早期异位妊娠７例分析
摘 要 探讨异位妊娠的早期诊断方法及治疗方法。方法：对我院2003年1月~2006年10月手术探查子宫及双侧附件形态未见明显异常患者7例的临床特点及治疗经过进行分析。结果：平均停经天数39.1天,血HCG水平在0~456miu/ml之间,均输卵管妊娠致腹腔出血。结论：对于早期异位妊娠，监测血HCG水平，不盲目开腹及腹腔镜手术探查，如手术时应全面仔细检查，对于出血输卵管应行剖开探查。
关键词 早期 异位妊娠
资料与方法
研究对象：收集我院2003年1月~2006年10月收治的异位妊娠患者102例，获得手术探查子宫及双侧附件未见明显异常异位妊娠患者7例，分析其临床资料，其中术中未见明确孕囊4例(32%), 孕囊直径小于0.5cm 3例(28.6%), 血HCG升高5例，1例未查，血HCG水平正常1例。
临床特点：7例年龄19~35岁，平均26.57岁,以停经、腹痛、腹部包块为主要的就诊主诉。
讨 论
本文7例患者平均停经天数39.1天,其中有2例患者停经31天、32天，有1例月经不规律。均伴有不规则阴道流血，量明显少于月经量，手术后病理证实为异位妊娠早期或流产。
除1例出现休克症状外，其余均无生命体征变化，可见异位妊娠早期诊断仔细询问月经史相当重要，均有不典型停经史，结合化验检查明确诊断。
随着检验技术发展，血HCG已成为诊断异位妊娠不可缺少的检验指标。HCG检查具有相对的特异性,可排除内、外科疾病,但不能确定是宫内或宫外妊娠。
异位妊娠时可能由于孕卵种植早,测出血清中的HCG较正常宫内妊娠早,有报道排卵后8～10天β- HCG升高,异位妊娠时,由于输卵管肌层菲薄,血供不良,HCG的产量较低,但仍有很多的异位妊娠患者血HCG值的分布与正常宫内妊娠重叠，有文献报告,正常宫内妊娠时,血HCG倍增时间为1.4～2.2天,而异位妊娠时可长达3～8天[1]。
丁氏(2002年)报道ＣＬＩＡ法较放免法的敏感性和特异性高。宫内妊娠和异位妊娠的血清ｈＣＧ水平在较早期不易区别,而动态监测其变化对鉴别宫内妊娠和异位妊娠有很大的帮助,可隔日测。
正常妊娠时ｈＣＧ每天不断快速上升,48小时上升≥60%,而异位妊娠ｈＣＧ分泌较少,48小时上升不及50%,异位妊娠者与流产者血ｈＣＧ下降也有不同特点:血ｈＣＧ下降快,半衰期<1.4天者92%是宫内孕流产;血ｈＣＧ下降慢,半衰期≥7天者86%是异位妊娠,如半衰期1.4～6.9天者,约1/3是异位妊娠。
Mehta等[2]观察51例停经5周、血β-HCG>2000IU/L、经阴道B超未发现宫内妊娠囊的妇女,随诊发现29%为异位妊娠。有报道难免流产患者血β-HCG均值虽然高于异位妊娠患者,但两者之间无显著性差异[3]。
另外，滋养细胞的活性越高，HCG 水平越高，越易穿透输卵管壁，破坏输卵管引起出血[4]。本组6例异位妊娠患者血HCG水平升高，但均低小于500miu/ml，可见异位妊娠早期血HCG升高明显小于宫内妊娠，有一例血HCG检测72小时上升≤60%，术中孕囊直径小于0.5cm 3例, 未见明确孕囊4例,除1例有生命体征改变外，其余患者生命体征平稳，考虑异位妊娠早期滋养细胞的活性偏低，血HCG水平低，但要考虑有无难免流产可能。1例患者血β-HCG水平正常，术后明确诊断异位妊娠，文献报道可能为α-HCG 升高。因此,不能凭动态血β-HCG检测来判断是否为异位妊娠，需结合B超及诊断性刮宫,排除宫内妊娠,早期明确诊断。
B超可直接观察正常或病理妊娠,若宫内外未见孕囊,予B超追踪观察,宫内妊娠及附件包块会逐渐明显,结合诊断性刮宫等,不失为异位妊娠早期临床诊断最简捷直观的诊断方法,但B超有一定局限性，应结合临床分析。
本组5例患者B超示：附件区包块，但手术探查均为子宫附件外观无异常。分析可能为混合性包块常提示有输卵管积血和输卵管不全流产。可见，对于早期异位妊娠，B超误诊较高，不能准确反应盆腔情况，因而结合临床及动态观察可减少误诊。
后穹窿穿刺是一种传统的诊断方法,目前结合B超及HCG测定多能做出准确诊断。作为一种辅助诊断方法,后穹窿抽出不凝血,考虑有内出血情况,要预防休克,必要时要剖腹探查及止血。一般报道后穹窿穿刺的阳性率在破裂型达85%,在未破裂型达65%[5]。
本组7例患者后穹窿抽出不凝血，除1例失血性休克外，5例腹腔出血少于600ml，无明显生命体征改变，手术探查双侧输卵管均未见明显异常。2例腹腔少量出血，术中术后无明显异常，手术增加了患者创伤,因而不能凭后穹窿抽出不凝血做为手术指征。应结合临床表现及体征，减少患者创伤。
总之，对于及早期异位妊娠，不能但凭血HCG 升高，后穹隆穿刺不凝血就手术治疗，应综合考虑，对血HCG 较低，无生命体征变化，可保守治疗或期待治疗，如手术探查，应全面检查腹腔，并对出血部位探查，防止漏诊漏治。
参考文献
1乐杰,主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2006.
2 王志红.异位妊娠孕妇死亡原因分析.中国误诊学杂志，2004，4（11）：1870
3 戴钟英.异位妊娠的病因.早期诊断和治疗研究进展.中华妇产科杂志,1992,27:373
4 刘奇志,刘付强.血清孕酮、β-HCG检测在异位妊娠早期诊断中的作用.现代临床医学生物工程学杂志,2004,10:215~6
5 张健，赵右更.应用血清标记物预测持续性异位妊娠.中华妇产科杂志,2004,39:357~358