术中穿刺病理检查对肺肿瘤诊断的应用价值
【摘 要】目的：评估术中穿刺细胞学检查对肺内肿物诊断和手术方式选择的价值。方法：选取我院2015年1月至2017年12月我院48例术前无明确病理结果适合手术切除的肺部肿瘤患者，术中行细针穿刺细胞学检查，术后标本均进行石蜡病理检查，，术中细胞学检查与术后石蜡病理进行对照，分析之间的关联度。结果：48例病例中，穿刺细胞病理为恶性肿瘤35例（72.9%），良性肿瘤13例（27.1%），术后石蜡切片病理，恶性肿瘤38例（79.2%），良性肿瘤10例（20.8%）。结论：术中穿刺细胞学检查特异性高，并发症少，费用低，耗时短，操作简单，在一定程度上可代替术中冰冻切片检查，有较好的临床应用价值。
肺部恶性肿瘤发病率位居恶性肿瘤之首，术前确诊较困难，对于适合手术切除未确诊肺部的肿瘤，常用的方法术中先行冰冻病理检查，行肿瘤切除活检切除费用高，冰冻病理检查时间长等缺点，为克服上述弊端，我院选择在手术中采用细针穿刺细胞学检查明确诊断的方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组病例为我院2015年1月至2017年12月48例术前未确诊肺部肿瘤手术患者，最后均施行了恶性肿瘤根治性切除或肿瘤完整切除。其中男性29例，女性19例；年龄24—71岁，平均年龄58岁，肿瘤大小2.1-4.7cm，术后均行石蜡病理检查。术前拟定穿刺细胞学检查的指征：1、影像学检查示肺部病灶不除外恶性肿瘤；2、瘤体>2.0cm，病灶为实性或实性成分为主的病灶。
1.2 方法：
手术均采用全麻双腔气管插管，侧卧位，手术方法为传统的开放式和胸腔镜微创手术，开胸手术采用10ml注射器，针头直接刺入肿瘤，带负压提插抽吸3-4次，释放负压拔出针头，穿刺1-2个部位点，穿刺点压迫止血或电凝烙灼止血，胸腔镜微创手术在针头和注射器连接一段管延长或采用长腰穿针，由病理科医生现场涂片2-4张带回病理科检查。诊断为恶性肿瘤者则直接行根治性切除，为降低误差风险概率，对细胞学检查为良性者，能行肺部分切除者则行再送术中冰冻病理检查，全部病例均行石蜡病理检查最终明确病变性质。
1.3 统计学分析：
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计算穿刺细胞学病理检查诊断的特异性、敏感度以及效益性的相关指标。
2 结果
本组患者48例中41例在胸腔镜手术下穿刺，7例在开胸手术中穿刺，48例患者中，穿刺细胞学病理为恶性35例（72.9%），良性病变13例（27.1%），良性病变切除后立即行冰冻病理检查3例诊断为恶性。以术后石蜡病理结果为金标准，确诊为恶性肿瘤38例（79.2%），良性病变10例（20.8%），穿刺细胞学检查的特异度为100%（35/35），敏感度92.6%（35/38），，阴性预计值为76.9%（10/13），假阴性率7.9%（3/38）。细胞学诊断为恶性35例患者中，8例本身不宜行亚肺叶切除直接根治性手术；27例避免了本该先行肿瘤切除活检再行根治性切除的环节，缩短了麻醉、手术时间，节约了因肿瘤切除活检需要使用昂贵的耗材费用；3例因细胞学检查为良性，切除活检为恶性，当时继续行根治性术式。
3 讨论
病理诊断是肿瘤诊断的金标准，包块细胞学及组织学检查，对于外周型肺部肿物行CT引导穿刺活检，能以最小的创伤获取肿物组织，极大的提高肿瘤性质诊断的几率，但这项检查需要行CT引导下进行，患者及医务者均被辐射，且存在气胸、血胸等并发症的风险。对于术前影像检查肺部肿物>2cm的患者，特别是高度可疑恶性，除外转移等手术禁忌症，一般均应接受外科手术治疗。此类患者在术中只需要行简单的操作就能达到术前高风险、高代价的诊断效果。以往术中行肺部肿物切除冰冻病理检查，创伤大，明显延长手术、麻醉时间，增加医用耗材及、费用。术中行穿刺细胞学检查恰能避免上述缺点，能在时间最短、花费最少、创伤最小的情况下获得病理结果。细胞学诊断正确率为82.3-96.5%，对肺部恶性肿瘤正确率72.6-97.3%[1]，假阳性甚少，但假阴性甚多，可高达20%[2]，本组病例穿刺细胞学检查的特异度为100%（35/35），敏感度92.6%（35/38），，阴性预计值为76.9%（10/13），假阴性率7.9%（3/38），本组报道正确率与国内外报道的经皮肺穿刺及开胸或组织检查冰冻病理检查的正确率接近[3]。所以术中穿刺细胞学检查可以代替经皮肺穿刺、胸腔镜或开胸活检冰冻切片检查，避免了经皮肺穿刺血气胸、针道转移等并发症。
本组病例中穿刺细胞学检查的假阴性率为7.9%，其主要原因可能与穿刺部位所获取的组织是否具有代表性有关，可能为肿瘤周边的炎性组织或肿瘤内的坏死组织，并非肿瘤组织[4]。术中细胞学检查与术后石蜡病理检查相比，在诊断准确率方面存在一定的差异，可能为细胞学检查本身存在系统误差所致[5]。穿刺细胞学检查对恶性肿瘤特异性高，术中细胞学检查为恶性的患者，不需要行亚肺叶切除，直接行肺叶切除加淋巴结清扫，良性病变则尽可能施行亚肺叶切除，或肺叶切除，不需要施行淋巴结清扫，避免盲目的手术操作，减少创伤及并发症。按良性病变手术方式处理的，但需要肿瘤切除后再次送冰冻病理检查进一步除外恶性可能，避免误诊导致二次手术或影响患者远期治疗效果，本组恶性肿瘤病例中，8例因病灶位置本身不宜行亚肺叶切除的直接行根治行术式，只有3例恶性肿瘤实施了既往先行亚肺叶切除冰冻病理检查再行肺癌根治术式的环节， 27例则因穿刺结果为恶性，避免了这个手术环节，缩短了麻醉、手术时间，节省医疗费用。
术中穿刺细胞学检查具有创伤小，费用低，并发症少，容易操作等优点，但也存在一定局限性，穿刺部位及标本的质量均可影响检查结果正确率，出现假阴性的几率，尤其是肺癌细胞分型上存在着困难或错误，不能完全代替活体组织血病理检查，当细胞学诊断与临床诊断部符合，应当再次穿刺细胞学检查或活体组织病理检查，以免贻误病情；其次小的病灶在胸腔镜下定位穿刺较困难，也是假阴性的重要因素，所以建议<2.0cm位置较深的病灶不宜行胸腔镜下穿刺。
参考文献：
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