吴昆仑教授治疗绝经前后诸证的经验介绍
摘要：吴昆仑教授长期从事中医妇科临床及科研教学工作，对中医药治疗妇科病具有独特的认识及深厚的经验，具有较好的临床治疗效果，现将吴昆仑教授治疗绝经前后诸证的经验进行总结。
关键词：绝经前后诸证；绝经；经验
绝经是每位妇女必经的生理过程，是女性走向衰老的标志，但由于女性在绝经前后会出现生理及心理的改变，并且因体质、社会环境、精神因素、产育、营养等方面不同因素的影响，会出现不同的临床表现，如月经紊乱、潮热汗出、心悸、睡眠障碍、乏力、情绪改变、记忆力下降等，属于中医绝经前后诸证范畴，又称为更年期综合征、围绝经期综合征，为临床常见病、多发病。现代医学认为此病由于卵巢功能减退，垂体功能亢进，分泌过多的促性腺激素，引起植物神经功能紊乱造成的，主要通过补充雌激素，从而很好改善临床症状，但使用性激素可增加癌症、冠心病、中风等发病率的风险性[1]，临床使用具有局限性。而中医通过辨证论治这一特色，对本病具有良好的临床效果，亦无毒副作用，因此在临床治疗中被广泛认可[2]。中医认为此病主要由于肾气不足，天癸衰退，以致阴阳平衡失调造成，治疗主要通过补肾、调整阴阳为主要方法。
1病因病机
吴昆仑教授认为绝经前后诸证的发生主要取决于妇女特殊的生理结构。中医古籍中最早由内经中提出关于绝经的机理。《黄帝内经·素问·上古天真论》曰："二七而天癸至，太冲脉盛，月事以下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子"。先天之精由父母遗传而来，藏于肾，先天之精生天癸，人之肾气发育充盛，则天癸成熟，女子月经来潮，并具有生育能力。女子经过经、带、胎、产、乳，肾气逐渐衰退，天癸将竭，任脉虚衰，太冲脉不足，导致精血不足，出现机体阴阳平衡失调，平素体质不同，出现肾阴不足、阳失潜藏，或肾阳虚衰、经脉失于温养等肾阴、肾阳偏胜偏衰的现象，妇女经过正当经断之年，从而导致脏腑功能失常，故肾虚是致病之本。明确提出肾与妇女的月经、生殖和衰老有密切的关系，这是最早提出关于绝经的病机。这也是后世医家治疗此病的主要理论依据。而在内经之后的中医古籍中很少涉及关于绝经的描述，未见独立的病名记载，亦无相关的传统辨证证型分类，其临床表现散见于"脏躁"、"年老血崩"、"百合病"、"郁证"、"不寐"等病证的条文论述当中。明代《景岳全书·妇人规》中曰："妇人于四旬外经期将断之年， ……当此之际，最易防察。渐见阻隔经期不至者，若气血平和，素无他疾，此因渐止而然，无足虑也，若素多忧郁不调之患，而见过期阻隔，便有崩决之兆"。指出此期，因肾气渐衰，冲任脉虚，天癸将绝，若妇女禀赋虚弱，不能耐受这一过渡期的生理变化，则必然会导致诸多疾病之发生，因而此期是疾病的高发阶段，需要重视。《傅青主女科》提到："夫人至五十岁之外，天癸匮乏，原易闭关寿寨，不宜出阵战争，苟或适与不适，草草了事，尚不致肾火大动，倘与酣浪战机如少年之好合鲜，血室大开，崩决而坠矣"。其中设有"年老血崩"这一专节，形象的描绘出此期妇女有月经紊乱的鲜明特点。历代医家对妇女经断前后的月经改变关注较多，阐述较多，而对潮热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸乏力、失眠健忘等症状少有详细论述。随着医学的发展，现代医家对本病认识逐渐丰富，从临床总结不同辨证分型[3]。
吴教授认为由于妇女社会地位的改变及人类寿命的延长，导致绝经前后诸证的发病率增高，临床就诊率增加，使得临床医生更关注围绝经期妇女的健康问题。本病的发生与工作、社会压力、经济情况、夫妻关系、性格特点、教育程度等因素有关[4]。同时，因各种妇科疾病导致子宫全切或卵巢切除会导致绝经前后诸证发病年龄提早，而且症状更明显[5]。吴教授从多年的临床观察中得出绝经前后诸证的病因主要以肾虚为主，但因个人体质不同，会出现肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚的不同症候。肾有贮藏人体精气的作用。肾中精气的盛衰，决定着人的生长、发育与生殖的盛衰。本病虽以肾虚为主，但在中医五行当中，五行相生相克，肾脏功能失调亦会影响其它脏腑功能。当出现肾阳虚时，肾水不能上交于心，不能资助心阴以涵养心阳，使心火偏亢，耗伤气血，出现心肾不交；偏于阴虚则会出现心烦不寐、心悸、健忘、腰膝酸软等表现；偏于阳虚则会出现心悸怔忡、短气、形寒肢冷、水肿等表现。肝肾同源主要表现在精血同源、精血互生的关系，阴精亏虚，导致肝阴不足，肝藏血不足，肝阳偏亢，出现情绪异常，如烦躁易怒，郁郁寡欢等。肾阳不足，命门火衰，脾阳失去温煦，可使脾肾阳虚。因此，本病的发生还与肝、脾、心及气血、冲任有关。根据中医治病必求于本的思想，治疗以滋阴补肾为主，同时兼顾相关脏腑，
2治疗大法
2.1辨证论治 吴师认为肾阴虚是本病发病的主要病因，而女性阴虚质在45～54岁会出现一个峰值[6]，总以肾阴虚为主，但阴可损及阳而致阴阳俱虚。因此，治疗以滋阴补肾为主，调整阴阳平衡。以经方六味地黄丸加二至丸加减治疗（生地黄、茯苓、泽泻、山药、山茱萸、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、黄精、桑葚子、菟丝子、太子参）。方中以生地黄养阴清热；山萸肉养肝涩精、淮山药补脾固精；丹皮、茯苓、泽泻清热凉血、退虚热；女贞子、旱莲草补肝肾、养血涩精又敛汗；黄精、菟丝子、桑椹子益肝肾而补精。并且现代药理学研究证实，女贞子、墨旱莲、菟丝子等药物具有雌激素样活性，同时有抗氧化、抗衰老作用。又太子参、淮山药、茯苓并用健脾和中以滋精血化生之源，诸药合用，共奏滋先天、养后天之效，使阴血得充、冲任得养，虚热得清，诸症自平。
2.2 随症加减 由于临床病症变化多端，随症加减是中医特色，因此通过调整药物，掌握主次，以达到最佳治疗效果。偏肾阳虚者可加入仙茅、仙灵脾、巴戟天等以温补肾阳，以求阴中求阳；失眠健忘者可加入合欢皮、夜交藤、酸枣仁以养血安神或加入交泰丸以交通心肾；肝气郁结者，可加入香附、陈香橼、木香、郁金等疏肝理气；汗多者，加浮小麦、麻黄根、五味子、苎麻根以滋阴敛汗；关节僵直不舒者，加入独活、伸筋草、透骨草等以舒经活络；疲乏无力者，加入黄芪、仙鹤草等益气补虚药物。
2.3注重生活调摄 当妇女处于绝经年龄时期，首先出现月经紊乱，部分人感觉自己即将衰老，不能接受这一自然的生理现象，出现精神上焦虑紧张，加重病情；有些人由于家庭及事业的问题，情绪出现异常。吴师认为对患者除了药物治疗外，进行适当心理疏导非常必要，让患者充分认识到这是一自然的生理现象，无需过分紧张焦虑，增加思想负担。家人亦需配合，照顾此期特殊的生理状况。患者平时要注意情绪及生活方式调节[7]，避免卵巢早衰，过早出现绝经前后诸证症状。同时要有规律的生活，合理饮食，进行适当的体育锻炼，增强自我调控能力及抵抗疾病能力。
3典型病例
病例1：蔡某，女，46岁。2012年11月19日初诊。月经紊乱6个月，前后不定期，10个月至今月经未行，阵发性潮热汗出，紧张时明显，手脚心热，心烦急躁，情绪容易激动，腹痛时作，纳食可，大便正常，舌红少苔，脉小弦。既往无高血压、糖尿病。B超示子宫前位，大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约11mm，子宫及双附件未见明显异常。吴师认为此为肾虚肝郁兼有血瘀之象，拟养阴益肾、疏肝理气、化瘀通经法。方取六味地黄丸加二至丸加减，处方：生地黄18g，山茱萸9g，淮山药15g，泽泻12g，牡丹皮9g，茯苓15g，女贞子10g，墨旱莲18g，制黄精15g，菟丝子30g，制香附12g，郁金20g，当归10g，赤芍15g，川芎9g，川牛膝9g，处方7付，水煎服，1剂/d，水煎400ml，分2次服。嘱患者注意情绪调节，避免过度焦虑紧张，适当锻炼身体，增强抵抗力。
二诊（2012年12月4日）：服药2d后月经至，行经10d方尽，月经量少，色偏暗，有血块，小腹疼痛减轻，仍有潮热汗出，紧张时明显，情绪较前好转，手脚心热，心烦，纳食可，二便正常，舌尖红苔薄白，脉弦细。续守原方，去郁金，改生地20，加炒白芍9g，处方14付。服法同前，注意調节情绪及生活方式。
三诊（2013年1月8号）：服药后本次月经经行量较前增多，基本正常，色红，无腹痛，阵发性潮热汗出减轻，情绪较前平稳，手足心热减轻，由于工作劳累易疲劳，纳食可，但饮食不规律，大便偏干，舌红苔薄白，脉弦力弱。续守上方，加火麻仁20，党参15g，炙黄芪20g。处方10付，服法同前。停药后随访2个月患者诸证平，月经正常，无不适主诉。
按：患者经过经、胎、产、乳等耗伤阴血，近七七之年，当属经断之年，月经紊乱。肾阴亏虚，天癸渐竭，冲任失养，不能正常行经，出现月经过期不至，腹痛时作。肾阴不足，故五心烦热，阵发性潮热汗出；由于肝肾同源，阴精亏虚，导致肝阴血不足，肝阳偏亢，出现心烦急躁，情绪容易激动。肾虚肝郁，气机不畅，经血瘀滞，故小腹作痛。治疗当滋养肾阴，佐以疏肝理气之品，同时加入活血痛经之药，使患者经行正常，瘀去新血自生则诸证可愈。因此治疗以补肾为主，方用六味地黄丸以补先天之本，女贞子、墨旱莲、制黄精、菟丝子亦为增强其补肾作用，制香附、郁金疏肝理气，当归、赤芍、川牛膝、川芎活血化瘀，且当归有养血调经之效；川牛膝可引气血下行，使月经如期而至。
病例2：倪某，女，49岁。2012年12月27日初诊，月经紊乱1年，2个月行经1次，8个月行经1次，至今月经未行，平时月经色暗，量不多，自觉烘热阵作，伴出汗，汗多，急躁易怒，情绪容易激动，口干咽干，喜凉饮，手脚心热，纳食可，睡眠不安，多梦，无腹痛，二便正常，舌质紫暗，苔薄白微黄，脉弦细。既往无高血压、糖尿病病史。B超示子宫及双附件未见明显异常。吴师认为此为阴虚有热兼有瘀血之象，拟养阴降火、活血化瘀法。方取知柏地黄丸加桃红四物汤加减，处方：知母9g，炒黄柏9g，生地15g，山萸肉9g，淮山药15g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮12g，制黄精15g，菟丝子30g，桃仁15g，红花12g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍15g，当归9g，留行子18g，路路通18g，益母草30g，制香附15g，处方7付，水煎服，1剂/d，水煎400ml，分2次服。嘱患者注意放松心情，调畅情志，锻炼身体以增强抵抗力。
二诊（2013年1月4日）：服药后月经仍未至，自觉烘热减轻，汗出较前减轻，手脚心热减轻，仍心烦易怒，脾气急躁，口干尚可，纳食可，睡眠多梦，大便2～3次/d，可成型，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细。续守原方，改红花9g，加郁金18g，柴胡6g，处方14付。服法同前，注意调节情绪。
三诊（2013年2月4号）：服药后1月21日月经至，行经4d，量不多，行经初期月经色暗，之后月经色红，白带不多，无腹痛，略有腰酸，情绪较前好转，纳食可，二便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦。续守原方，去路路通、留行子，改益母草15g，桃仁12g，赤芍12g，泽泻20g。处方14付，服法同前。服药后患者自觉诸证平，自行停药。停药后随访3个月，患者月经未行，无明显不适。
按：患者正值经断之年，肾气逐渐耗损，素体阴虚，此期则出现肾阴亏虚，阳失潜藏之证。肾阴亏虚，阴虚则热，内热煎灼耗伤津液，血稠难流，可致血瘀，瘀血可致脏腑气血不和，阴阳失调。久病亦可导致瘀血，如素体即有瘀血之象，可致新血不生，脏腑化精乏源，虚损症状加重。肾水不足以涵养肝木，易致肝阳上亢，情绪不畅。因此治疗以滋阴养活为主，兼以活血化瘀之品，少佐疏肝理气药物以调达气机。方用知柏地黄丸为主，加黄精、菟丝子滋补肾阴，桃仁、红花、川芎、川牛膝、赤芍、当归活血化瘀，使瘀去新血生，路路通、留行子、益母草活血通经，香附疏肝理气。诸药和用，邪去正安。
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编辑/申磊