家庭医生负责制健康管理对社区高血压的效果评价
摘要：目的：探讨社区高血压是否为主要健康问题和高体重，缺乏运动是否为相关的主要高危因素。方法：对14例高血压患者采取知己能量测量仪得出量化指标开出运动与合理饮食相平衡的生活干预，实施前患者查一次包涵血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能生化检查。每周测量血压，导出测量仪数据进行分析并调整运动与饮食平衡，3个月为周期，（包括春节期间）。结果：通过家庭医生负责制干预，患者提高了对高血压相关知识的认知水平，不良生活方式改变明显。实施干预后患者中因年龄偏大不能坚持运动放弃2人，关节疼痛放弃1人，因其他事件放弃2人，剩下7人当中血压值下降至140/90mmHg以下且稳定数次90%以上5人，75%～90%者1人，75%以下者1人；BMI（体重、腰围、臀围）均有不同程度下降，以腰、臀围变小为主；血脂情况、高尿酸患者均明显下降，服药情况比干预前稳定，各项指标显效显著。结论：通过家庭医生负责制签约式健康教育干预，我们发现该模式更有利于建立良好的医患关系，明显提高患者对治疗的依从性，从而使患者改变不良的生活方式，从而控制高血压病的高危因素。
关键词：家庭医生 负责制 知己健康管理 高血压
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0434-02
光明社区健康服务中心确定社区高血压为主要健康问题和高体重、缺乏运动为相关的主要高危因素。2010年实行家庭医生负责制试点采用“北京知己能量测量仪”对社区高血压进行高血压病患者的运动与合理饮食相平衡及血压、高危因素的影响的干预效果，进行试点阶段小结，报告如下：
1 对象与方法
1.1 试点对象。随机选取本社区14例符合1999 WHO/IHS诊断标准的高血压病患者，其中男性8例，女性6例，平均58岁。收缩压值140-160mmHg，舒张压值90-100mmHg，心功能均良好。14例高血压患者初次体检印象如下表所示：
1.2 方法。对14例高血压则采取知己能量测量仪得出量化指标开出运动与合理饮食相平衡的生活干预，实施前患者查一次包涵血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能生化检查。每周测量血压，导出测量仪数据进行分析并调整运动与饮食平衡，3个月为周期，（包括春节期间）。具体实施方案如下：
1.2.1 建立健康档案。对入选的患者均与家庭医生签约上门进行问卷式调查，并根据调查的结果建立患者个人健康档案。档案的内容包括：服药情况、生活习惯、对高血压的认知程度、社区干预过程中患者及家属各方面相关情况的动态记录等。
1.2.2 对患者实施高血压病基础知识教育。
（1）对患者宣传防治高血压知识，宣传方式可采用发放高血压病防病手册及健康教育处方等，手册内容应该文字简练，语言通俗易懂，便于患者阅读与理解。
（2）要让患者充分认识到高血压病及其并发症的危害性，了解途径可通过定期举办健康教育讲座。每次讲课后组织患者进行讨论，让患者互相交流学习心得，不断在实践中提高自我保健能力。
1.2.3 生活干预。
（1）运动指导。指导患者每天进行适度有氧运动，建议以步行为主，主张4000步/每天，要循序渐进，持之以恒，目标10000步/每天。适量的运动能够促进血管壁的新陈代谢、增强人的体质、降低血压，同时还能够舒经活络、增强血管壁的弹性、减轻体重。患者应根据自身状况，决定步行强度、频率和时间[1]。一般情况下每天1次快步走，每次30～40min为宜。主要与家庭医师签约佩戴知己能量检测仪，寻找最佳运动与饮食平衡的干预处方。
（2）合理饮食。饮食宜低盐（不超过5g/d）、低脂、低糖，多吃新鲜蔬菜和水果，适当增加含钙、钾丰富的食物。戒烟限酒，尽量少吃刺激性的食物。根据运动与饮食平衡的干预处方适时调整。尽量减少动物内脏与油腻食物的摄取，减少脂肪摄入，多吃一些杂粮、粗粮、水果、蔬菜等。补充钾盐和钙盐，多吃一些如苹果、橙子等含钾高的新鲜蔬菜和水果。很多老年人不明白饮酒吸烟也会引起血压升高，故而对烟酒毫无禁忌，最终导致血压的不正常，所以一定要戒烟戒洒。建议患者食用低脂、低糖食物，减少每日总热量的摄入，多向患者宣传控制体重的重要性以及方法，帮助患者监控每日体重的变化[2]。
1.2.4 心理指导。指导患者掌握自我调节情绪的方法，讲解情绪对高血压的影响，避免情绪激动，保持乐观愉快的心态，养成良好的生活习惯。在日常的护理当中，护理人员应多安慰患者，多与患者交流，尽量控制自己的情绪，避免自身焦虑、激动等情绪影响到患者。多在社区组织一些活动，充分调动大家的积极性，增强患者与患者、护士与患者之间的交流。医护人员应当耐心倾听患者的倾诉，了解其心声，帮助患者消除恐惧、悲观、孤独、易怒等心理。指导患者学会催眠暗示、放松等心理疗法，多让患者听听轻音乐，减缓过度紧张的情绪。对于独培老人，应积极动员其子女及亲属多关爱患者。
1.2.5 用药指导。社区医师应向患者及家属详细介绍常用药物的种类、剂量、作用及不良反应等，并讲解终身服药及遵医嘱按时服药的重要性。告知患者服药期间的各项注意事项，不能擅自减量、随意更换药物或停药等。对患者提出的问题积极做出解答，指导患者认真阅读药物说明书[3]。与患者共同讨论药物的负作用以及相关用药问题，对于服用药品潜在的不良反应给予解释与说明，不断消除患者顾虑，提高其治疗依从性。引导患者建立正确的血压目标，并动员患者家属参与整个治疗过程，多鼓励患者达到自己设定的血压目标。明确标识患者每种药物的包装盒或者设立相关服药卡，注明服药的剂量、时间和频次，以免在服用药物时弄混[4]。
1.3 血压稳定情况的评定方法。血压下降至140/90mmHg以下为显效，显效降压率（血压值<140/90mmHg的次数/测血压的次数）在90%以上为稳定，75%～90%者为基本稳定，75%以下者为不稳定。
2 结果
2.1 生活方式改变的情况。通过家庭医生负责制干预，患者提高了对高血压相关知识的认知水平，不良生活方式改变明显。什么是高血压，高血压终身防治知晓率100%，对不良的高脂高盐饮食的量化干预明显得到控制，运动量整体上升30%。
2.2 干预前后（3个月）比较。因年龄偏大不能坚持运动放弃2人，关节疼痛放弃1人，因其他事件放弃2人，剩下7人当中血压值下降至140/90mmHg以下且稳定数次90%以上5人，75%～90%者1人，75%以下者1人；BMI（体重、腰围、臀围）均有不同程度下降，以腰、臀围变小为主；血脂情况、高尿酸患者均明显下降，服药情况的比较干预前稳定，需减药1人；各项指标显效显著。
3 讨论
3.1 虽然我们未能取得足够试点人群对比效果，但是通过家庭医生负责制签约式健康教育干预，我们发现该模式更有利于对建立了良好的医患关系，明显提高患者对治疗的依从性，从而使患者改变不良的生活方式，从而控制高血压病的高危因素[5]。
3.2 在试点中同时我们发现，知己能量测量仪适合45岁以下高危人群有意愿佩戴者，不适合65岁以上的老年人佩戴，特别是有骨质疏松症、关节病患者，部分患者还因不能完成运动量而引起紧张情绪，部分年纪大的患者不愿短期放弃不良生活习惯，出现放弃率高现象。所以不良的生活习惯干预应从小开始，任重道远。
3.3 同步探索家庭医生健康责任制的推行以及家庭医生条件的完善。实质上家庭医生健康责任制与家庭医生并不是完全等同的，但家庭医生健康责任制的推行与家庭医生条件的完善可以同步进行探索。家庭医生健康责任制推行的主要制约因素有：社区卫生人力资源、家庭医生的卫生人力资源、服务能力等[6]。与上级医院间双向转诊等条件的成熟与完善及以家庭为单位管理居民健康的机制和相关条件将会对家庭医生健康责任制的发展起到最大程度的推动作用。
总之，我们应该加大宣传教育以社区为基础，家庭为单位，开展对高血压病人群进行家庭医生负责制签约式干预的方法，特别是运动与饮食平衡的量化干预，使干预措施落实更加到位且简便易行，值得扩大试点。
参考文献
[1]张玉，马安宁，蔡伟芹，张艳.国外家庭医生制度对我国社区健康管理的启示[J].社区医学杂志，2011（19）
[2]张亚君.社区居民对"家庭医生责任制服务"需求的调查及分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（35）
[3]薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药，2011，18（11）
[4]伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务[J].中国医院院长，2010（19）
[5]张友洲，刘静，罗卫华.滨州市家庭医生式保健服务探讨[J].医学理论与实践，2010，23（11）
[6]谢波.缪李丽.李一梅等.全科医学临床基地师资培训的实践与探索[J].重庆医学，2011，40（12）：1239-1240