综合护理干预对肺结核合并艾滋病患者焦虑抑郁情绪的影响
[摘要] CBS联合PBL的免疫学教方法是一种以学生为主体、以案例为引导、以问题为本的综合教学方法。该教学法应用于临床医学专业的免疫学教学，不仅能够调动学生学习的自主性，提高综合能力，还有利于培养临床思维。在教学实践中应注重高水平教师队伍的建设，采用小班授课，并坚持与传统教学相结合，充分利用多媒体等教学手段不断完善和提高教学效果。
[关键词] CBS；PBL；临床医学；免疫学
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（b）-0142-04
[Abstract] CBS combined with PBL is a student-centered， case-guided and problem-based curriculum design and teaching method. By using this method， the enthusiasm and initiative of students are fully mobilized， the comprehensive ability is improved and the clinical thinking is cultivated. In order to improve and enhance the teaching effect， we should pay attention to construction of high level of teachers group， teaching in small class， combining with the traditional teaching and using multimedia teaching means in teaching practice.
[Key words] CBS； PBL； Clinical medicine； Immunology
免疫学是发展迅速的前沿学科，也是医学基础课程。其教学不仅向学生传授医学免疫学的基础理论知识和基本的实验技能，更重要的是帮助临床医学生建立临床思维模式，逐步培养学生在临床学习及工作中分析和处理问题的能力。免疫学的系统性和理论性比较强，在传统教学中注重知识结构的完整性、逻辑性，并采取循序渐进的方法，这有利于培养学生扎实的医学基础知识，但学生在学习时往往产生枯燥乏味的感觉。随着教学改革的深入，针对免疫学教学中存在的问题，本教研室先后尝试了PBL教学法、CBS教学法[1]以及“典型案例与问题式教学相结合（CBS联合PBL）”的教学模式等，这些教学改革和尝试的目的都是为了提高医学免疫学教学质量和引起学生学习兴趣，培养出具有知识、能力、素质并重的高层次人才。在应用和实施该教学法的过程中我们发现，对于没有任何临床实践经验的低年级医学生，采用CBS联合PBL教学模式，将真实的案例直接置入直观而又现实的情景模式中，以问题为导向，使学生以参与者的身份通过自学、研究、讨论和合作解决、处理此类问题，有利于培养临床医学生的临床思维及综合应用能力[2-4]，在医学免疫学的教学中值得应用和推广，但在教学实践中该教学法也存在一些问题。1 PBL与CBS相结合的教学模式在免疫学教学中的实施
基于CBS联合PBL的免疫学教方法是一种以学生为主体、以案例为引导、以问题为本的综合教学方法，在基础及临床教学中应用取得了良好的效果[5]。但在教学具体实施过程中应遵循以下几个要点：首先，精心选取案例并设计系列问题。按照教学大纲的要求，反映教学的重点和难点，选择近期来自免疫相关科室，如感染科或风湿科收治的、诊疗过程记录较为详实的病例，病历内容应具有启发性和针对性，同时所选病例还应具备完善的影像、实验室等辅助检查的资料，学生们基本可以通过所学的相关知识，经过思考，初步能正确推断出结论。案例中问题的设计把握由易到难，由浅入深，同时注重相关基础及临床知识点之间的逻辑关系，学生可通过已有的基础知识及课后查阅资料解答这些问题，从而培养及提高学生分析和解决问题的能力。同时，授课教师编写相应的教案，包括学生用和教师用教案。其次，组织学生查找相关资料。授课前1周，教师将学生用教案（包括案例和思考讨论题目）发给学生，向学生说明教学的目标和具体安排，使明确学生提前知道在本章节需要掌握的内容。学生6～10人自由组合成一个学习小组，指导小组成员根据下发资料预先确定自己学习的难点、重点及需要讨论的问题，安排学生在课前通过查阅文献、参考书等方式完成案例进行相关知识的获取及积累。由于课堂中有小组讨论环节，此时应注意各小组间人员搭配，强调互助合作意识。接下来进入小组学习讨论阶段。此时教师以引导者的身份出现，教学中可将多年总结和经验教训传授给学生，并以案例导入新课，并围绕病例提出问题，组织学生展开课堂讨论和讲解。学生根据教师提出的实际问题进行认真思考，结合所学基础知识，从实际案例着手，根据病史、辅助检查结果及相关文献资料，对案例资料进行再分析。由于免疫学是基础课在教学中应偏重与组织胚胎学、病理学、生理学及病理生理等学科知识的相互联系和融会贯通，对临床治疗采取略讲，这样既保证了学生学习的兴趣，又有效地融合了各门基础课程，有利于学生完整知识体系的构建。课堂讨论是知识再现和巩固的过程，此过程中教师以学生为主体，引导学生充分发挥学习的主观能动性，可以采取组织学生分小组进行讨论并推选小组代表发言，也可以随机从学生中指定组长，由组长控制讨论进度、带领大家将案例资料总结归纳，通过板书逐一列出，给出初步的诊断及病因分析，学生们则围绕初步诊断进行讨论，分析其免疫学发病机制。在此环节中，学生逐步将对问题的所查的资料及课堂所学的各学科基础知识点融合到讨论中，学生在思考讨论中完成新内容的学习，进而掌握疾病发病机制及其相关病理及临床表现，同时从讨论中培养学生独立思考能力、分析、综合、推理、归纳等临床思维能力和口头表达能力。教师在此阶段主要起引导、总结和归纳的作用，在鼓励学生勇于踊跃发言的同时，对学生的偏题和错误应及时纠正，并适时抛砖引玉，不断调节教学气氛，形成师生互动。真正体现教师为主导、学生为主体的教学理念。同时还要记录学生的课堂表现及进行评分。教学过程的最后阶段由教师进行点评和小结。教师点评包括学生前期的问题确定与资料查找、病因及发病机制的分析，同时指出不足提出改进意见和建议。
2 教学实践中的体会
2.1 调动学生学习的积极性，提高学生能力，给学生以成就感
为了达到这个目的，我们在免疫学教学中引入了CBS联合PBL教学，获得较好的成效。CBS与PBL教学法的要素都包括问题设计、小组学习、解决问题，将单向教授改为互动教学，在国内基础及临床相关教学中应用取得较好的效果[6-7]。CBS联合PBL教学将抽象的理论概念置于现实情境中阐述，使学生尝试通过自主查阅资料分析案例，运用所学理论解决实际问题的一种教学方法。学生是在教学过程中认知活动的主体，促使学生主动地获取知识，有助于自主学习能力、语言表达能力和发散思维能力的培养，促进和提高学生的综合索质。对医学生而言，使学生在学习中逐渐形成临床思维模式很有帮助。医学免疫学是一门整体性和系统性强，并且与临床紧密相连的学科，采用传统的教学方法讲解，学生普遍反应知识枯燥乏味，难于记忆理解，并且免疫知识大多抽象，这就导致学生对免疫学产生恐惧感，压力感。通过免疫基础知识来解释实际案例中症状的发生过程及机制，会让学生了解到免疫知识的重要性，大大提高学生的学习兴趣。同时在教学过程中学生需要通过自己查阅图书、文献等手段获取知识，这在提高自学能力的同时极大地调动了学生学习的主动性。同时因为以小组为单位除了自己理解掌握知识以外，学生还要向同学讲解，得到同学的认可，在提高学生逻辑思维及表达能力的同时，这也是对学生综合能力的肯定，这会给学生带来极大的成就感，其学习的欲望和动力会大大提高。
2.2 CBS联合PBL教学法有效提高学生传统临床思维能力的同时，融入了批判性临床思维
传统的教学法其特点是以教师为中心的填鸭式教学，学生在学习中被动接受知识，束缚了学生的评判性思维。CBS联合PBL教学法是学生将免疫学基础理论知识与临床实践相结合的重要途径，是培养学生应用基础理论知识对案例进行综合分析，培养正确的临床思维并能运用评判性思维去推断、评价案例的重要手段。整个学习过程围绕着真实临床案例，学生应用已有的基础理论知识，自主探究获取的新知识，进一步整合新旧信息，促使学生把理论与临床相结合并灵活运用，解决临床实践中的具体，初步培养学生的临床思维。在讨论阶段各组成员针对案例细节提出不同的见解，并参考他人意见，同时教师鼓励学生大胆质疑，从而激发学生对案例更深入的思考，提高了学生评判性思维能力[8]。在整个教学过程中，CBS联合PBL教学法是以学生为主体、教师为引导、以案例问题为基础，通过案例问题拟定与相关资料查找、课堂讨论等措施，变被动接受式学习为主动参与式学习。教学中教师引导学生树立正确的临床思维，并激发学生运用评判性思维能力去发现问题、解决问题。
2.3 多媒体应用的必要性和坚持长期互动教学
对于大学二年级的医学生来说，并未直接接触临床患者，对于案例没有直观的认识，因此，单纯依赖文字描述很难使学生产生深刻印象，教学中需要借助多媒体的应用将案例的细节通过文字、图片、影音等方式立体呈现给学生[9]，便于学生观察、分析和诊断。在教学中应注重长期互动式教学。精选案例→设计问题→学生查阅资料→组织讨论→总结分析→教师点评，这就完成了生动的课堂互动教学。但仅依靠课堂上师生的互动还远远不够，教师应利用网络教学资源、建立与学生的联系信箱、QQ群等方式，在课外扩大互动教学的范围，并及时进行问题的解答，这样建立了长期的互动教学模式，既解决了为时有限的理论教学的不足，又对所学知识进一步深化、扩展。
2.4 需要高素质的教师队伍
在完成CBS联合PBL教学的过程中我们体会到，建立高素质的教学队伍是实施CBS联合PBL教学法的重要保证。对教师的要求主要体现在以下几个方面：首先，教师要根据教学大纲及学生的能力状况选择好恰当的案例，帮助各小组成员学生制订学习的重点、难点及讨论提纲，引导好整个教学过程。其次，教学活动展开之前要求教师要备课充分，在掌握本专业、本课程及相关基础学科知识的基础上，还应当具备提出问题和解决问题的能力，并具备良好的逻辑思维能力。只有这样才能在整个教学过程中正确引导学生有计划，有目的地接受新的知识和技能，完成教学任务。同时，在这种开放式教学中教师要善于调动学生积极性，控制课堂讨论的节奏，准确合理地进行教学结果评估。因此，培养高素质教师是顺利实施CBS联合PBL教学法的前提和基础。
2.5 应与传统教学相结合
传统医学免疫学教学具有其长期积累和经过时间检验的优势，有利于体现医学科学的系统性、基础性、完整性和循序渐进性等，使医学生掌握扎实理论基础知识。因此，免疫学教学中不能轻易放弃传统教学。教学中应根据学生接受知识的情况及能力水平采取多种不同的教学方法及手段[10]，因材施教，通过传统教学法是学生建立完整和系统的理论知识，通过CBS联合PBL教学法等使知识与其他基础课程及临床相关课程融会贯通，不断提高学生学习的主动性，培养正确的临床思维，为今后的临床学习及工作打下坚实的基础。
3 教学中存在的问题
3.1 理论课教学时数少，采用CBS联合PBL教学法的时间有限
在医学免疫学的课程设置中，理论课教学时数仅有36学时，所以只能选择一小部分章节内容作为重点案例讨论分析，且学生自由讨论的时间相对较少。同时由于没有可以参考的优秀教材，使得任课教师课前选择案例、设计问题、编写教案的时间精力大大多于普通的课堂教学，这对于大多数集教学、科研为一身的教师现状而言，做充分的备课是难以完成的。
3.2 病例的选择与更新
虽然理论课教材中所列的免疫系统相关疾病病种多年内很少改变，但对于CBS联合PBL教学法所选用的病例却要注意时常更新。由于医院住院案例具有真实性，同时具备丰富的疾病相关资料，学生能通过这些信息获得大量知识。故在案例的选择中我们通常选择临床工作中的真实病例，这就需要从事基础教学的教师要与临床相关科室密切联系，获得完整的案例信息，同时熟悉整个案例的诊疗过程，以便应用于课堂教学。
3.3 任课教师需密切关注每个学生对知识的掌握情况，只适合小班授课
CBS联合PBL教学法是以“倒叙”方式介绍医学知识，强调以学生的主动学习为主。教学中将学习目标与问题挂钩，学生学习更具自主性，并通过主动探索和合作讨论等方式来分析，解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，使科学知识更具相关性、系统性。但该教学方法要求学生不仅要具备一定的免疫学基础理论知识，还要将组织胚胎学、病理学、诊断学及临床相关学科的知识融会贯通。对于基础知识相对较薄弱的同学来说，在教学实践中就会出现针对案例无法提出合适的问题，无法通过已有知识和自主获取的知识解决问题。因此，教师应注意观察每位同学的反应，针对不同情况采取不同的方式，比如有跟不上案例讨论总体进度的同学，可考虑在课下进行单独辅导，以免这部分同学因“学不懂或学不会”而导致产生厌学情绪。故学习小组人员不能过多，以便教师能够掌握每个学生的学习情况，及时对课堂教学及讨论做出相应的调整。
综合我校免疫学教学实践，CBS联合PBL教学法能大大促进学生学习的自主性，培养临床思维，但在具体教数学中应考虑与传统教学法和多种教学手段相结合的模式提高教学效果。
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（收稿日期：2013-11-11 本文编辑：张瑜杰）