丙泊酚TCI负荷地左辛在张口困难患者经鼻盲插可行性的观察

摘要：目的 观察丙泊酚靶控输注复合地佐辛在张口困难患者经鼻盲插的可行性。方法 选择口腔科颌面部骨折、肿瘤导致张口困难的成年患者50例，随机分为丙泊酚TCI组和对照组，每组25例。两组患者开始均予表面麻醉，同时监测脑电双频指数。T组以丙泊酚血浆药物浓度为靶目标，持续给予入睡时的Cp维持麻醉深度，插管前静脉注射地佐辛5mg。C组予咪达唑仑0.05mg/kg，氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg，插管前静脉注射地佐辛5mg。记录入室时、入睡时、插管前即刻、气管导管进入气管时、插管后1min、3min时MAP、HR、RR、SpO2、BIS，插管过程中喉痉挛、屏气、呛咳、无意识体动、呼吸抑制和不良记忆的发生率。结果 与C组相比，T组MAP、HR、BIS较低 （P<0.05）。与T0时相比，两组T1，2 时MAP、HR、RR、BIS降低 （P<0.05），T组T3-5时MAP、HR、R、BIS降低 （P<0.05），C组T3-5时RR、BIS降低 （P<0.05）。T组无意识体动、呛咳、不良记忆的发生率低于C组（P<0.05）。结论 丙泊酚TCI复合地佐辛能够减轻张口困难患者经鼻盲插时的心血管反应和心理创伤，提高了患者的舒适性。

关键词：丙泊酚TCI ；地左辛；张口困难；经鼻盲插

口腔及耳鼻喉科常见由于外伤或肿瘤导致无法张口的患者行手术治疗，需要经鼻气管插管。传统麻醉清醒插管存在镇静镇痛不全，不良反应大等缺点。本观察旨在评价丙泊酚TCI用于经鼻盲探气管插管的可行性，为临床经鼻盲探气管插管时通过合理应用静脉镇静、镇痛药物以降低机体应激反应提供可行性依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 拟行经鼻气管插管全麻的口腔科患者50例，由于伤病导致张口困难。男32例，女18例，年龄18～62岁，体重46～72kg，无明显心、肝、肾功能损害，术前24h不用任何镇静药物。随机分为TCI组，简称T组；对照组，简称D组。入室后按常规监测生命体征，麻醉深度指标采用Aspect Medical Systems Inc公司生产的脑电双频监护仪监测BIS。放置电极前用医用酒精将皮肤尽量脱脂，降低电极-皮肤阻抗，确保BIS则定的准确性。患者诱导前面罩接麻醉机吸纯氧。首先完善局部表面麻醉，然后确定到达气管后吸气时注药嘱患者咳嗽使药液扩散。T组以佳士比3500泵靶控输注丙泊酚，采用Marsh模式药代动力学参数，以血浆药物浓度Cp为标准，从2.0ug/ml开始，每2min增加0.5ug/ml，至患者意识消失，对呼喊、推肩无反应，记录此时的Cp并一直维持此浓度或稍高，插管前给予地左辛5mg。对照组完成局麻操作后，给予力月西0.05mg/kg，氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg，插管前给予地左辛5mg。

1.2监测指标 ①记录入室后（T0）、入睡时（T1）插管前即刻（T2）、气管导管进入气管时（T3）、插管后1min（T4）、3min（T5）的MAP、HR、R、SPO2、BIS；②观察插管过程中有无喉痉挛、无意识体动、呼吸抑制及插管过程中有无知晓的发生。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间数据采用t检验，组内数据采用配对样本t检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

两组患者诱导期血流动力学及BIS变化、诱导插管时的不良反应及有无术中知晓见表1、表2。

3 讨论

口腔颌面外科患者当中，因张口困难所导致的困难气管插管较为常见，传统麻醉方法为清醒经鼻盲探气管插管。但清醒插管常给患者带来明显的不适感。如何能减轻经鼻盲探插管时的不良反应，提高麻醉插管期间患者的舒适性逐渐成为麻醉医生关注的焦点问题。丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，麻醉效能强，起效快。有关研究提示靶控输注丙泊酚诱导能抑制交感神经张力，有效抑制插管时的应激反应，避免循环系统的剧烈波动[1]。本研究中，持续丙泊酚TCI，血药浓度维持在入睡时水平或稍高，虽然各个时间点血压与入室时血压有显著性差异，但插管过程中，患者循环系统波动小，诱导期间无1例有呼吸抑制。而对照组虽插管前血压低于入室时，但在插管过程中循环系统波动大，与T组比较有显著性差异。

有研究表明阿片类药物能缓解伤害性刺激，抑制去甲肾上腺素的增加并降低肾上腺素的浓度，从而有效地缓解心血管反应[2]。地佐辛和芬太尼同属阿片类镇痛药，但作用机制不同。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，完全激动κ受体，对μ受体只引起较弱的效应，有时还可以对抗激动药的部分效应，及表现部分阻断作用，不产生典型的μ受体依赖，同时对δ受体活性较弱。其镇痛效应强，在镇痛同时还有镇静作用，药物作用持续时间长且基本无药物依赖性。插管前给予地佐辛5mg，提高患者的疼痛耐受，在一定程度上增强了丙泊酚的麻醉效果，同时对循环和呼吸的影响小，明显减少插管过程中无意识体动、呛咳的发生。本研究中，TCI组的无意识体动、呛咳的发生率明显低于对照组，两者合用，可有效地抑制经鼻盲插时气管导管对机体的刺激。

传统清醒经鼻盲探插管时麻醉深度有时不够，部分患者术后都有一定程度的不良回忆，这种回忆对患者的影响难以估计。国外的术中知晓的发生率为0.2%[3]。国内报道的术中知晓发生率是国外的10倍，达到2%[4]。BIS是目前较理想的麻醉深度和镇静程度监测指标，它与意识间存在良好的相关性。可准确地反应大脑皮层功能状态及其变化，对镇静程度、意识改变和术中知晓有很好的判断能力。用BIS作为监测指标可以减少麻醉用药量，避免麻醉过深引起呼吸循环抑制。本研究中，T组入睡时的BIS值维持在（60±6），插管前即刻降到（50±5），插管过程中BIS变化很小。对照组BIS虽然插管前即刻降到（69±4），但插管过程中变化大。临床观察到地佐辛有一定镇静作用，本研究中两组给予地佐辛后BIS值都有下降，体现在插管前即刻BIS值较入睡时有所降低。而对照组BIS虽然下降，但仍高于T组，可能与地佐辛增强了力月西、芬太尼以及氟哌利多的意识消失作用，但未抑制相应大脑皮层脑电活动有关，这在本研究中有所体现。丙泊酚T组无1例出现术中知晓，而对照组则出现4例患者对插管过程有所记忆，提示传统麻醉方法不能完全避免术中知晓的发生。

综上所述，对于张口困难的患者实施经鼻盲探插管时，丙泊酚TCI可有效避免插管过程中气管导管对机体的刺激，对循环和呼吸的影响小，避免患者不良记忆的发生，较传统的清醒镇静镇痛下经鼻盲插，有更大优越性。

参考文献：

[1]韩新生，吕建瑞，薛荣亮，等.丙泊酚靶控输注全麻诱导时机体应激反应的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2003，19（6）：343-345.

[2]闫诺，杨程，陈宁.地佐辛用于全麻气管插管诱导的可行性研究[J].海南医学院学报，2011，04：558-560.

[3]王晖，岳云.丙泊酚靶控输注不同血药浓度时脑功能状态指数和脑电双频谱指数的比较[J].现代临床医学生物工程学杂志，2006，04：316-318.编辑/哈涛

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