肿瘤学研究生临床实践能力培养的探讨
【摘要】 目的：探讨培养肿瘤学研究生临床实践能力的方法。方法：本团队通过5个方面对研究生的临床实践能力进行了系统的培养，包括：加强不同阶段间肿瘤学教学的连续性；临床思维能力的培养；加强临床技能的锻炼；重视团队合作以及注重素质教育、培养学生的优秀品质。结果：通过长期的努力，使研究生在毕业时具备了良好的临床实践能力。结论：通过上述5个方面的培养可以显著提高肿瘤学研究生的临床实践能力，相关的经验可以为其他的肿瘤学临床教学团队提供借鉴。
【关键词】 肿瘤学； 研究生； 临床实践能力
【Abstract】 Objective：To explore the methods of developing graduate student’s clinical practice ability in oncology department.Method：The clinical practice ability of graduate students in our tram had been successfully developed through systematic training， including：maintenance of the continuity of oncology teaching in different stages；cultivation of clinical thinking ability；strict clinical skills training； encouragement of team working；development of quality-oriented education and establishment of excellent quality.Result：Through long-term efforts， clinical practice ability of graduate students， in our department， had been observably improved.Conclusion：Through above systematic training， we significantly improve the clinical practice ability of oncology graduate students.The relevent clinical training methods can be used for development of graduate student’s clinical practice ability in other oncology department.
【Key words】 Oncology； Graduate student； Clinical practice ability
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.031
进入21世纪以来，随着我国经济发展水平的快速增长以及生活环境的变化，恶性肿瘤的发病率及死亡率也日趋升高，目前已跃居至居民死亡原因的首位[1]，严重威胁着我国广大人民群众的身心健康。恶性肿瘤的预防与治疗已经成为我国政府公共卫生机构急需解决的重要问题之一。想要有效地解决这一难题，就需要我国的卫生人才培养机构能够快速输出大量的精通肿瘤防治工作的专业医师用于解决临床工作中所面临的各种问题[2]。可是，目前我国医学教育所面临的现状是在专科生和本科生的培养阶段并没有肿瘤学专业，仅作为选修课存在于本科教学的一个较短的阶段之中[3]，而肿瘤学专业被放在了研究生教育阶段，如何能使肿瘤学研究生快速而熟练地掌握恶性肿瘤的临床诊治技能就成为重中之重，同时如何处理临床技能锻炼与科研能力培养之间的关系也是其中的关键之一[4]，本文将探讨本团队在肿瘤学研究生临床实践能力培养方面的一些经验。
1 加强不同阶段间肿瘤学教学的连续性
早在19世纪90年代，欧洲的大多数医学教育学家就达成了在医学院校中开设肿瘤学课程的共识[5]，但在我国的大多数医学院校中，在本科教育阶段并没有将肿瘤学课程作为一门单独的学科进行系统的授课，仅将其作为选修课供学生初步了解，同时也没有全国统一的肿瘤学教材，这就造成了本科生在毕业时对肿瘤学的整体认知来源于对其他多个学科知识的拼凑，例如，免疫学、病理学、药理学、流行病学、内科学、外科学、妇产科学等，无法对同一种肿瘤疾病从流行病学特征到基础发病机制再到临床诊治规范形成系统化的整体认知，这与我国目前所面临的恶性肿瘤的威胁严重不符，使得大多数本科毕业生在进入临床工作后对恶性肿瘤的诊治“力不从心”，也使得刚入门槛的肿瘤学研究生“无所适从”。如何能够使刚入学的肿瘤学研究生快速地建立起相关的背景知识就成为打好基础的关键。笔者的经验是“提前介入”。首先，在选择考试教材时将目前比较权威的《现代肿瘤学》作为研究生入学考试的参考教材，使研究生在本科学习阶段就对肿瘤学整体的知识构架有了初步的了解并对某些关键知识点做到熟练掌握；其次，组织开展“临床实践暑期夏令营”活动，吸引更多的本科生体验肿瘤医生的临床诊治工作，激发本科生从事肿瘤诊治工作的兴趣，使学生自发地开始相关知识的积累；第三，在研究生入学前的暑期为学生制定“个体化”的学习计划，快速弥补相关知识的薄弱点，为入学后临床技能的学习奠定坚实的基础。
另外，对于肿瘤外科专业的研究生在培养的初始阶段还应强化应用解剖学课程的教学。任何外科手术的开展都离不开应用解剖学的支持，只有充分掌握了手术部位的基本组织解剖结构才能够保证外科手术安全顺利的实施，这一点对于肿瘤外科手术更为重要，因为恶性肿瘤细胞可以侵犯邻近的正常组织脏器，可能会造成正常解剖结构的明显变异，如果对正常情况下的解剖结构都不能了然于胸，在组织结构变异的情况下就更可能茫然失措，盲目的手术操作会增加手术风险及并发症出现的几率，甚至直接危及患者的生命安全。如何强化应用解剖学的教学对于肿瘤外科学的教师就显得尤为重要，本团队的经验如下：（1）所有的肿瘤外科专业研究生必须将《应用解剖学》作为研究生阶段的必修课，并且在学校考核合格的基础上，科室将进行更深入细致的考核，考核合格后方有资格参与手术操作。（2）手术实施过程中，由主刀医师进行现场讲解相关知识点，手术结束后由研究生绘制解剖结构示意图并由主刀医师给予点评纠正。此外，有学者采用了以器官为中心、解剖与手术相结合的实验教学模式也取得了良好的教学效果[6]。
2 临床思维能力的培养
临床思维能力的培养是研究生能够熟练掌握临床诊治技能的基础，没有一个合理的诊治思路，“治病救人”就无从谈起。如何能够让研究生从原先对肿瘤学模糊不清的认识中梳理出一条清晰的思路就成为第二个关键问题。本团队通常通过以下几个方面来加强研究生临床思维能力的培养。首先，以PBL（Problem-Based Learning）教学模式串联相关的知识点。例如乳腺癌，初学者既往对乳腺癌的了解多来源于多个学科，流行病学、病理学、外科学、内科学等都会出现乳腺癌相关的知识点，大多数的学生可能并没有将这些分散的知识点进行很好的整合，从而无法对乳腺癌这一疾病形成整体化的诊治思路，而PBL教学模式就能够很好地弥补这一缺陷。笔者会选择一个新入院的乳腺癌患者作为典型病例，让学生以“主治医师”的身份对该患者进行相关诊治方案的制定并说明制定该方案的依据，随后由该患者的主治医师或主任医师对其制定的诊治方案提出相应的问题并由学生现场解答，最后由带教老师对学生在制定诊疗方案的过程中所出现的错误进行详细的纠正、解答并延伸相关的知识点及最新进展，使学生能够以问题为线索做到各知识点的系统整合，从而做到对单一疾病的整体认知，形成完整的临床思维能力，后期再通过对其他至少3名乳腺癌患者诊治方案的制定来巩固这种针对乳腺癌的临床思维模式。经过对30余名研究生培养效果的观察，证实PBL教学模式在临床思维能力的培养方面能够起到良好的效果。同样，其他学者运用PBL模式也在肿瘤学的临床教学中显著改善了教学质量[7， 8]。
其次，在临床思维能力培养的过程中加入循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念。目前，恶性肿瘤的治疗已进入规范化时代，正规的医疗机构在为肿瘤患者制定诊治方案时多遵循于国际通行的“NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南”[9]，而NCCN指南的依据来源于EBM证据，即以目前国际上公认证实某种疗法有效性和安全性的随机对照试验的系统评价或荟萃分析作为最佳的临床证据[10]，使学生树立起“任何医疗行为和决策的确定都应遵循临床科学研究产生的客观最佳证据”这一正确的思维理念，使其在今后的临床工作中为肿瘤患者制定治疗方案时，不能仅依靠教科书或经验主义，必须查询最新最有说服力的临床研究证据，结合不断更新的临床实践，整合每个患者对其治疗的选择、关注和期望，最终制定最合理的个体化治疗方案[11]。此外，“精准医疗”模式也已经逐渐渗透入恶性肿瘤的治疗领域中，应使学生对这些先进的治疗理念有所了解。
第三，定期召开全科教学Seminar。Seminar被称为讨论会，主要是指大学高年级学生或本专业研究生在教师指导下就某个特定专题进行讨论和学习，培养学生发现问题以及独立解决问题的方法。有学者认为在临床型研究生实践能力培养的过程中，将Seminar模式与PBL教学模式结合使用可以明显提高临床教学的效果[12]。因为PBL教学模式是以问题为线索，由学生自主地进行学习思考并提出相关的问题进行解答，从而以点带面的进行相关知识的融会贯通，更多地发挥了学生的主观能动性。而Seminar教学模式则是由带教教师根据自身的教学经验提出某一特定的专题，再由学生和教师共同讨论，这样就可以巩固PBL教学的成果并进一步在横向和纵向对相关知识点进行拓展。两种教学模式均为开放性的学习方式，各有所长，相互结合可以发挥更好的教学效果。
3 加强临床技能的锻炼
临床动手能力的培养是增强肿瘤学研究生临床实践能力的核心内容，经过研究生教育阶段培养出来的肿瘤专科医师能否解决目前所面临的恶性肿瘤诊治压力是各级卫生行政部门所关注的重点。但令人感到尴尬的是现有医疗服务政策法规以及医患关系可能无法给予研究生更多的临床实践机会，如何有效地解决这一难题就成为当务之急。笔者认为首先应该加强研究生的模拟临床训练，本单位的教学部有专用的临床技能模拟训练室，配备有专业的用于诊断、内科、外科临床技能训练的仪器设备，笔者要求学生每周进行训练的时间不得少于6个学时并且由指定的指导教师进行现场监督指导，使学生在接触患者前具备了扎实的基本功。其次，加强研究生的医德教育并训练其与患者的沟通技巧。只有正确地树立起全心全意为患者服务的高尚情操，在内心做到视患者如亲人，在进行临床操作时才能够真正地做到谨小慎微、周密细致[13]。此外，与肿瘤患者的沟通技巧有别于其他疾病的患者，对于一些敏感词的使用要特别注意，例如“癌症”、“肿瘤”、“转移”等。加强与患者的有效沟通，取得患者的充分理解与配合同样具有十分重要的作用。在现有医患关系的背景条件下，如果没有患者的理解与配合，研究生临床技能的锻炼只能是一句空话。第三，鼓励学生定期参加科室组织的各类义诊活动，在义诊活动中可以接触到更为“原始”的患者，而不是由门诊医师初诊后收住入院的患者；在义诊活动中还可能遭遇各种复杂多变的情况，使研究生有了更多的机会去锻炼临床思维能力。此外，在义诊活动中还以接触到具有不同社会背景的人群，通过与这些对象的交谈可以提高研究生的临床沟通能力[14]。最后，应该建立科室层面的综合评估体系并由专人负责指导[15]。只有经过科室综合评估合格的研究生才有资格进行一些与患者身体有接触的医疗操作，并且在操作时必须由指定的指导教师在现场进行监督指导，做到“放手不放眼”。
此外，有学者采用了“三明治”教学模式也很好地锻炼了研究生的临床实践技能[16]。所谓的“三明治”教学法也可称为“夹心面包”式教学法，就是理论学习和实践交替进行、相互结合的教学方法，教学流程为“教师引导—学生讨论—教师总结”，教师主要讲授难点重点及注意事项，学生自学相关理论知识并进行临床实践，再由教师进行总结纠错。
4 重视团队合作
首先，科室应建立起统一的疾病诊治标准和规范，做到“同病同治”，如果在不同医疗组间对同一种肿瘤疾病出现过于差异化的诊治模式，很容易会使初学者产生一种迷惑心理，难以建立起正确牢固的思维模式。其次，当学生在不同医疗组间轮转学习时，各组应指定专门的带教老师，各位带教老师间应做到有效沟通，为每个学生制定个体化的培养方案。第三，建立有效的规范培养及轮转体系，为每个研究生制定“个体化”的轮转方案并在本专业相关的其他科室指定专门的带教教师，相关科室轮转结束后由考核小组统一考核，包括理论及操作考核，考核合格后方可进入下一科室继续轮转学习，所有科室均轮转学习完毕方有资格申请毕业。这样使学生能够从诊断到治疗全面地掌握恶性肿瘤的诊治规范。
目前，在我国的大多数医院中针对恶性肿瘤的治疗仍然是以不同的治疗手段为基础进行学科划分的，例如肿瘤外科、内科、放疗科等，很少有以某一个肿瘤为基础的专业学科。这种体系的好处是有利于学科的纵向深入发展，但同时也使研究生只局限于自己所学的专业技术，对肿瘤治疗同样重要的其他相关领域缺乏必要的了解和掌握，从而忽视了综合治疗在恶性肿瘤治疗中的地位[17]。由于大多数情况下，临床型肿瘤学研究生的培养场所主要是在医院中，因此这种分科治疗的模式不利于研究生临床实践能力的培养及提高。MDT模式可以很好地弥补这一缺陷。随着肿瘤诊治技术和手段的迅速发展、分子生物学研究的快速飞跃，当今恶性肿瘤的治疗已成为多学科综合治疗模式（multidisciplinary treatment， MDT）的典范[18]。MDT是根据患者的身心状况、肿瘤病理特点，结合肿瘤分子生物学的行为，科学、合理地应用现有各种有效治疗手段，以期获得最佳的治疗效果[19]。MDT的有效开展需要多个学科、团队的通力合作，包括肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放射治疗科、中医科、病理科、影像科等。因此，在对学生进行临床教学时，应就某一个疾病（例如，乳腺癌）成立多学科联合教学组，充分培养学生对恶性肿瘤的综合治疗能力，使其在毕业后能够尽快地进入角色。最后，应在科室教学主任的主持下，带教老师共同参与制定科室层面的考核评估机制，只有准入考核合格的学生才能进入临床实习，同样，只有临床技能考核合格的学生才能准许毕业，做到既对患者负责也对学生负责。
5 注重素质教育、培养学生的优秀品质
一个优秀的肿瘤科临床医生不仅要具备出色的疾病诊治能力，同样要有高尚的医德医风。因为恶性肿瘤患者不同与其他疾病患者，肿瘤患者的心理一般表现有恐惧、焦虑和绝望，甚至伴发精神障碍[20]。这就要求肿瘤科医生要更加关心患者、爱护患者、耐心细致地为患者服务，要将心理干预作为整体医疗的一部分，良好的心理治疗可以延长患者的总生存期并提高患者的生活质量[21]。相反，不恰当的言语刺激可能导致无法挽回的损失，给患者及其家属造成终生的伤害。因此，优秀品质的培养与临床技能的培养同样重要。可以通过以下几个途径加强肿瘤学研究生的素质教育：（1）提高认识、转变观念是搞好素质教育的关键，将素质教育与专业教育并列，树立素质教育的整体指导思想，创建具有肿瘤学特色的素质教育方法，使研究生的心灵受到感染，从而达到素质教育的目的。（2）改革肿瘤学研究生思想品德课程体系和教育方法，强化人文素质教育的地位和作用，加大素质教育内容的比重，将思想品德课程纳入教学计划。（3）定期从校外聘请人文社会科学的专家学者进行相关知识的授课，使肿瘤学研究生树立起正确的社会价值观和人生观。（4）组织肿瘤学研究生参加各类社会公益活动，素质教育的加强不能仅靠学校和课堂的教学，一定要让研究生们走出校园，进入社会，了解真正的社会现实，以此作为课堂教学的补充和延伸[22]。以上措施的综合应用可以帮助肿瘤学研究生树立起良好的医德医风。
通过采用上述方法，本团队在近5年的时间里培养了超过30名的肿瘤学硕士、博士研究生，从目前的反馈结果观察，大多数研究生毕业后能够很快地胜任恶性肿瘤的日常临床诊治工作，受到了所在医院的好评，更有能力突出者，已经成为所在医院肿瘤科的主任或副主任。在现有临床教学经验的基础上，本团队将会进一步总结、改进，希望能够形成更加科学、有效的肿瘤学研究生临床技能培养体系。
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（收稿日期：2016-01-04） （本文编辑：蔡元元）