农机鉴定申请书
V:1.0 精选申请书
农机鉴定申请书
2020- -6 6- -8 8
安徽省农机产品推广鉴定 申请材料目录清单 产品型号：
产品名称：微耕机 序号 目录 企业确认 备注 1 安徽省农业机械推广鉴定申请表 □有；□无
2 企业法人营业执照复印件 □有；□无
3 组织机构代码证复印件 □有；□无
4 产品注册商标证明材料 □有；□无
5 产品定型文件 □有；□无
6 产品执行标准文本 □有；□无
7 产品使用说明书 □有；□无
8 国家实施生产许可和强制性认证管理的产品，相应证书及附件复印件； □有；□无
9 产品三包凭证； □有；□无
10 产品照片 □有；□无
11 用户相关信息 □有；□无
12 企业组织结构图复印件 □有；□无
13 质量手册目录 □有；□无
程序文件清单 □有；□无 管理文件清单 □有；□无 14 生产设备清单 □有；□无
工艺装备清单 □有；□无
检验仪器设备清单 □有；□无 说明 此表作为申报材料的封面一并提交。
生产企业（公章）
日期：
附件 1：
安 徽 省 农 业 机 械 推 广 鉴 定 申 请 表 申请企业 法人名称 山东源泉机械有限公司 法人代表 王学文 机构代码 L1546471-6 联系人 刘伟 地址 沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）
邮政编码 276400 联系电话
手机
传真
经济类型 □国有
□集体
□私营
□股份 □外商投资
□港澳台投资
□其他 注册资金 5000 万元 企业人数 180 生产企业 单位名称 山东源泉机械有限公司 负责人 王学文 机构代码 L1546471-6 联系人 刘伟 地址 沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）
邮政编码 276400 联系电话
手机
传真
经济类型 □国有
□集体
□私营
□股份 □外商投资
□港澳台投资
□其他 注册资金 5000 万元 企业人数
申请产品 产品类别 耕整地机械 产品名称 微耕机 产品型号
注册商标 源泉 产品定型证明文件 无 产品执行标准 JB/T 10266-2013 微型耕耘机 批量投产日期 2011年 3 月 原鉴定证书编号 无 申请单位承诺：
我单位郑重承诺，在申请安徽省农业机械推广鉴定过程中所提供材料真实有效，复印件与原件一致，谨此对真实性承担责任。
申请单位负责人签字：
2015年 11 月 4 日（公章）
产品生产销售情况 年份 产量（台）
销售量（台）
年均出厂价（元/台）
2014 年 600 554
2015 年 650 575
形式审查日期
审查人
内容审查日期
审查人
项目编号
安徽省农业机械试验鉴定站受理意见
（公章）
年
月
日
备注
安徽省农业机械推广鉴定申请表填表说明：
一、本表一式三份，内容需打印（申请单位负责人签字、公章除外），不得涂改，同时提供电子版。
二、表中最后两行由安徽省农业机械试验鉴定站填写，其他各栏不得空项，对应项目如无相关内容应填写“无”。
三、生产企业经济类型的划分：
1、国有企业是指企业全部资产归国家所有的经济组织；
2、集体企业是指企业资产归集体所有的经济组织，包括由企业职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳分配与按股分红相结合的股份合作企业；
3、私营企业是指生产资料归公民私人所有、以雇佣劳动为基础的经济组织，包括私营独资企业、私营合伙企业和私营有限责任公司； 4、股份制企业是指全部注册资本由全体股东共同出资，并以股份形式投资举办的股份有限公司，不包括全民、集体、联营、私营企业等经济组织虽以股份制形式经营，但不以股份有限公司注册的企业； 5、外商投资企业是指国外投资者根据我国有关涉外经济的法律、法规，以合资、合作或独资的形式在大陆境内开办的企业； 6、港澳台投资企业是指港、澳、台地区投资者依照中华人民共和国有关涉外经济的法律、法规，以合资、合作或独资的形式在大陆举办的企业；
7、其它企业是指以上 6 种类型之外的其他经济类型的企业。
四、产品类别应按照 NY/T 1640-2008《农业机械分类》填写大类名称。
五、注册商标是指经过国家工商总局商标局颁发商标注册证书、且核定使用商品包括申请推广鉴定的产品的文字商标。
六、产品定型证明文件应填写鉴定证书/认证证书/生产许可证证书/型式试验报告编号和批准日期。
七、产品执行标准应完整填写标准号、标准名称。
八、产品生产销售情况应填写申请当年和上一年度的生产销售情况。
九、本表填写内容作为核发推广鉴定证书的依据。
附件2：
书 检验委托书
№:2015ANJ(
) 项目名称 微耕机 检验依据 JB/T10266-2013 微型耕耘机 检验项目 安全防护、操纵机构、安全警示标志、安全操作说明、耕深、耕深稳定性、最高行驶速度、静态环境噪音、驾驶员位置操作位置处噪音、碎土率、植被覆盖率、作业小时生产率、主要坚固件、操纵使用方便性、扶把调整方便性及定位可靠性、耕后地表平整度、漏耕率、单位作业面积燃油消耗量、扶把震动加速度、装配质量、密封性能、外观质量、标牌、换装方便性 委托单位 山东源泉机械有限公司（公章）
申请日期 2015 年 11月 04 日 通讯地址 沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）
邮政编码 276400 联系人
刘伟 电话/传真 /2316998 （以上由委托方填写）
受理部门 质量管理科：
年
月
日 承检部门 室主任：
年
月
日 审
批 分管站长：
（公章）
年
月
日 备
注
附件3：
用户相关信息 产品型号：
产品名称：微耕机
序号 购机者姓名 年龄 文化程度 购机者地址 购买日期 出厂编号 联系电话 备注 1 赵文菊 45 初中 潍坊市潍城区 2014-02 WG1002
2 张小飞 38 高中 河北石家庄元氏县 2014-02 WG10055
3 马良 35 高中 吉林省四平市公主岭 2014-04 WG10263
4 贾新锋 49 初中 山西省蒲县 2014-05 WG10282
5 赵强 52 初中 沂水县沂水镇 2014-08 WG00301
6 李忠军 50 初中 临沂市沂水县沂水镇 2014-11 WG10032
7 陈晓东 47 初中 临沂市沂水县沙沟镇 2014-11 WG10355
8 高雷 36 初中 临沂市沂水县龙家圈镇 2014-12 WG10362
9 潘俊旭 35 初中 沂水县沂水镇冯家庄村 2014-12 WG10378
10 黄静 33 高中 沂水县沂水镇冯家庄村 2015-03 WG10399
11 赵成力 45 初中 临沂市沂水县沂水镇 2015-03 WG10400
12 郭庆升 52 初中 临沂市沂水县西祝家庄 2015-04 WG10411
13 张秀生 29 高中 沂水县田庄村 2015-04 WG10434
14 王中华 54 初中 沂水县下位镇 2015-05 WG10446
15 段宝明 52 初中 沂水县杨家庄子村 2015-09 WG10454
本企业郑重承诺：提供的用户名单真实有效，对真实性承担责任。
企业名称（盖章）：
山东源泉机械有限公司
日期：2015 年 11月 04 日
农机鉴定申请书 附件4：
生产设备清单 序号 型号 设备名称 数量 备注 1
C6132
车床
2
2
C6140
车床
2
3
CW6280c
车床
1
4
B665
牛头刨床
1
5
X6132A
铣床
1
6
WC67Y-63×2500
折弯机
1
7
J23-63
冲床
1
8
J21-100
冲床
1
9
J21-160
冲床
1
10
卷板机
1
11
QC12Y-6×2500
剪板机
1
12
Q11--6×2500
剪板机
1
13
LU37-10
空气压缩机
1
14
7
空气压缩机
1
15
YB32-500
液压机
1
16
LGK-60B
等离子弧切割机
6
17
Z3032×10
钻床
1
18
ZS-40
钻床
1
19
GB4230
锯床
1
20
起重机
1
21
SX-400F
电焊机
20
22
NBC-350
二保电焊机
14
23
35
叉车
2
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企业名称（盖章）：
日期：
附件5：
工艺装备清单 序号 型号 工艺装备名称 数量 备注 1 YQZJ-001 Φ15冲模 1
2 YQZJ-002 商标压模 1
3 YQZJ-003 折弯工装 5
4 YQZJ-004 圆管切割工装 1
5 YQZJ-005 主机架焊接工装 1
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企业名称（盖章）：
日期：
附件6：
检验仪器设备清单 序号 型号 检验仪器设备名称 数量 备注 1 NB-50 扭力扳手 3
2 洛氏硬度级 硬度计 1
3 DC2010-20046 偏摆仪 1
4 125-150mm 千分尺 2
5 100-200mm 外径百分表 2
6 DZS3-1 水准仪 1 台
7 50m 钢卷尺 3 把
8 550mm 水准尺 2 把
9 JZC—2 垂直检测尺 2 套
10 5m 盒尺 5 把
11 0-300mm 游标卡尺 1 把
12 J2G—1 塞尺 2 把
13 100-250mm 内径百分表 2
14 Y-100 压力表 2
15 YX-100 压力表 1
农机鉴定申请书
企业名称（盖章）：
日期：