骨髓活检病理学检查在贫血相关血液系统疾病中的临床应用进展
[摘要] 血液病的种类非常繁多，然而不同血液病的临床症状却很相似，常伴有贫血现象。单纯依靠临床症状难以进行准确的诊断。骨髓活检病理学是血液病形态学诊断最基本的检查手段。本文总结了骨髓活检病理学对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、巨幼细胞性贫血、白血病、多发性骨髓瘤等血液系统疾病的临床应用，探讨骨髓活检病理学在临床诊断、治疗指导、疗效评价及预后评估等方面的研究进展，旨在为临床有效提高血液病诊断率、降低误诊率提供安全高效的诊断方法。
[关键词] 血液病;骨髓活检病理学;贫血;临床应用
[中图分类号] R55;R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（b）-0034-04
[Abstract] There are many types of blood diseases， but the clinical symptoms of different blood diseases are very similar， often accompanied by anemia. It is difficult to make accurate diagnosis only by clinical symptoms. Bone marrow biopsy pathology is the most basic examination method for the morphological diagnosis of hematopathy. This article summarizes the bone marrow biopsy pathology of aplastic anemia， myelodysplastic syndrome， myelofibrosis， gigantic young cell anemia， leukemia， multiple myeloma， the clinical application of blood system diseases such as bone marrow biopsy pathology in clinical diagnosis and treatment guidelines， curative effect evaluation and prognosis evaluation and research progress of aims to improve the blood for clinical diagnostic rate， reduce the misdiagnosis rate to provide a safe and efficient diagnostic method.
[Key words] Hematologic disease; Bone marrow biopsy pathology; Anemia; Clinical application
血液系统疾病是起源于人类造血系统的疾病，主要表现为血细胞功能缺陷或细胞数量的变化[1]。现代医学认为，免疫、化学、物理、生物、遗传等因素都可以诱发血液病[2]。随着工业化的不断进行，环境不断恶化，血液系统发病率呈不断上升趋势，严重影响人们身心健康和生活质量[3]。尽管血液病的类型很多，但不同血液病的临床症状却非常相似，比如恶性病变导致的血液系统疾病或者营养不良都会产生面色苍白、疲惫等贫血表现，因此单纯根据临床表现很难准确诊断。目前，血液病的诊断主要通过实验室诊断技术，其中最常用的一种检测方法是骨髓活检病理学检查。它不仅可以了解骨髓中的细胞成分，还可以维持骨髓的完整结构，有利于全面客观地反映骨髓细胞的形态、增殖、分布和空间结构。了解骨髓与基质间的解剖关系，对血液病的诊断具有重要意义[4-5]。
自20世纪80年代以来，骨髓活检在中国血液病的诊断和治疗中得到应用和推广，疾病的诊断率得到了显著提高。在WHO（2008）造血与淋巴组织新分类中将骨髓活检病理学检查作为重要的检查内容[6]，使骨髓活检病理学检查在血液病诊断中的应用成为常规诊断技术。本文主要对骨髓活检病理学检查在贫血相关血液系统疾病中的临床应用做一综述。
1 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）
AA是由化学、物理、生物或其他无法解释的原因引起的骨髓造血功能衰竭的良性病变[7]，主要表现为贫血、感染、发热、出血、全血细胞减少、骨髓造血细胞增殖低[8]。当前病理形态学是其常用的诊断标准。AA患者血常规特点一般表现为三低一高：血小板、白细胞和红细胞低，淋巴细胞升高。网织红细胞计数低于正常值，中性粒细胞碱性磷酸酶评分增加。在AA的骨髓中，造血细胞显著减少，非造血细胞显著增加，血涂片主要是成熟的淋巴细胞，并且幼稚的病理性造血细胞是罕见的。骨髓病理活检表明骨髓发育不全，造血细胞减少，非造血细胞增加，无病理性造血。一项研究比较了AA患者骨髓活检和骨髓涂片的诊断效用。结果显示，骨髓活检明显优于骨髓涂片，可显著提高AA的诊断准确性[9]。一项对56例AA患者进行骨髓活检病理学检查的研究发现，骨髓活检病理学对于确诊具有显著的应用价值，同时可以有效观察到骨髓结构的变化，更具体地了解患者骨髓造血情況[10]。当发生临床外周血稀释或骨髓干泵血时，单独的骨髓涂片通常难以诊断。此时，骨髓活检的临床诊断价值更为显著。低增殖是许多血液疾病的骨髓现象，因此除了难治性贫血、低增殖性白血病、毛细胞白血病外，还应注意AA的诊断。临床上，根据骨髓形态学，骨髓活检病理结果，然后有针对性地选择免疫组化、分子生物学或细胞遗传学等方法进行进一步检测，通常会事半功倍。
2 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）
作为一种获得性骨髓造血功能衰竭疾病，MDS是一组难治性血细胞减少症，骨髓病理性造血和高风险转化为急性白血病的特点是恶性克隆性造血干细胞病[11]。其发病机制复杂，临床表现多样，预后情况较差。MDS主要发生在老年人，其特征为发热、疲劳、贫血、出血和淋巴结肿大。有时症状不典型，因而临床上容易对MDS造成误诊及漏诊[12]。MDS特异性表现是骨髓象与骨髓病理活检中有病态造血，红系病态造血包括巨幼变，核形不整，胞浆空泡变，成熟停滞，即红系前体细胞成熟障碍，表现为花瓣核、多核、核畸形及核碎裂等;粒细胞样造血细胞包括增加的细胞质颗粒或减少的颗粒，核形态和异常分叶。异常的细胞质染色，发育不良，通常是Pelger-Huet畸形（即P-H细胞），由于正常情况，中晚期骨髓细胞分化成成熟的杆状核或有核粒细胞。小叶裂片不能成熟，即保留在幼稚阶段的P-H细胞;巨核细胞造血包括不同大小和可变核的细胞体。多核仁，核质浆比增加，表现为小淋巴细胞核、小圆核、单圆核和多核细胞核;其他病态造血如原始细胞增多，即白血病细胞增多，临床上根据原始细胞的多少对MDS进行明确分类。正常情况下原始细胞沿着骨髓腔中间分布，但异常时则病态造血的原始细胞分布在骨小梁周边，称为异常前体细胞定位（ALIP现象）。它是确定原始细胞异常的重要指标。骨髓活检病理学可以观察骨髓组织的原位空间构象，着重研究判断骨髓组织的结构、细胞增殖及分布情况，还可以观察骨髓及其基质间的解剖关系，尤其能够清楚辨认ALIP现象，所以骨髓活检病理学是确诊MDS的主要依据。骨髓活检病理学切片可以发现骨髓穿刺涂片中难以发现的病理变化，尤其是巨核系病态造血，由于骨髓活检病理切片中巨核系细胞数量较多而便于检出。研究显示由于骨髓稀释、推片技术不佳、穿刺部位不当等原因，骨髓涂片无法正确反映骨髓造血真实情况的病例约占39.2%[13]。而骨髓活检能弥补骨髓涂片的不足而减少误诊。有5%～10%的MDS可出现骨髓增生低下表现，AA与骨髓增生低下的MDS之间的鉴别诊断较为困难，此时骨髓病态造血或无效造血成为两者鉴别的关键，必须要借助于骨髓活检病理学进行明确诊断。
目前，国际上一致认为MDS的诊断和分类必须通过外周血、骨髓涂片和骨髓活检切片的标准染色来确定[14]。骨髓活检是诊断MDS和其他克隆性血液疾病的金标准，也是探索更复杂的诊断技术的重要起点。任何疑似MDS并且不经常进行骨髓活检的患者都不太可能获得正确的诊断和分类[15-16]。
3 骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）
根据疾病的原因，MF可分为原发性和继发性。原发性骨髓纤维化（PMF）是一种由异常克隆性造血干细胞引起的慢性骨髓增生性疾病。纤维组织取代造血组织并影响造血功能。继发性骨髓纤维化是由多种原因引起的骨髓造血组织纤维化引起的造血功能障碍。常见病变包括骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、急性白血病、骨髓转移等。MF均可伴有轻至重度的骨髓纤维化。具有纤维化的缓慢颗粒表明患者进入加速期或急变期;纤维化的骨髓转移是晚期表现，一般患者的存活率将显著缩短。总之，骨髓纤维化是疾病进展和预后不良的重要指标。骨髓纤维化具有广泛的病变，并且通常难以获得令人满意的针吸，并且细胞学研究是不可能的[17]。骨髓活检可通过网状纤维染色（Gomori染色）来判断骨髓纤维化程度，Gomori染色（2+）以上者可确诊骨髓纤维化。有报道[18]6例骨髓纤维化患者全部通过骨髓活检病理学确诊，诊断符合率100%。一项12例的血液病病例报道[19]中，其中6例骨髓涂片因干抽而无法诊断，原因就是恶性血液系统疾病继发了骨髓纤维化。对于骨髓硬化症和纤维化症，骨髓穿刺涂片往往不能达到满意的效果[20]。骨髓活检可以更客观地反映骨髓纤维化的病理变化，填补骨髓穿刺涂片的空白。因此，骨髓活检可以在MF的临床诊断、分期和指导治疗中发挥重要作用，特别是由于“干抽”或“骨髓稀释”导致骨髓涂片取材不能明确诊断的情况，骨髓活检病理檢查应放在十分重要的位置上。
4 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）
MA是由于机体缺乏叶酸和维生素B12，导致细胞内DNA合成障碍，细胞核分裂受阻，进而使红系、粒系以及巨核系细胞停滞在分裂前阶段不能成熟而呈现巨幼样变，可伴有髓内溶血（原位溶血），外周血检查常出现贫血甚至全血细胞减少。该类患者外周血表现为：大细胞性贫血，平均红细胞体积（MCV）>100 fL，平均血红蛋白含量（MCH）>32 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）>360 g/L，中性粒细胞可见巨幼样改变及分叶过多。骨髓象特征为骨髓中呈现典型的“巨幼变”，表现为红系细胞的核幼浆老，粒系、红系、巨核系均有巨变或类巨变，如可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞及巨大各阶段幼稚红细胞等。研究显示，在老年贫血的病例中，造血系统疾病占69.23%，其中最常见的是MA与骨髓增生异常。MA以中老年患者为主[21]。MDS也好发于老年人，临床表现与形态学上与巨幼细胞性贫血有相似之处，两者有时不易区分。有研究显示，将3个巨幼细胞性贫血的病例，均误诊为MDS[22]。分析原因主要是因为骨髓活检切片的生产过程中由于组织脱水处理导致前体幼稚细胞体积变小，嗜天青颗粒较难辨认，细胞核染色质结构不够清晰，粒系或红系细胞不易区分。因此，对于MA的诊断，骨髓活检的病理检查主要在排除诊断中起作用，在与MDS进行鉴别诊断中作用至关重要。
当MA的诊断必须考虑到患者的病史和临床症状时，外周血检测具有一定的初步筛查价值。在骨髓涂片中，如果发现高色素红细胞，不同大小的红细胞和中性粒细胞叶，则可以指示表明巨幼红细胞性贫血的信息。建议患者进一步确定血清叶酸和维生素B12水平。如有疑问，必要时进行全面检查，如常规做胃镜、肠镜、X线胸部平片、大便常规检查等，以尽早发现潜在的肿瘤和相应的疾病。虽然老年人对骨髓病理活检有一些害怕情绪，甚至部分患者不愿意做这项检查，但一定和患者及家属强调进行骨髓活检切片检查的必要性，做一些相关的免疫组织化学染色，以除外MDS的可能，避免误诊和漏诊。
5 白血病（Leukemia）
白血病是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。由于不受控制的增殖、分化紊乱和细胞凋亡受阻，克隆性白血病细胞通常在骨髓和其他造血组织中增殖和积累，并且渗透到其他非造血组织和器官，抑制正常的造血功能。临床上，可以看到不同程度的贫血，出血，感染，发烧，肝脏、脾脏、淋巴结的肿胀和骨痛。在血液病的诊断中，骨髓涂片和骨髓活检有一定的效果，它们可以反映骨髓造血功能的优缺点，并可以作出定性诊断。骨髓涂片和骨髓活检各有利弊。骨髓涂片具有细胞形态上的优势，能检查骨髓病态造血情况，对白血病的各种亚型分型、判断化疗疗效起重要作用;骨髓抽吸易于外周血稀释，并且在干泵血期间细胞基质的密度不同。骨髓活检病理学能了解结缔组织与脂肪间的解剖关系，了解骨髓内骨小梁结构，纵观骨髓组织病理学的全貌，宏观理解患者的骨髓情况。出现干抽情况时，骨髓活检可以分析其原因，进一步了解真实的骨髓增生情况，为白血病的诊断和预后提供重要依据，也可以进行白血病的用药指导与疗效评估[23]。骨髓涂片结合骨髓活检切片检查，在白血病诊断中往往起协同效果。白血病的早期阶段通常缺乏典型的临床特征，常以发热、贫血、出血、骨痛及肝脾淋巴结肿大为首发症状。因此临床医生遇到出现这些症状的患者，必须进行血常规检查，如果发现血常规异常，要及时进行骨髓涂片及骨髓穿刺活检检查，以便尽早地诊断该病。早期诊断、早期治疗，是改善白血病患者生存质量、延长患者生存期的重要因素。
6 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）
MM是一种因浆细胞克隆性增生而引起的恶性肿瘤，约占整个恶性血液系统疾病的10%。其临床表现主要包括低热、贫血、骨痛、肾功能不全以及感染等症状，多见于中老年人，男性高于女性，近年来发病率逐年上升。MM是一种全身性疾病，涉及不同的靶器官，如骨骼、骨髓和肾脏。由于MM患者靶器官受累的轻重程度及先后顺序都不尽相同，所以该病临床表现复杂多样且无特异性，首次就诊科室多，误诊率很高，导致确诊较为困难。很多MM患者会在初诊时就诊肾内科、风湿科和骨科等，可能由于就诊错误的科室而延误了疾病的诊断和治疗。MM患者常伴有贫血，其原因是由于骨髓瘤细胞明显增生，红系增生受到抑制，红细胞自身寿命缩短及肾脏受累导致红细胞生成素分泌减少等。骨髓活检病理学检查对确诊MM具有特异性意义。研究[24]发现，51例MM患者的骨髓涂片中有9例为阴性或无法诊断，而骨髓活检51例均存在浆细胞瘤，阳性率为100%，充分证明了骨髓活检在诊断MM中的重要性。研究[25]显示，在诊断MM方面，骨髓涂片的诊断敏感性为71.6%，骨髓活检病理学的诊断敏感性为91.2%，两者差异有统计学意义（P = 0.016）。MM在骨髓中的浸润是局灶性的，骨髓穿刺涂片通常受到诸如小尺寸和血液稀释等因素的影响。因此骨髓涂片检查不能客观反映MM患者骨髓病变的实际情况。当临床表现和其他测试与MM一致，且骨髓瘤细胞的比例不足以用于诊断标准时，MM不应轻易被否定，需要结合临床症状、影像学、免疫固定电泳等检查确诊。因此，在临床上考虑为MM或MM患者在治疗过程中评价疗效时，骨髓活检是不可或缺的检测手段，为选择合理的化疗方案及预后评估提供重要依据。
7 小结
在临床工作中，由于血液病本身复杂多样，骨髓涂片操作也存在技术和手法上的局限性，外周血检测显示全血细胞减少、骨髓涂片显示增生低下的疾病，有时无法做出细胞形态学的诊断，进而贻误了诊断的最佳时机。而骨髓活检可以了解骨髓间质的情况，骨小梁增生及骨髓纤维化情况，它是最理想的全面评估骨髓细胞增生情况的方法;它可以了解细胞类型之间的相互关系与分布情况，更早地提示疾病的演变及进展;它能观察残留病变和造血成分再生情况，评估化疗患者的疗效，它是慢性骨髓增生性疾病和淋巴瘤的最终诊断依据，是多种贫血相关血液系统疾病诊断的金标准[26-27]。尽管如此，骨髓活检也有其自身的局限性，因此，应将骨髓涂片与骨髓活检病理学检查有机结合，利用骨髓涂片可以识别细胞，而骨髓活检可以观察造血组织增生程度的特点，把两者进行结合，可以明显提高血液病诊断以及鉴别诊断的准确性，显著降低血液病中的误诊与漏诊率，使血液系统疾病的诊断提升到一个新的水平，从而发挥出更高的临床价值。
[参考文献]
[1] 龙君.对比研究骨髓涂片及骨髓活检在血液病诊断中的应用价值[J].中外医学研究，2018，16（5）：84-85.
[2] 谭秀芳，孙红娟.87例小儿血液病临床特点及骨髓细胞学检测结果分析[J].国际检验医学杂志，2018，39（2）：200-201.
[3] 蔺金军，赵鸿薇，魏军龙，等.骨髓活检与骨髓细胞学相结合在现代血液病诊断中的意义[J].实用检验医师杂志，2016，8（2）：111-114.
[4] 毛瑞，金玲，孙景春.1085例貧血患者骨髓细胞形态学检查回顾性分析[J].中国实验诊断学，2016，20（11）：1904-1906.
[5] 赵伟莹，徐酉华.105例儿童自身免疫性溶血性贫血的病因分析[J].重庆医学，2015，44（7）：931-933.
[6] 刘艳荣.肿瘤世界卫生组织分类：血液系统肿瘤和淋巴组织肿瘤病理学与遗传学-免疫分型标准解读和体会[J].国际输血及血液学杂志，2008，31（5）：461-466.
[7] 律琦，王化泉，邵宗鸿.再生障碍性贫血克隆性造血的研究进展[J].中华医学杂志，2017，97（18）：1436-1440.
[8] 侯仕荣.骨髓检验诊断再生障碍性贫血的价值分析[J].医药前沿，2017，7（14）：38-39.
[9] 单学赟，孙乃同，王纯斌.骨髓涂片和骨髓活检在再生障碍性贫血患者诊断中的比较分析[J].中外医学研究，2015， 13（22）：80-81.
[10] 张京，杨柯，白海，等.血液病骨髓涂片与骨髓病理活检诊断对比分析[J].检验医学与临床，2017，14（3）：408-410.
[11] 庞艳彬，任杰，范丽霞，等.骨髓增生异常综合征患者骨髓来源间充质干细胞的成骨分化特点及其临床意义[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2018，25（2）：148-152.
[12] 王静，袁玉军.骨髓细胞学检查在低增生性骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血鉴别诊断中的价值分析[J].中国社区医师，2018，34（5）：121-122.
[13] 孟祥永，许洪志，李英，等.骨髓增生异常综合征239例病例分析[J].临床血液学杂志，2018，31（1）：19-23.
[14] 韦拔雄，陈月禄，李美荣，等.骨髓活检组织病理在骨髓增生异常综合征诊断中的价值[J].中国实用医药，2016， 11（21）：34-35.
[15] 王明富.骨髓细胞形态学检查在全血细胞减少症中的临床应用[J].实用检验医师杂志，2017，52（4）：238-240.
[16] 李清平，肖波，黎艳.骨髓涂片、骨髓活检、骨髓活检联合免疫组化对骨髓增生异常综合征诊断价值探讨[J].现代仪器与医疗，2016，22（4）：69-70.
[17] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识（2015年版）[J].中华血液学杂志，2015，36（9）：721-725.
[18] 杨再林，符刚，陈洁平，等.骨髓活检与涂片联检对153例全血细胞减少诊断价值的临床意义[J].重庆医学，2011， 40（30）：3037-3038.
[19] 藍松，马小龙.骨髓活检在血液病中的应用196例[J].中国社区医师，2013，15（1）：246-247.
[20] 曹晓莉，金华.骨髓涂片、骨髓活检对弥漫性大B细胞淋巴瘤临床分期的价值[J].现代肿瘤医学，2017，25（8）：1302-1305.
[21] 梁影.巨幼细胞性贫血76例临床分析[J].陕西医学杂志，2016，45（8）：1058-1060.
[22] 董毅，朱太岗，李月红，等.骨髓病理检查在全血细胞减少性疾病中的应用价值[J].中华全科医学，2013，11（2）：189-191.
[23] 谭秀芳，孙红娟.骨髓细胞及血小板参数联合诊断血液疾病的价值研究[J].国际检验医学杂志，2018，39（3）：336-338.
[24] 李迎伟，沈元元，王会平，等.51例多发性骨髓瘤的临床特点分析及实验室指标的诊断意义[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（7）：896-898.
[25] 刘健，欧阳清，王晓桃，等.骨髓活检在102例多发性骨髓瘤诊断及疗效评估中的意义[J].重庆医学，2011，40（25）：2562-2564.
[26] Gilotra M，Gupta M，Singh S，et al. Comparison of bone marrow aspiration cytology with bone marrow trephine biopsy histopathology：An observational study [J]. J Lab Physicians，2017，9（3）：182-189.
[27] 夏小军，段赟，崔杰，等.贫血性疾病舌象与血象、骨髓象相关性研究[J].中医研究，2017，30（12）：69-73.
（收稿日期：2018-07-12 本文编辑：封 华）