全麻术后肺不张患者的护理体会
【摘要】 目的 对全身麻醉（全麻）术后出现肺不张患者的诊疗、护理进行探讨。方法 8例全麻术后肺不张患者， 对其诊疗、护理方法及治疗效果（疾病转归）进行分析。结果 8例患者均行肺不张经纤维支气管镜（纤支镜）检查， 结果显示：血性分泌物3例， 气管分泌物5例， 患者均接受灌洗吸痰、抗生素等治疗， 复张。5例患者仅灌洗1次， 复张；灌洗2次及以上复张者3例， 2例行面罩加压鼓肺， 除1例死于术后大出血， 其余7例均治愈。结论 全麻术后患者出现肺不张， 经支气管镜诊查可早期明确病因， 尽早给予诊治和护理干预， 从而提高患者治愈率。
【关键词】 全身麻醉；手术；肺不张；支气管镜；有效护理措施
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.156
肺不张是全身麻醉（全麻）手术后的常见并发症之一， 多数发生在术后24～48 h之内。肺不张的病理机制复杂， 导致发病因素较多， 但各类原因均可导致支气管阻塞（狭窄）， 从而引发肺不张的病理征象。肺不张病理进展迅速， 如不及时处理可引起心律失常、呼吸衰竭、肺炎等严重病发症， 治疗不当可危及患者生命。选取本院2010年1月～2015年6月共诊治的8例全麻术后出现肺不张的患者， 对其诊疗、护理方法及治疗效果（疾病转归）进行分析。现具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2010年1月～2015年6月共诊治的8例全麻术后出现肺不张的患者。其中男5例， 女3例；年龄44～82岁， 平均年龄（63.36±6.21）岁， 经X线胸片证实为肺不张， 发病时间均为全麻术后24 h内， 行动脉血气分析， 氧分压（PaO2）（58.36±12.39）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 二氧化碳分压（PaCO2）（41.36±4.02）mm Hg， 氧饱和度（58.18±7.65）%。术后并发症：术后大出血3例， 呼吸困难8例（5例严重， 3例轻微）。肺不张位置：左肺上叶、下叶各2例， 右肺下叶2例， 全肺2例（左）。本组肺不张患者应用抗感染、平喘药、糖皮质激素等药物治疗， 同时给予雾化吸入治疗， 治疗无效。
1. 2 治疗方法 ①纤支镜检查灌洗， 术中予吸氧及心电监护及氧饱和度等监测。②面罩加压给氧鼓肺， 无创呼吸机正压辅助呼吸。③定时协助患者翻身， 给于雾化吸入、拍背， 刺激患者咳嗽， 促进排痰。④排痰不畅者， 给予鼻导管吸痰， 气管内注入抗生素促排痰。
1. 3 护理方法 肺不张患者撤离呼吸机后， 呼吸道分泌物较容易沉积至肺底部， 因而要及时对患者进行拍背、翻身等干预， 翻身2 h/次， 主要动作轻柔， 避免拉扯伤及患者皮肤。气管插管拔除后， 即开始辅助排痰， 护理人员先教授患者深呼吸， 有效咳痰的方法， 然后先自上而下、自边缘至中心给患者拍背， 再指导患者深呼吸咳出痰液。应告知患者不要在深呼吸结束时咳痰， 应在深呼吸后半段咳痰， 此时多数痰液（肺泡）已经进入气管， 肺底部分泌物也上行进入气管， 这时咳痰效果最好。若患者痰液较多， 可重复数次深呼吸咳痰， 从而促进痰液移动， 尽量减少肺部痰液瘀滞。
2 结果
8例患者均行肺不张经纤支镜检查， 结果显示：血性分泌物3例， 气管分泌物5例， 患者均接受灌洗吸痰、抗生素等治疗， 复张。5例患者仅灌洗1次， 复张；灌洗2次及以上复张者3例， 2例行面罩加压鼓肺， 除1例死于术后大出血， 其余7例均治愈。
3 讨论
全麻术后并发肺不张大多由呼吸道分泌物或胃内食物残渣反流误吸导致淤积阻塞， 应立即给予患者治疗， 避免分泌物浓缩或沉淀， 导致自主咳出困难。相关研究发现， 导致肺不张的主要原因为：①手术应急造成肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤， 引发肺泡内出血， 间质炎症水肿， 肺泡表面活性物质减少， 肺功能失常， 进而导致部分肺泡群功能异常[1]。②术中、术后气道管理不当使呼吸道分泌物增多且未能及时排出。③术后切口疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽， 不利于分泌物的排出。④全麻术后出现频繁呕吐使患者将血液、胃内容物误吸。⑤术中插管过深， 可导致支气管黏膜水肿， 导致肺不张发生或加重。出现误吸时如果未能及时发现或不及时畅通呼吸道， 则易出现肺萎陷， 萎陷面积增大， 可引发患者窒息死亡， 因而必须及时治疗， 促进复张。
全麻术后应密切监测肺不张情况， 用拍背、超声雾化吸入等方法刺激患者咳嗽不能有效改善患者呼吸困难时， 可使用支气管镜作为解除肺不张的有效工具[2]。此方法可直视各叶、段支气管内堵塞情况， 直接清除堵塞物， 或通过冲洗恢复管腔通畅， 使支气管可顺畅通气。在支气管镜探查期间， 未发现支气管腔内存在分泌物结块， 结块可能存在于终末支气管内， 可采用生理盐水冲洗及吸引， 软化结块（变成可流动液体）， 从而被吸出[3]。由于支气管镜属于侵入性操作， 肺复张后， 应立即进行抗感染治疗， 较多文献报道推荐使用抗生素联合激素治疗模式， 本次研究也采用该方法， 患者支气管黏膜炎症反应控制效果较高。肺不张患者较容易出现支气管平滑肌痉挛， 激素具有较好的改善作用， 可预防痉挛引起的气道狭窄[4]。
临床应用纤支镜治疗肺不张时需要注意以下几点：①行支气管吸引时吸力不要过大（一般为0.02～0.04 MPa）， 时间不宜过长（≤15 s）， 需间断吸引， 避免导致加重缺氧及损伤气道黏膜。②直视下使用活检钳协助钳取困难堵塞物。③操作前熟悉操作流程， 保持治疗连贯性。④术中严密监测患者生命体征， 做好急救准备。⑤分泌物黏稠者， 适当增加生理盐水冲洗次数至分泌物稀释可吸出为止， 每次灌洗后应尽可能将冲洗液吸引干净， 以免过多的冲洗液残留于气道， 加重气道阻塞。⑥肺不张持续时间较长的患者， 由于肺泡长时间萎缩， 肺表面纤维化， 待支气管管腔通畅、肺复张后必须间断面罩气囊加压鼓肺， 以防再次发生肺泡塌陷。
对于重症肺不张患者， 可考虑气管切开， 使用呼吸机正压辅助呼吸， 并随时吸痰， 此外， 可配合体位排痰， 必要时经气管套管行纤支镜吸痰术。
综上所述， 全麻术后患者出现肺不张， 经支气管镜诊查可早期明确病因， 尽早给于诊治和护理干预， 从而提高患者治愈率。
参考文献
[1]王荣， 陆春明.胸外伤后并发肺不张危险因素的分析.人民军医， 2003， 46（12）：686-688.
[2]李强.呼吸内镜学.上海：上海科学技术出版社， 2003：176.
[3]黄乃健， 刘静华， 赵铁男， 等. 支气管及其阻塞的CT检查. 实用放射学杂志， 1993（3）：134-136.
[4]李明毅.经纤维支气管镜对胸外伤后肺不张形成的观察和治疗. 山西医药杂志， 2000（4）：303.
[收稿日期：2015-09-18]