腹腔镜治疗小儿阑尾炎156例临床体会

摘要：目的 探讨小儿阑尾炎腹腔镜手术[1]术式的选择及相应的适应症。方法 应用小儿腹腔镜对156例小儿阑尾炎分别行双孔法、三孔法及采用带操作孔道腹腔镜的脐部单孔法手术[2]治疗。所有病例均行气管内插管麻醉，造成人工气腹，使用电视腹腔镜，以内凝或电凝及套扎方法完成阑尾切除术。结果 无中转开腹手术[3],均在腹腔镜下完成手术,术中出血平均3ml，且多为脐部切口出血。手术时间20~60min,平均30min。其中腹腔包裹积液1例，脐部切口感染2例,住院时间3~7d,平均5d。随访1~24个月,其余病例均恢复良好。结论 小儿腹腔镜治疗小儿阑尾炎具有时间短、出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点,适合推广。适当选择腹腔镜手术的具体方法可发挥其优势,取得更好的临床效果。

关键词：小儿；阑尾炎；腹腔镜；阑尾切除术；适应证

Laparoscopic Treatment of Pediatric Appendicitis 156 Cases of Clinical Experience

YANG Wei,JIN Dan

(Fushun City Mining Bureau General Hospital,Fushun 113008,Liaoning ,China)

Abstract：ObjectiveTo explore pediatric appendicitis laparoscopic surgery ［1］, the selection of operative.MethodsPediatric laparoscopic method application in 156 cases of pediatric appendicitis were separately double hole method, three hole method and used for channel operation laparoscopic surgery the bellybutton puckering method ［2］. All cases were performed tracheal intubation anesthesia, artificial pneumoperitoneum, using television laparoscopic coagulation or within electric coagulation and complete appendectomy TaoZa method. Results No transfer laparotomy were completed in laparoscopic surgery［3］, intraoperative bleeding average 3 ml, and navel incision bleeding. Operation time of 20 ~ 60 minutes, 30 minutes on average. Including abdominal package effusion, navel incision infection in 2 cases, hospitalization time 3 ~ 7 days, 5 days on average. Were followed up for 1 ~ 24 months, the remaining cases were recovered well. ConclusionPediatric laparoscopic treatment of pediatric appendicitis has shorter time, less bleeding, small trauma, fewer complications, faster postoperative recovery, etc, suitable for promotion. Choose appropriate methods to laparoscopic surgery can exert its advantages, achieve better clinical effect.

Key words：Children; Appendicitis; Laparoscope; Appendectomy; Indications

2011年1月～2012年12月，我院选择性地对156例小儿阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，效果满意，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组156例中男88例，女68例，年龄3～14岁，平均10岁。急性单纯性阑尾炎60例，早期急性化脓性阑尾炎48例，坏疽穿孔性阑尾炎并发泛发腹膜炎31例,慢性阑尾炎17例。术中发现3例并存右鞘状突未闭，1例右侧卵巢处有一囊肿。均采用气管插管全麻。

1.2应用设备德国STORZ 10mm腹腔镜及全套设备和器械。

1.3方法术前常规应用抗生素，排空膀胱，不留置胃管及尿管，选择气管插管全麻。沿脐内下方纵行切开皮肤及皮下约0.5CM，正中腹白线入腹腔。取头低左侧位各10°~15°，置入10mm Trocar,建立CO2气腹,压力维持在10~12mmHg,单孔腹腔镜进入腹腔，进行探查，沿结肠带找到阑尾，如为单纯阑尾炎,则抓钳抓住阑尾尖端，拔出腹腔镜，缓慢退出抓钳，以系膜为中心，弧形将阑尾提出，同时向回盲部方向牵拉脐部切口，纱布包裹阑尾，逐段提出分束缝扎、切断系膜，逐渐将阑尾提出腹腔外，体外切除阑尾，将残端还纳入右下腹腔，再次置入腹腔镜和无损伤抓钳，在无张力状态下检查阑尾残端和系膜有无出血，整形缝合脐部切口。如为化脓性阑尾炎或者阑尾系膜较短,则于左髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5mm Trocar，再行置入一把抓钳，辅助单孔镜抓钳行"阑尾系膜凝切撕脱法"处理阑尾系膜，双重套扎阑尾系膜，切除阑尾，将阑尾用标本袋盛装后于脐部切口取出。如为坏疽穿孔性阑尾炎，需要分离阑尾于周边粘连或冲洗腹腔留置引流，则在2孔法的基础上于耻骨联合上2cnm处再置入5mm Trocar，置入第三把抓钳，完全于腹腔镜下结扎或者电凝阑尾系膜，双重套扎阑尾根部，切除阑尾，将阑尾用标本袋盛装后自脐部切口取出。同时0.9%生理盐水冲洗腹腔，探查肝下、盆腔、左侧腹腔，彻底清理炎症积液及阑尾腔外漏内容物，并于耻骨联合上Trocar留置18号引流管。所有切口消毒后用"康哌特生物胶"予以粘合。

2结果

本组156例，手术时间35～90min，平均50min。1例右侧卵巢囊肿同时行腔镜下囊肿切除术，3例右鞘状突未闭患儿家属不同意手术处理,故未作处置，术后肛门排气时间5～32h，平均16h。术后未使用镇痛剂。住院时间4～6d，平均5d，腹腔感染包裹积液1例，经过二次抗炎理疗保守治疗好转。脐部切口2例液化,经长期换药自行愈合。其余患儿切口Ⅰ期愈合。其中120例随访1～24个月，无粘连性腹痛及脐疝，腹部切口瘢痕不明显，满意度高。

3讨论

阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一，严格意义上讲，也是剖腹探查术，一方面探查腹腔明确诊断，另一方面完成病变阑尾的切除。传统的剖腹阑尾切除术为右下腹5～7cm手术切口，手术效果确切，但无法回避小操作而大切口带来的腹壁损伤相对大，切口并发症多，肠功能恢复慢，肠粘连梗阻比例高的缺陷。随着外科微创理念的兴起，小切口阑尾切除术开始受到青睐，切口的减小使阑尾的寻找及提出成为难点，更无法对腹腔进行全面探查。相比而言腹腔镜阑尾切除术，除具有腹壁损伤小外，主要具有视野开阔、寻找阑尾相对容易、适应证广，同时诊治有机地结合起来，可同时处理并存外科疾病的特点，达到开腹阑尾切除术相同的治疗目的而较少并发症，但因手术费用增加，腔内操作耗时长，同时小儿顺应性低，麻醉风险高，腹腔镜阑尾切除术应用受到一定的限制。如何简洁有效的处理阑尾系膜及根部，发挥腹腔镜具有探查效果及对肠管的优势，两者长处良好地整合于一种术式中而避其短，近年来不少外科医师在这方面作了大胆尝试。现将我们工作所得总结。

3.1单孔法治疗阑尾炎我们在临床工作中发现，小儿腹壁薄，伸展性大，回盲部位置高且较游离，很容易将阑尾提出腹腔外，并且脐部相对较大，又是腹壁最簿弱之处，使传统的右下腹切口转移至脐部成为可能。我们前36例病例均选择单纯性阑尾炎且属于瘦长型体质,腹壁皮下脂肪薄的患儿行"脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术"。

本术式优点:①用拉钩向病灶阑尾方向提起切口腹壁，利用腹壁的良好伸展性，缩短了阑尾提出脐部切口外的距离，减低了阑尾及系膜的张力，手术难度降低，提高了手术安全性；②没有复杂的腹腔内操作，不需要特殊训练，手术时间明显缩短，胃肠道干扰小，肠功能恢复快，不使用昂贵的一次性耗材，不遗留金属异物，降低了治疗成本；③阑尾切除在腹腔外，减轻了腹腔污染的机会；④集探查与操作于一孔，可一孔多用，同时处理美克尔憩室等并存外科疾病；⑤一旦探查不适宜行本术式，可改行二孔法或三孔法腹腔镜阑尾切除术，不影响手术进程及质量，即可作为二孔法或三孔法腹腔镜阑尾切除术的前期准备步骤，为患儿选择个体化理想手术方案；⑥利用脐部的环形皱襞作切口，术后腹部无可见切口瘢痕，集微创与美观于一体。

本术式适宜证及禁忌证：适宜于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎。凡是影响阑尾完整地从脐部切口提出、腹腔内病灶处理不彻底及存在切口感染高危因素的病例均为禁忌。

手术注意事项：①牵拉阑尾适度，切勿将禁忌病例滥用于本术式；②Ⅱ类切口注意保护，术毕给予碘伏擦拭；③系膜宜分束缝扎，防止牵拉脱落；④阑尾切除后，残端回纳腹腔，常规自然解剖位下确认无出血及副损伤。

3.2双孔法治疗阑尾炎对于患儿比较肥胖，腹壁皮下脂肪比较厚的患儿，或者考虑阑尾已发展至化脓性阑尾炎，阑尾与周围组织有一定的粘连，或者探查时发现阑尾系膜比较短小的患儿，考虑单孔法无法将阑尾提出的情况，我们总结一般采用左下腹另置Trocar的2孔法手术，于腹腔内抓钳帮助下电钩行"阑尾系膜撕脱法"处理阑尾系膜，阑尾自脐部切口提出，其余处理同前。此方法避免了术中开腹的尴尬处境，同时用比较小的代价完整地处理了阑尾。

本术式优点：①避免了术中开腹的尴尬处境；②腹腔内没有特殊炎症及其他疾病，避免了开第三个Trocar的损伤；③阑尾系膜电钩或者超声刀止血效果确切；④阑尾切除在腹腔外，减轻了腹腔污染的机会。

本术式适宜证及禁忌证：适宜于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎。本方法因其适应范围比较狭小，目前已经很少采用。

手术注意事项：因为阑尾系膜没有结扎，单纯电凝止血，所以需要严格注意系膜出血的问题。

3.3三孔法治疗阑尾炎如为坏疽穿孔性阑尾炎，或者阑尾与周围组织粘连紧密，或者腹腔内污染比较严重的患儿。单孔法无法操作,，并且阑尾已坏疽穿孔，可能污染腹壁切口的病例，我们都采用三孔法完全于腹腔内进行系膜及阑尾的结扎、切除等操作，同时可以清洗腹腔，置腹腔引流。

本术式优点：①三个操作孔一共不超过2cm，避免了剖腹探查的大切口；②腹腔内探查全面、细致。整个腹腔都可以进行处理，避免减少了术后肠粘连、腹盆腔包裹积液的风险；③阑尾及系膜处理彻底；④刀口污染几率低；⑤任何种类的阑尾都可以于镜下完成操作。

3.4常见并发症小儿阑尾炎腹腔镜手术的并发症[4]主要有5种，各种并发症分别约占其总数的1.0%～2.0%。只要对其处理及时得当，均能使手术顺利进行或痊愈。①出血：一旦发生阑尾动脉出血，首先用干纱条压住出血部位。将血吸干净后，移开纱条，立即夹住出血点，再次内凝止血。如果内凝有损伤肠管的风险，可行套扎止血;②腹腔感染：为避免阑尾内容物溢入腹腔，应在切除阑尾之前距根部6~8mm处内凝，使阑尾腔关闭；结扎阑尾时在根部套扎三圈，在其二三重套扎线之间剪断阑尾;③穿刺孔感染：这种感染多为脐部切口。原因是取出阑尾时病原菌污染穿刺孔所致。为预防这种现象的发生，取出阑尾后，可用硝基咪唑类药物反复冲洗阑尾通过的Trocar内外;④穿刺孔疝：这种疝多发生于脐部，通常为网膜疝。因此，缓缓解除气腹是避免发生网膜疝的关键之一[5]。如发生穿刺孔疝，多能术终发现，经反复提拉腹壁，即能使疝出的网膜还纳;⑤皮下及网膜气肿：小儿腹壁薄，腹肌力弱，所以穿刺后可能发生皮下气肿，此种情况多数即刻发现，所以术后都能自行吸收。

总之，腹腔镜小儿阑尾切除术的并发症有的是各年龄阶段所共有的，有的则明显与小儿解剖生理特点相关，重要的一点是施术者要掌握阑尾各种各样的变化，要有处理腹腔镜手术各种异常情况的能力。只要认真操作，不断总结，就可将手术对患儿造成的创伤减小到最低程度，并使其优越性得到更充分的体现。

参考文献：

[1]曹琳，吴全杰. 腹腔镜下小儿阑尾切除术[J]. 中华小儿外科杂志，1996，4：244.

[2]李功俊,董明武,张晓军,等. 脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J]. 中华小儿外科杂志, 2004,04:22-23.

[3]张强,李波,王建新,等. 两孔法、三孔法腹腔镜及开腹阑尾切除术的对比[J]. 中华消化内镜杂志, 2004,04:57-58.

[4]陈新国. 小儿腹腔镜手术并发症[J]. 中华小儿外科杂志, 2004,04:76-77.

[5]Millan MC J,刘洲译. 腹腔镜胆囊切除术后套管插入部位的孔疝[J].国外医学外科学分册，1994，2：108.编辑/哈涛

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