理治疗、创伤小、恢复快、住院时间短。
[关键词]腹腔镜；盲肠Crohn病；外科诊断和治疗
Crohn病在我国发病率低，临床表现差异大。急性发病时，常被误诊为阑尾炎而行阑尾切除术。因误诊，有时可能误行阑尾切除术，术后腹痛症状不能缓解，甚至发生肠瘘，继发急腹症，给患者带来很多痛苦。随着腹腔镜技术的日益成熟和发展，可以依托腹腔镜，提高诊断准确率，治疗准确化，以更好地治疗。
1.资料与方法
1.1—般资料
陕西省康复医院2004年3月至2014年3月共发现52例盲肠crohn病误诊为阑尾炎患者。患者年龄20～50岁，男30例，女22例，急性发病，均以发热，腹痛，腹泻就医。实验室检查示白细胞升高。腹部平片未见膈下游离气体，肠腔内见少量积气影，未见或少见气液平。B超见右下腹肠管聚集成团，肠袢间少量积液，阑尾显示不清，肠管扩张或不扩张，所有患者均具有弥漫性或局限性腹膜炎体征。
1.2方法
所有患者均采用腹腔镜探查，镜下取病检，明确诊断后行进一步治疗。术前准备同常规开腹手术，全麻下进行手术。取仰卧位，依据术中需要调整体位。于脐部做长约10mm观察孔，建立气腹，压力12～14mmHg，置腹腔镜探查，全面探查腹腔后，根据病变情况及位置选择2～3个操作孔位置，镜下不能完成手术的，中转开腹，根据探查结果指导手术切口选择和具体手术方式。
2.结果
腹腔镜探查见阑尾水肿明显，无明显化脓穿孔。8例见腹腔内少量淡黄色渗液，肠系膜淋巴结肿大，回肠末端近盲肠部肠管充血，节段性增厚，管壁僵硬，与周围肠管分界清。腔镜下取病检提示为Crohn病。仅行探查术，腹腔冲洗术。5例见肠系膜增厚，淋巴结肿大，回肠下端节段性水肿，距盲肠不远处穿孔，穿孔处肠壁粘膜下散在出血点，肠管未见明显坏死及大量出血。根据患者全身情况及肠管炎症情况，腔镜下行穿孔部位修补，腹腔放置引流管。病理报告示淋巴结炎症改变，穿孔处肠壁符合Crohn病改变。10例腹腔少量淡黄色渗夜，末端回肠盲肠及大网膜，肠系膜粘连成团，管壁僵硬，增厚，肠管不全性梗阻。在腹腔镜下行肠粘连松解术。其中因粘连致密，组织脆，腔镜角度欠佳中转开腹4例。取病检提示为Crohn病。29例末端回肠盲肠及大网膜，肠系膜包裹形成脓肿，分离脓肿，见有脓液，回肠末端局部隆起，中央有穿孔。腔镜下切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管3cm，作端端吻合。其中因粘连致密，肠管充血，组织脆，腔镜角度欠佳中转开腹8例。腔镜指导下选择切口，松解粘连肠管，行肠吻合术，留置腹腔引流管。术后静脉输补液，纠正水电解质紊乱，给予高蛋白、高热量，正常量脂肪促伤口愈合。抗生素预防感染。肠功能恢复后给予低渣易吸收饮食，并逐渐过渡至正常饮食。口服柳氮磺胺嘧啶，强的松，美沙拉嗪。患者体温恢复正常，腹痛消失，出院后随访3个月无复发。
所有患者均得到治愈，中转开腹率27%（12/44），无死亡及术后并发症发生；住院时间为3～9d，平均7.8d。
3.讨论
Crohn病是一种肠道的原因不明的非特异性炎症，最常累及的部位是回肠末端，占病例的75～80%，常与阑尾炎、肠结核、溃疡性结肠炎相鉴别。本病发病无年龄限制，但以40岁以上患者居多。根据病程的早晚，其临床表现不同：1）急性期：腹泻，腹痛，出血，穿孔；2）亚急性期：慢性不完全性肠梗阻；3）慢性期：肠梗阻，局限脓肿，或与其他脏器发生内瘘，腹内肿块亦常见。所以很多急性期病例常因肠道突发穿孔性腹膜炎而求治，如穿孔前有较明显的右下腹腹痛者多被误诊为阑尾炎穿孔。因此，阑尾切除术中应常规行右下腹脏器探查术。若末端回肠，回盲部正常，且发病时间少于1周，实行阑尾切除术相对安全；若末端回肠，回盲部病变明显，阑尾切除术后易发生肠瘘。术中若发现肠道肿块，管壁增厚，或周围淋巴结肿大等异常情况时，应做快速病理检查，及时纠正错误，避免再次手术。
外科治疗的适应证为并发肠梗阻，肠内瘘或外瘘，腹内脓肿，肠穿孔，腹膜炎等。手术方式主要是短路手术，肠管部分切除术及吻合术等。当误诊为急性阑尾炎时并合并crohn病穿孔，病变在回肠末段者，其全身情况尚可，可行穿孔处修补，可考虑作一期切除和端侧吻合或端端吻合。但切除肠管不宜过多，否则有发生短肠综合征的风险。本病复发率较高，术后的复发的预防至今仍是难题，术后即予美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发，并长程维持治疗。
腹腔镜目前已得到广泛的重视，其主要优点为：能在最短的时间内通过直视予以初步诊断，为急腹症患者的治疗争取宝贵时间。本研究中，8例患者在腹腔镜探查后得到明确诊断，并在明确诊断后给予治疗，减轻了患者痛苦；44例在腹腔镜探查后，明确诊断，在腹腔镜下或开腹进行手术，节省手术时间，减轻患者痛苦。进行腹腔镜手术治疗注意严格把握其适应证和禁忌证，当局部解剖变异，操作困难，腹腔污染严重，并发大出血，腹腔镜下不能完全明确诊断等情况出现时，应及时选择开腹手术，避免延误病情，增加手术风险。对于中转开腹手术的患者，腹腔镜探查可指导开腹手术前切口的选择。
综上所述，在盲肠crohn病患者的治疗应用中，腹腔镜既能快速诊断，又能同时进行治疗，同时还具有创伤小、恢复快等优点，值得在临床推广应用。