探讨细胞学在原发性肺癌诊断中的作用
报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年1月-2016年5月确诊为原发性肺癌的患者230例，年龄36～86岁，中位年龄65岁，男女比例2.9∶1。临床表现为不同程度的咯血，持续咳嗽，胸痛，声音嘶哑等，影像学多提示为恶性，少数患者出现脑、骨等转移，部分患者纤维支气管镜下见支气管狭窄、阻塞或新生物。原发性肺癌分类为：鳞癌、腺癌、小细胞癌、其他（包括大细胞癌、腺鳞癌、类癌、复合性癌、未能明确分类等）。
1.2 标本采集
1.2.1 痰液收集 由医师清晨指导患者吐出肺部痰液，重点挑选颗粒状痰及血丝痰，涂片2张，95%酒精固定，及时送检，送检1～3次。
1.2.2 胸水 经胸腔穿刺抽液，取100～500 ml，加入适当的抗凝剂，立即送检，送检1～3次。
1.2.3 纤维支气管镜 纤维支气管镜下对病变部位细胞刷检涂片2张，95%酒精固定并及时送检；部分患者进行肺泡灌洗收集首次灌洗液30～50 ml，立即送检；钳夹小组织数粒10%的福尔马林固定，及时送检。
1.2.4 穿刺 对于疑为周围型肺癌患者或纤维支气管镜活检阴性但怀疑为肺癌患者，CT定位细针穿刺组织2～3条10%的福尔马林固定；穿刺物涂片1～2张95%酒精固定，及时送检。
1.3 操作方法
胸水及肺泡灌洗液经沉淀离心后分别涂片2张，所有细胞学涂片均95%酒精固定30 min，HE染色后进行细胞病理学诊断；活检小组织经固定、浸蜡、包埋、切片等步骤经HE染色后进行组织病理学诊断（包含免疫组织化学检测）。
2 结果
2.1 230例肺癌患者的分类
鳞癌67例（29.13%），腺癌111例（48.26%），小细胞癌37例（16.09%），其他15例（6.52%）。59例女性肺癌患者中，腺癌55例（93.22%）。鳞癌男性患者有58例（86.57%），小细胞癌男性患者34例（91.89%）。纤维支气管镜下见有新生物的概率：鳞癌为76.12%（51/67），腺癌为9.01%（10/111），小细胞癌为29.73%（11/37），其他为26.67%（4/15）。
2.2 细胞改变
（1）鳞癌细胞核增大，深染至墨汁样，常常显著畸形，细胞浆丰富，常嗜酸性强，可见细胞吞噬细胞现象，有时异型细胞成片状，有时可见异常角化珠；分化较差的鳞癌细胞上述特征减弱至不明显，甚至与腺癌难区别。（2）腺癌细胞核增大，较圆，常深染，细胞浆较窄、可见黏液空泡，多聚集成团构成乳头状或腺样结构、三维立体感、团块周边光滑呈弧形，核仁常明显。（3）小细胞癌细胞核较小，燕麦状，深染，细胞核拥挤呈镶嵌状，甚至结构不清，多聚集成团，染色质胡椒盐状，细胞浆不明显。（4）其他，如腺鳞癌、类癌、淋巴上皮瘤样癌、多形性癌等。腺鳞癌同时具有鳞癌和腺癌的特点；类癌形态温和、异型性小，细胞核多角形或类圆形，核仁不明显，染色质细颗粒状，胞浆常稀少，可呈梁状或腺样结构，缺乏坏死背景；淋巴上皮瘤样癌细胞胞浆丰富，空泡状核，明显嗜酸性核仁，合体样，癌细胞背景中混杂大量淋巴细胞；多形性癌含有梭形细胞、巨细胞，细胞散在，明显缺乏黏附。
2.3 细胞学诊断与组织病理诊断结果
细胞学诊断总敏感度为90.43%（208/230），见表1。
注：其他包括腺鳞癌1例，类癌1例，大细胞神经内分泌癌1例，淋巴上皮瘤样癌1例，多形性癌1例，复合性癌3例，非小细胞癌5例等。阳性者以刷检和穿刺涂片优先，不重复计算
2.4 各细胞涂片类型诊断敏感度对照
各细胞涂片类型诊断敏感度的对照，见表2。
3 讨论
宫颈细胞学筛查可以比较容易在宫颈癌癌前病变阶段进行，肺癌不一样，患者就诊时常常已是晚期，以腺癌、鳞癌、小细胞癌最为常见，本资料显示这三类占全部原发性肺癌的93.48%（215/230），女性肺癌患者中腺癌所占比例高（93.22%），男性多为鳞癌、小细胞癌（分别为86.57%、91.89%），不同的细胞学检测手段对于不同类型、不同部位的肺癌呈现出不同的敏感性。
痰液细胞学涂片检测因操作相对简便、无创伤、费用低廉等优点受到青睐，越来越多的被大家所接受，长期吸烟或慢性肺部疾病患者痰液细胞学检测可应用于体检或肺癌诊断，在肺癌患者中阳性检出率低，本文为29.03%，文献[1]报道称痰敏感度差异很大，范围27.6%～85.8%，造成差异大的原因可能主要在于病变部位及痰液质量。中央型肺癌癌肿位于三级以内支气管，癌细胞比较容易咳出，因此痰液涂片中以鳞癌细胞为多见，本资料符合此特点。痰液中有时带有微小组织，外观呈细小颗粒状物，癌肿易伴有局部出血，因此痰液挑选应注意。满意的痰液涂片中应能见到一定数量的支气管上皮细胞或吞噬细胞。咳出的痰有无癌细胞有一定的偶然性，多次、正确咳痰是提高阳性率的关键。
纤维支气管镜刷检细胞学检测是对特定病灶进行取材，因细胞刷能伸入活检钳受限的更细小的支气管，且刷检不容易大量出血，相反活检可能因大量出血而不得已终止取材，刷检具有一定的优势，但细胞学诊断没有组织学活检组织的浸润特点及显而易见的结构特点，而且对于支气管新生物活检更是具有明显优势，本资料显示纤维支气管镜下见有新生物中鳞癌占76.12%（51/67）、腺癌占9.01%（10/111）、小细胞癌占29.73%（11/37）、其他占26.67%（4/15），这些均能轻易通过组织活检给出阳性诊断，缺点是两者对一些周围型肺癌无能为力。
支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）细胞涂片对于周围型肺癌检出率较高，由于肺癌导致支气管阻塞或受部位影响等，灌洗液中有可能收集不到癌细胞，从而使检测阳性率偏低，本资料显示为53.57%，应用BALF结合刷检及活检多种方法检查可明显提高周围型肺癌的阳性率[2]，“尘细胞”为主要的干扰诊断的因素，需注意排除。纤维支气管镜刷检和活检同时进行灌洗，操作简便，可作为刷检和活检的补充检测手段。
CT引导下经皮穿刺肺肿物活检具有很高的准确性，穿刺涂片与活检相当，一般患者经纤维支气管镜活检阴性或高度疑为周围型肺癌才行此检查，具有一定创伤和引发气胸风险，但优点是显而易见的，敏感度达92.31%，赵秀升[3]的报道为92.1%。肿物不同区域疾病表现可能不一样，有的区域可能只是非典型腺瘤样增生，有的区域可能为原位癌或腺癌或不同类型的癌，穿刺区域不一样就可能出现与最终的结果有差别，且与穿刺操作医生的经验也有关。
近20%的胸水来源于恶性肿瘤，其中50%为原发性肺癌，10%～50%的肺癌患者因胸水首发症状而就诊，恶性胸水诊断阳性率为50%～70%[4]。本资料阳性率为58.33%，腺癌容易侵及或种植于胸膜引起胸腔积液，是最常见的组织类型占95.24%（40/42）。恶性浆膜腔积液患者预后差，一般从出现积液、确诊到死亡平均为3个月，1个月内死亡者占54%，半年内死亡者占84%，因此必须尽快确诊，以利尽快治疗，优先选择细胞学诊断有利于快速确诊[5]。
支气管镜刷检及穿刺涂片诊断总敏感度为88.26%（203/230），为肺癌细胞学诊断最常用的手段，其他细胞学检查还可以在此基础上进一步有所提升至90.43%，对于不能耐受支气管镜或不太适宜穿刺检查的患者可以选择多次取痰、检查胸水或对转移的浅表部位淋巴结进行穿刺检查确诊。
细胞学检测还具有较高的分型价值，特别对于肺小细胞癌，文献[6-8]报道很多，说明细胞学检测分型是可靠的。分化较低的鳞癌或腺癌涂片常常鉴别困难；小细胞癌注意与淋巴组织挤压鉴别，应注意观察散在的或小簇清晰的异型细胞；肺是转移性肿瘤的好发部位，需注意仔细甄别和结合临床。细胞涂片应用得当，可以较完好的显示肿瘤细胞特征及坏死、黏液等肿瘤素质背景，可以使大多数肺癌得以诊断，缺点是无法进行细胞免疫化学及分子基因等检测，应用液基细胞保存技术可以重复制片或做成细胞蜡块，能有效弥补这一不足[9]。
综上所述，细胞学检测耗时短、简便易行、费用低，且为进一步检查或治疗提供了较可靠依据，并能协同组织病理在肺癌诊断中具有重要地位。
参考文献
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（收稿日期：2016-06-01）