宫颈刮片联合阴道镜检查筛查宫颈癌21,350例结果分析
【摘要】 目的：通过宫颈刮片联合阴道镜检查的手段进行宫颈癌的筛查，探讨其在宫颈癌筛查中的作用，并了解农村妇女宫颈癌的发病情况。方法：对自愿参加宫颈癌筛查的21 350例农村妇女，常规进行宫颈刮片并选取宫颈刮片阳性或者存在宫颈柱状上皮异位、赘生物等的妇女进行阴道镜筛查，以病理组织学诊断为标准，对结果进行统计分析。结果：21 350例参加筛查的妇女中，宫颈刮片21 350例，阴道镜检查2037例，在阴道镜下宫颈活检818例，宫颈炎症454例，HPV感染41例，宫颈上皮内瘤样病变(CIN)128例，宫颈癌9例。宫颈刮片诊断CIN符合率46.47%，阴道镜诊断CIN符合率82.58%，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两者结合方可提高诊断阳性率。宫颈癌前病变患病率0.599%，宫颈癌患病率42.15/10万，且经济欠发达的农村地区患病率增高。结论：宫颈刮片联合阴道镜检查可有效筛查宫颈癌。经济欠发达的农村地区宫颈癌前病变和宫颈癌患病率增高。
【关键词】 两癌筛查； 宫颈刮片； 阴道镜检查； 宫颈癌筛查
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.050
为了解农村妇女宫颈癌和乳腺癌患病现状和发展趋势，为保障妇女健康，2009年卫生部和全国妇联共同在全国农村妇女中开展宫颈癌和乳腺癌筛查(以下简称“两癌筛查” )工作。笔者所在所成立“两癌筛查”工作组，对江苏省靖江市部分乡镇35~59周岁有性生活的女性，通过宫颈刮片联合阴道镜检查的手段进行了宫颈癌的筛查。本资料仅选择2010年5月-2011年3月参与筛查的21 350例妇女进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自愿参加宫颈癌筛查的21 350例35~59周岁有性生活的女性，无全子宫切除术史。
1.2 方法
1.2.1 按卫生部规定的统一标准、统一方法进行检查，并按统一制定的表格进行登记。
1.2.2 所有妇女行宫颈刮片检查。刮片前24 h不能同房、阴道冲洗和用药，用木质刮板刮取宫颈鳞柱上皮交界处及宫颈管内上皮细胞，均匀涂抹在载玻片上，95%酒精固定，H-E染色，采用1978年制定的宫颈细胞学诊断标准进行分级诊断，巴氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ为阳性。
1.2.3 阴道镜检查妇女的选择标准 宫颈刮片Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ；有接触性出血或血性白带；宫颈柱状上皮异位、溃疡、赘生物等；慢性宫颈炎久治不愈；肉眼观察宫颈有可疑病变者。阴道镜检查方法：采用NOVA公司阴道镜数字成像系统，患者取膀胱截石位，充分暴露宫颈，生理盐水棉球拭净宫颈表面分泌物，观察宫颈外形、颜色及表面血管、毛细血管，确认转化区的内界和外界，再于宫颈表面涂5%的醋酸液30~60 s，观察醋白上皮的颜色和透明度、醋白区的边界和表面轮廓、血管特征，最后涂复方碘溶液观察着色情况。应用改良Reid阴道镜评分法，0~2分为HPV感染或宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ级，3~4分为CINⅡ，5~8分为CINⅢ，猪油样、脑回样不透明上皮、异型血管、厚重粗白上皮考虑宫颈癌。在阴道镜认为异常或可疑区域取一点或多点活检，在病变最重和最靠近鳞柱交界的区域活检，活检足够深以获取适当的间质组织。不满意阴道镜者行颈管搔刮术，获取组织经福尔马林固定送病理检查，如不同位点不同级别的诊断按最高级别做最后诊断。
1.3 统计学处理 应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析处理，相关数据采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 宫颈刮片检查中，巴氏Ⅱb 599例，Ⅲ级 142例，Ⅳ级26例，Ⅴ级2例，病理组织诊断相比较见表1。
2.2 阴道镜检查结果中，根据改良Reid阴道镜评分，诊断HPV感染30例，CINⅠ 37例，CINⅡ 28例，CINⅢ 46例，浸润癌 6例，与病理组织诊断相比较见表2。
2.3 不同年龄段妇女宫颈癌及癌前病变患病率情况见表3、表4。
3 讨论
3.1 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，近年来由于宫颈细胞学检查、阴道镜筛查及高危型人乳头瘤病毒检测的应用，使宫颈癌及癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。目前宫颈癌病因尚未完全明了，许多研究证实与性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产，与经济状况低下、地理环境、种族等因素有关；人乳头瘤病毒感染是宫颈癌的主要危险因素，以HPV-16、18最常见[1]。宫颈癌的发生、发展是由量变到质变、由渐变到质变的过程。钱德英[2]指出宫颈癌前病变的早期筛查和合理干预是防治宫颈癌的重要环节。为保障妇女的身心健康，尤其文化水平较低、经济欠发达地区的农村妇女，她们缺乏对宫颈癌常识的了解，未定期常规妇科检查，延误诊断和治疗，甚至导致“因病致贫”。纵观本所筛查的9个乡镇，远离城市及经济相对落后的乡镇的农村妇女其宫颈上皮高度病变病例明显增加。游川等[3]的调查发现，44.4%的人明确表示，如果没有政府的“两癌”免费筛查，自己不会花钱去做检查。故通过免费“两癌筛查”，如能在宫颈癌前病变阶段及时确诊、治疗，可以降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率，对提高妇女生活质量和防止“因病致贫”至关重要，所以开展“两癌筛查”是利国利民的一件大事。
3.2 宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的重要方法，应在宫颈移行区取材行染色及镜检。通过对宫颈脱落细胞的形态学观察来评估病变的发生和发展，因其费用低廉、患者无痛苦、可重复性强，在宫颈癌筛查中广泛应用。但诸多统计资料表明宫颈刮片有一定的假阴性和假阳性率，为增加阴道镜检查的受益人群，笔者将巴氏涂片Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级定为阳性以及巴氏涂片Ⅱb均进入阴道镜筛查。21 350个筛查妇女中涂片阳性170例，经组织学诊断CIN 79例，宫颈刮片诊断宫颈病变符合率46.47%，因此，为了减少漏诊、误诊，弥补宫颈刮片的不足，将阴道镜与细胞学检查相结合。另外，笔者发现巴氏涂片阳性率较低，可能与取材方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等因素有关，同时又将巴氏涂片Ⅱb未列入阳性病例，从而进一步降低了巴氏涂片的阳性率，今后的“两癌筛查”中务必提高宫颈刮片的取材、制片及读片水平。
3.3 阴道镜检查能将宫颈阴道部上皮放大10~40倍直接观察，结合醋酸试验和碘试验，观察宫颈表面非正常上皮、血管和可疑病变，以醋白上皮、镶嵌、异型血管为常见异常图像，并可对病变部位进行活检，为临床宫颈疾病的早期诊断和治疗提供更真实准确的临床依据。但阴道镜检查仍有一定局限性，主要在于不能观察宫颈管内病变，对于不满意阴道镜患者需结合宫颈管搔刮术，其次阴道镜图像解释有一定主观性，不同性质的病变可能存在相似的阴道镜图像，可能造成其敏感度偏高而特异性降低，增加不必要的活检病例。在本组资料中，阴道镜诊断宫颈癌前病变和宫颈癌的符合率为82.58%，故阴道镜检查仅作为宫颈癌筛查的第二线手段，今后“两癌筛查”工作中需要充分全面地认识其应用价值，提高阴道镜医师诊断水平，减少漏诊、误诊。
3.4 本次筛查21 350例农村妇女中发现宫颈癌前病变128例，患病率59.95/10万；宫颈癌9例，患病率为42.15/10万，明显高于全国平均水平(14.6/10万)[4]，可能与此次筛查的样本数偏少有关，有待于本市所有乡镇农村妇女的筛查结束后再次统计分析。
3.5 宫颈癌是一种严重危害广大妇女健康的恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤中居第二位，且有上升趋势以及发病的年轻化趋势，所以了解宫颈癌的发病情况，定期开展宫颈癌的筛查，尤其对于降低经济欠发达的农村地区宫颈癌的发生率以及宫颈癌的病死率有至关重要的作用。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004:288-294.
[2] 钱德英.重视宫颈癌前病变筛查的质量管理控制[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7):497.
[3] 游川，陶旻枫.妇女对乳腺癌、宫颈癌筛查的知晓及意愿调查[J].中国妇幼健康研究，2010，21(3)：213.
[4] 马丁，奚玲.宫颈癌流行病学及病因学研究进展[J].实用妇产科杂志，2001，17(2)：61.
(收稿日期：2012-06-13) (本文编辑：连胜利)