标准化患者在精神病学临床实践教学中的应用
总结能力等方面评分实验组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 将SP结合的精神检查技能训练应用于《精神病学》课间实习，实操性强，能够提高学生对理论内容的理解，锻炼学生的沟通能力、协作能力，具有重要应用价值。
[关键词] 《精神病学》;标准化患者;精神检查;课间实习;理论考试;技能考核;大纲
[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0089-04
Application of standardized patients in clinical practice teaching of psychiatry
XUE Huiying CHENG Wenwen KONG Fanye XIE Yao ZHANG Gang LIU Xiaolai
Department of Psychology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang 110013， China
[Abstract] Objective To explore the application of standardized patients （SP） combined with psychiatric examination skills in clinical practice teaching of psychiatry. Methods From March to July 2017， the interns of Psychiatry in the senior clinical medicine major of Shenyang Medical College were randomly selected from two classes and divided into experimental group and control group （traditional group） with 31 students in each group. The experimental group was given a psychiatric examination outline combined with SP practice， and the control group was giren the traditional bedside practice method. To analysis and comparison of two groups of students′ theoretical examination results， students′ evaluation of practice methods and teachers′ evaluation of students′ practice during class. Results The average score of theoretical examination in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistical significance （P < 0.05）. The comparison of the numbers of the two groups in the four scores >90 points， 80-90 points， 70-79 points and <70 points showed high statistical significance （P < 0.01）; the results of questionnaire survey showed that the experimental group was superior to the control group in terms of practice atmosphere， actual operation， learning interest， practical ability， practice content， cooperation and coordination ability， independent thinking， and induction and summary ability， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of SP combined with psychiatric examination skill training in Psychiatry practice during the break is practical， can improve students′ understanding of theoretical content， exercise students′ communication and collaboration ability， and it has important application value.
[Key words] Psychiatry; Standardized patient; Psychiatric interview; Intern practice; Theory examination; Skill assessment; Outline
学生的课间实习是将所学理论应用于实践的第一步，是从实践中获得对该学科的认知，因此需要病种全、患者配合、可操作性强等条件;精神科实习主要是了解常见病、多发病，了解精神科的诊疗模式，以及精神检查技能的培养;精神检查技能是精神科医生通过与患者的交谈和观察全面了解患者精神活动的方法，精神检查分为自由交谈和询问两种[1]，因此需要培养沟通能力，而人际沟通能力的培养对于其他临床专业也很重要，目前国内普通医学生《精神病学》课间实习很少关注精神检查技能的训练;《精神病学》课间实习由于涉及到患者隐私、安全性、风险等方面，完全依靠患者课间实习存在一定困难;在20世纪60年代，国外已经开始在临床教学中使用标准化患者（standardized patients，SP）[2]，较多应用在《精神病学》的教学评估、训练或考核[3]，我国多把SP应用于理论教学[4]，应用于课间实习与考核的研究很少。本研究主要探讨应用精神科标准化患者结合精神检查技能训练在课间实习中应用，以期为《精神病学》临床实践教学提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取沈阳医学院2013级临床医学专业2个班级作为研究对象，分为实验组和对照组（传统组），实验组中男11名，女生20名，共31名，年龄22～24岁，平均（23.03±1.03）岁;对照组（传统组）男9名，女22名，共31名，年龄22～25岁，平均（22.84±1.00）岁。将两组学生都各分为5个小组，每组5～6名，并由1名主治医师带教，每个小组学习成绩均等分布，各组学生性别、年龄、平时考试成绩等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
SP是科室平时培养的用于临床教学的SP担任，包括：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、急性焦虑障碍、强迫障碍、社交焦虑障碍、躯体形式障碍、应激障碍等8名，其中3名SP用于学生课间操作练习，5名SP用于一对一考核。
1.2 方法
1.2.1 实验组以SP为主实习 带教老师讲解精神检查的程序、技巧、要点、过渡语言、人文关怀等，并且发放精神检查提纲，带教老师用病区典型患者按照精神检查提纲进行演示;学生自己按照精神检查提纲用SP练习，并说出印象诊断及诊疗意见，老师给予点评、答疑和指导;课间实习后期采用SP进行一对一实际考核，每人精神检查20 min，填写答题纸8 min，考核老师对学生表现给予评分，学生对实习方法给予评分。实习时间为8学时。
1.2.2 对照组（传统组） 主要是床旁实习。带教老师利用恢复期典型患者讲解病情及精神检查要点，之后由学生自己演练，教师再结合多媒体课件、教具等完成对相应知识的讲授及不足病例的补充。带教老师对学生表现给予评分，学生对实习方法给予评分，实习时间为8学时。
1.2.3 评价指标 理论考核：两组学生参加医学院组织的同届《精神病学》结业理论考试，试题包括精神病学选择题、简答题及病例分析等几个方面，总分100分。考试时间60 min。
问卷调查：两组学生在临床实习结束后发放《实习方法评价表》，了解每组学生对实习方法的感受，题目包括：实习内容、实习方式、实习时间、实际操作、学习兴趣、实习气氛、诊疗思维的帮助、医患沟通的帮助、课堂内容的帮助、学习兴趣的帮助、老师教学态度评价等11个方面，有0～4级评分。
教师评价：由考核（带教）老师对两组学生实习情况进行评分，内容包括：作息时间、实习兴趣、实际操作能力、沟通技巧、实习内容的把握、人文关怀、合作协调能力、独立思考能力、归纳总结、精神科思维等10个方面，有0～4级评分。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，在>90分、80～90、70～79、<70分的4个分数段的人数比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组理论考试成绩比较
实验组的理论考试成绩高于对照组，比较差异有统计学意义，实验组平均分[（83.36±6.59）分]高于对照组[（70.61±10.50）分]（P < 0.05）;两组学生的理论成绩得分在>90、80～90、70～79、<70分的人数比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 问卷调查结果
2.2.1 实习方法评价 实验组在实习气氛、实际操作及学习兴趣的帮助方面的评价明显高于对照组（P < 0.01）。见表2。
2.2.2 学生课间实习情况评价 两组在实际操作能力、实习内容、合作协调能力、独立思考以及归纳总结能力比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
《精神病学》是一门专业性强、涉及面广的临床学科，具有高度的逻辑性。精神障碍的诊断主要遵循“症状-综合征-诊断”的思维方法，即先确定精神症状，根据症状组合确定综合征，然后结合发病过程、病程、病前性格等进行分析，最后提出可能性诊断[5]。精神障碍的诊断主要以症状学为主，缺乏客观的生物学依据，要求精神科医师必须具有扎实的理论基础和临床技能以及丰富的实践经验。在精神科临床技能培训中，精神检查的培训占很大的比重，也是精神科专业技能之一[6]。精神检查是依据主观的检查方法，由精神科医生通過语言沟通和观察的方式对精神障碍个体进行信息抽样和评估，主要包括患者的思维、情感、意志行为等。长期与无自知力患者接触，不习惯沟通是精神科医生的一个缺陷[7]，而擅长沟通应该是临床医生的基本功。
《精神病学》教学有别于其他课程，理论教学以讲述为主，实践教学靠课间实习，存在一些困难，一是因为疾病涉及患者隐私，所以患者不愿意将自己暴露在众人面前，由于社会歧视，很多患者不愿让别人知道自己的情况，让带教老师无法示教;二是由于社会影响，人们对精神科患者敬而远之，导致医学生不敢接近;三是从安全角度考虑，如果见习时患者失控，将无法保证学生安全[8]。另外，精神科住院患者多是精神分裂症等重性患者，神经症类患者如焦虑障碍、恐惧症、强迫障碍等在实习中很难见到，实习病种不全[9]。我国《精神病学》实践教学安排不一，精神医学专业的学生有临床实习，普通临床医学专业只安排课间实习，我们此次课间实习是8学时，学生只能了解概况，难以掌握精神检查技能，深入程度不夠，学生难以对精神科有兴趣。
SP又称模拟患者，是指经过标准化、系统化训练后能逼真地模仿患者情况，表现出患者的各种主诉和症状，供受训者行沟通交流、问诊和体格检查等各种练习在临床教学、技能培训和考评中扮演患者、教师和评估者等多重角色的人[10]。国外，主要应用在客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）中，美国、加拿大、英国等国家住院医师培训考核和执业医师考核中的临床技能考核已经使用（OSCE）考核方式，其中就包括精神科考站。SP克服了以往临床教学中难以找到特征性强的病例和情境的困难，营造一个安全氛围[11]，得到大多数学者的认可，有研究[12]认为，SP用于教学实践是医学教育的重大突破。
本研究结果提示，经过SP精神检查技能培训的学生理论考试平均分高于对照组，提示精神科技能培训对于学生理解课堂内容、临床案例分析有帮助;学生对实习方式的评价包括实习气氛、实际操作、学习兴趣的帮助评分高于传统组，提示实验组实习气氛活跃，团队协作能力强，独立思考整合思维强，重视与“患者”实际接触，在短时间内按照精神检查提纲再结合SP实习，能做到有的放矢，操作机会多，有益于激发学习兴趣，对照组是床旁实习，没有实习提纲的提示，面对患者有时会不知所措;有关教师对实习学生的评价，两组在实际操作能力、实习内容、独立思考能力、合作能力、归纳总结等存在明显差异，提示SP结合精神检查技能培训还有助于学生建立全面的观点、整体的意识，存在问题是显得刻板、缺少人文关怀。
将精神检查内容编写成提纲，适合中国学生习惯背诵的特点，便于短时间内掌握。精神检查大纲包含外表与行为、言谈与思维、情绪状态、认知功能等，还增加了人文关怀、沟通技巧、过渡语言等，有助于建立良好的医患关系。实践表明，SP对于医学生人际交流和体格检查技能的训练是非常有效的[13]。一对一的实习考核能引起学生重视，能加深医学生对精神类疾病诊疗过程的了解。SP在医学模拟教学和考核中对过程反馈有意义，能客观评价医学生的沟通能力，对提高医学生的沟通能力大有帮助[14]，还能够满足病种全、配合、安全等条件。部分学者[15-16]在住院医师规范化培训中应用SP进行教学的研究结果提示，能激发培训学员的自主学习兴趣，学员的临床操作机会多，有利于培养学员的临床思维、医患沟通能力及人文素养。陈亮等[17]在全科医生培训中应用SP教学，经过SP培训后的全科医师的业务水平有了显著提高，尤其在人文关怀方面成绩更为突出，这与本研究的目的相一致。
从实习学生的角度看，应用SP实习，课堂气氛活跃、实操性强，锻炼沟通，值得推广，这与郭燕等[18]的研究结果相同。传统实习使学生懒于接触患者，而一对一的实习考核则改变了这种情况，学生重视，是本教学实验的创新点。从本研究结果来看，普通医学生《精神病学》课间实习时间12～16学时更合适，能让学生体验更深刻、人文关怀更生动，而且能与“精神患者”有效沟通，会增强学生价值感，临床工作中的应对能力有帮助。目前大学教育最终还是以理论考试为主检验学生能力，这样势必会导致重理论轻实践的现象，医学是一门实践性很强的学科，即便有很深的理论基础，如果缺少实践经验，在患者面前也会束手无策。通过本实验有新的思考：①在普通医学本科生考试中，减少理论分数，增加技能考核分数，合并计入总分，这样教师和学生都会重视课间实习，学生在校期间的临床实践能力会有所提高;②SP的知识要更新，缺点是很难培养儿童、老年精神疾病SP;③SP扮演的都是典型患者，临床上不典型的患者，学生从中获得的临床经验很有限[19]。体征与疾病表现不符这是应用SP的先天缺陷[20]。
本研究不足之处在于样本少，见习时间短，若扩大样本量，增加见习时间，应用SP结合精神检查技能在《精神病学》课间实习中的研究会更深入、更细致、更专业。
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