2例多发伤并肺部感染的护理体会

摘要：本文总结了胸部物理治疗对多发伤患者抢救治疗，降低死亡率提高救治水平的重要性。 包括：无菌吸痰，气道湿化，胸部物理治疗的方法及。 认为有效的胸部物理治疗能降低肺部分泌物及痰液积聚，预防肺部并发症发生，促进肺复张，减少呼吸机使用时间，降低ICU住院天数，改善患者生存质量，体现ICU救治水平，提升医疗护理质量。

关键词：多发伤；胸部物理治疗；体位引流；振动排痰法

多发伤是指机体在单一致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及两个以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多为交通事故、坠落伤、挤压伤所致。其特点是：生理紊乱严重，早期死亡率高；伤情严重，休克发生率高；低氧血症发生率高；伤后并发症和感染发生率高。数天或数周内因创伤后引起的严重感染和器官功能衰竭是导致第三死亡高峰的主因[1]。

1 病例介绍

1.1病例1：患者，男，47岁，患者因车祸伤及头部、胸部伴疼痛、意识不清2h入院，行急诊左侧胸腔闭式引流术、脾切除术。术后第6d突发胸闷、喘憋、呼吸困难转入ICU监护治疗。痰培养出金黄色葡萄球菌生长。诊断：重型颅脑损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，胸腔积液，脾破裂切除术后，肺部感染。

1.2病例2：患者，男，16岁，因高处坠落致头部、胸部外伤及右股骨骨折伴昏迷入当地医院治疗。2d后因病情无好转，遂带气管套管转入我科监护治疗。痰培养出嗜麦芽窄食假单胞菌。诊断：重型颅脑损伤，双肺挫伤、创伤性湿肺，双侧肋骨多发骨折，右股骨骨折，肺部感染。经积极治疗，2例患者均康复。

2 护理措施

2.1无菌吸痰

2.1.1吸痰的时机 放弃“定时吸痰”，选择“必要时”吸痰为指征，不必要的频繁吸痰和常规的按时吸痰增加了气道分泌物的产生，易造成患者的气道损伤，加重低氧血症，增加感染和出血的危险[2]。

以听诊痰鸣音、气道压增高、血氧饱和度下降、患者咳嗽、发绀作为吸痰指征，可达到清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅的目的，又可避免频繁吸痰导致呼吸道黏膜损伤。

2.1.2吸痰的方法 选择的吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2。太粗易致缺氧以及产生吸引负压过大可造成肺内负压，而使肺泡陷闭或肺不张，若过细则吸痰不畅[3]。

2.2气道湿化 人工气道是经口、鼻或气管切开放置导管形成的呼吸通道，易导致气管过滤、加温和湿化气体的作用降低或消失。干冷气体损伤气道黏膜上皮细胞，气道自净功能下降或消失，诱发支气管痉挛；人工气道使咳嗽功能受限，气道失水增多，造成痰栓阻塞气道；最终导致肺顺应性下降，缺氧加重和肺部炎症。因此，适当的气道湿化能稀释痰液，保持气道温湿度，维持气道生理功能。

气道湿化的方法包括：主动加热湿化器；温湿交换器；雾化加湿；气道内滴注加湿等。无论采用哪种气道湿化方法，目的均以患者分泌物稀薄、痰液易于吸出为目标。判断湿化程度：吸痰管从气管导管内抽出，管壁上无粘稠痰黏着，即痰液稀薄；若有稠痰黏着则为湿化不够，需加大湿化量及次数；若患者频繁呛咳为湿化过度，则需减少湿化次数和量[4]。

2.3胸部物理物理治疗 是用物理的技术清除呼吸道分泌物的治疗方法，包括体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习[5]。

2.3.1评估 通过望诊、触诊、听诊了解患者生命体征，神志，面色，伤口位置，呼吸情况，各类导管情况，配合程度，呼吸音，有无啰音、哮鸣音等，痰液颜色、黏度及量，咳嗽能力。治疗过程中应注意：①严密监测患者血压、脉搏、呼吸及SPO2变化，SPO2在90%以下立即停止治疗；②头低脚高等体位引流能使颅内升高，影响患者的病情，因此颅脑术后、颅内压高的患者应避免。③对易发生胸骨骨折的患者，避免胸部叩打和震荡，如果必须操作需特别慎重[6]。

2.3.2步骤 运用护理程序对胸肺情况评估-雾化吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流-吸痰等物理措施维持机体正常肺通气和换气。实施过程中关注患者主观感受精神状况、呼吸频率、节律、血流动力学状况及氧合情况，出现胸痛、呼吸困难、紫绀、SPO2下降至90%以下则须停止治疗。

2.3.3体位引流 根据胸片结果及听诊采取适当体位，利于分泌物引流清除，促进肺通气和灌注。半坐卧位使膈肌下降增加肺活量；俯卧式通气能改善通气灌注失调，促进肺再扩张。平卧臀高位引流双肺上叶前段、右肺中叶、左肺下叶前段分泌物；右侧臀高位引流左肺中叶、左肺下叶分泌物；左侧臀高位引流右肺中叶、右肺下叶侧面分泌物；膝胸卧位、俯卧臀高位引流引流左、右肺下叶后侧部分泌物。2例患者因长期卧床多采用俯卧式体位引流，取得良好效果。

2.3.4振动排痰法 使用振动排痰机叩击头振动胸肺部进一步促进痰液排除。患者于餐前1～2h或餐后2h进行治疗。取半坐卧位、侧卧位或俯卧位，选择适当的叩击头，调节治疗频率25～45Hz，单侧治疗时间5～10min；在患者背部自下而上、由外向内进行治疗， q6h或q8h，20min/次。应注意：皮肤及皮下感染、肺部肿瘤、肺结核、气胸、肺脓肿、肺部血栓、肺出血、咯血、凝血机制异常、不能耐受振动的患者禁忌使用。

2.4其他护理措施 严密观察病情变化，按时完成基础护理，维护各类管路，防止管路滑脱，据医嘱镇痛镇静，预防误吸，确保患者安全。

3 小结

多发伤患者因病情导致长期卧床，有效的胸部物理治疗能降低肺部分泌物及痰液积聚，预防肺部并发症发生，促进肺复张，减少呼吸机使用时间，降低ICU住院天数，改善患者生存质量，体现ICU救治水平，提升医疗护理质量。

参考文献：

[1]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：473-474.

[2]薛瞾平，宋敏，昝涛，等.护理干预对机械通气患者人工气道的影响[J].吉林医学，2010，31（16）：2533-2534.

[3]王保国.实用呼吸机治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：197.

[4]黄英.重症有机磷中毒患者行人工气道管理的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2012，6：121-122.

[5]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：176.

[6]景继勇，兰美娟.综合胸部物理治疗对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J].中华护理杂志，2004，2（39）：100-102.

编辑/安桦

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