静脉全麻联合硝酸甘油泵注在妇科腔镜手术中麻醉效果观察

【摘要】 目的 ： 探讨小剂量硝酸甘油泵注在静脉全身麻醉妇科腔镜手术中对麻醉效果的影响。方法：选择60例ASA I-Ⅱ级级妇科腹腔镜手术患者，随机分为实验组（30例）：气管插管静脉全麻后以硝酸甘油0.5ug/kg/min起始量微泵间断静脉泵注；对照组（30例）：术中在平均动脉压高于基础值20%时，静脉滴注芬太尼、丙泊酚加深麻醉降低血压，术中不使用降压药。比较术中静脉全麻药的用量、手术结束至拔管时间及术中知晓情况. 结果 ：对照组在切皮、拔管即刻与麻醉前相比平均动脉压、心率均显著升高（P<0.05）。实验组在切皮、拔管即刻与麻醉前相比，心率、血压无明显变化（P>0.05），术中芬太尼、丙泊酚用量均显著低于对照组（P<0.01）。在苏醒过程中，自主呼吸、睁眼、拔管及离室时间均明显短于对照组。结论 ： 硝酸甘油泵注联合瑞芬太尼和丙泊酚输注全静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术，麻醉苏醒快，质量高，术中血流动力学稳定，麻醉效果优于常规的静脉复合全身麻醉。

【关键词】 硝酸甘油；全身麻醉；妇科腔镜

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）09

静脉麻醉药异丙酚和镇痛药瑞芬太尼是目前较理想的全凭静脉麻醉药物，用于妇科腔镜手术也是比较理想成熟的麻醉方案，但以往对于腔镜气腹后血压升高心率增快往往单纯的增加药量以加深麻醉，致使药物蓄积较多，术后苏醒时间较长，苏醒质量不理想等问题，本研究探讨在维持循环稳定的情况下，通过静脉全麻期间泵注硝酸甘油适当降压，减少静脉麻醉药的用量，以加快术后苏醒，提高苏醒质量的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择选取我院2009年6月至2014年4月妇科腹腔镜手术患者60例，其中卵巢囊肿38例，输卵管妊娠12例，子宫肌瘤10例，ASAI一Ⅱ级，无高血压级择期行妇科腹腔镜手术患者，年龄35—55岁，体重48～78kg，手术时间小于2小时，排除青光眼、高血压和已知对硝酸甘油过敏患者。入室后连接迈瑞多功能监护仪连续监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心律（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），呼末二氧化碳分压（ETCO2）。麻醉诱导为咪唑安定2 mg，芬太尼3～4ug/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，恩丹司琼4-8mg。气管插管后机控呼吸，调整潮气量8—12ml/kg，呼吸频率10-14次/min，使呼吸末二氧化碳分压维持在35-45mmHg。麻醉维持：连续泵注瑞芬太尼0.03—0.05ug/ （kg·min），异丙酚4-6mg/（kg·h），间断给予维库溴铵维持肌肉松弛。将所有患者随机分为两组：实验组（30例）：气管插管后以硝酸甘油0.5ug/ （kg·min）起始量微泵静脉泵注，根据血压调整给药速度，MAP低于基础值20% 时暂停使用，必要时给予升压药；对照组30例：在MAP高于基础值20%时静脉追加瑞芬太尼、丙泊酚，加深麻醉降低血压，术中不使用降压药。关气腹时停药，待患者出现咽反射、自主呼吸时给予新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，达到拔管标准时拔除气管导管。

1.2 观察指标：①观察两组在麻醉前、插管即刻、气腹后5 min、切皮时、拔管即刻各时间点的MAP、HR的变化。②停药后每隔2分钟呼唤患者，能睁眼持续5秒以上为苏醒时间，并记录气管导管拔管时间。气管拔管指征：自主呼吸恢复良好，潮气量正常，咳嗽吞咽反射恢复循环功能良好 。③术后随访术中知晓情况。

1.3 统计学方法：所有数据均采用均数±标准差（±S）表示，运用SPSS 12.0统计软件处理，组间计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义.见下表

2 结果

2.1 手术均由同一主刀医生进行，平均手术时间（1.2±0.6）h。两组患者在身高、体重及手术时间、麻醉前与插管即刻的MAP、HR等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组在切皮、气腹后、拔管即刻与麻醉前相比MAP、HR均显著升高（P <0.05）。实验组在切皮、拔管即刻与麻醉前相比，心率、血压无明显变化（P>0.05）

2.2 并发症发生情况 ：两组均无术中知晓。实验组术后恶心3例，呕吐1例，对照组恶心5例，呕吐2例。实验组苏醒时8例患者诉疼痛，对照组3例患者诉疼痛。

3 讨论

妇科腹腔镜手术因其需要CO2气腹及采用头低足高位，对呼吸、循环系统均有明显影响，故其麻醉有一定特殊性。麻醉要求所使用药物起效迅速，作用时间短，能有效抑制气管插管和CO2气腹引起的心血管不良反应，保证术中流动力学稳定，术后尽早苏醒。于布为【1】认为完善麻醉方法，如采用复合麻醉，可将心血管活性药作为麻醉药的组成成分。围术期使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等可有效调控血压或心率，明显减缓机体应激反应，在减少常用镇静镇痛药物用量的情况下仍能维持血流动力学稳定，保持一定麻醉深度，术后苏醒迅速【2】。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类受体激动剂，降压效果较柔和，无反射性心率增快【3】。异丙酚本身对心血管系统有抑制作用，可使动脉压下降，且呈现剂量依赖性。异丙酚降低交感缩血管神经活性，降低压力反射敏感性，因此二者联合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术时是较好的一种麻醉方案，但正如以上所说剂量依赖性，造成抑制术中的心血管反应同时也产生了药物蓄积，苏醒时间延长，苏醒质量不理想等后果。本观察研究在传统麻醉方案中泵注小剂量硝酸甘油，抑制了手术过程尤其是气腹过程中的血液动力学反应，术中瑞芬太尼和异丙酚的用量明显减少，有利于术后早期苏醒，同时苏醒质量好。硝酸甘油还具有扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量、改善心肌供血等特点，对于有心肌缺血患者也有一定益处，但我们也应意识到单纯依靠降压药物术中降压有可能因为麻醉浅而造成患者术中知晓的可能。BIS监测不但能监测麻醉深度防止术中知晓，还能保证两组患者有同等麻醉深度，在此基础上比较术中全麻药的用量更合理更科学。但由于条件限制本研究未能监测BIS。为预防知晓发生，两组所有患者均在诱导时使用了咪唑安定。两组患者术后随访均未发生术中知晓。实验组患者在苏醒时感到疼痛比例高于对照组，与瑞芬太尼在停药的血浆浓度很快下降有关，因此，在临床应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施。以上实验组患者停药后拔管时间和出室均明显短于对照组，增加了手术间的周转使用率。因为此次观察样本数较少，相关并发症未充分暴露，有待进一步临床观察。

综上所述，硝酸甘油泵注复合异丙酚瑞芬太尼静脉全麻，在妇科腹腔镜手术中应用可以降低术中血流动力学改变，具有术中麻醉可控性较好，减少药物蓄积，使麻醉苏醒时间缩短等优点，值得临床应用，但在停药时应给予必要的镇痛措施。

参考文献

[1] 于布为.理想麻醉状态与麻醉深度监测[J].现代l临床医学生物工程学杂志，2006，12（4）：305-307.

[2] Chia YY，Chan MH，Ko NH，et a1.Role of 13-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy[J].Br J An—aesth，2004，93（6）：799-805.

[3] Randa KN，David JF，AI1jana K，et a1.Sympathetic and vascular consequences from emifentanil in humans[J].Anesth Analg，2003，96： 1645—1650.

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