慢性肾衰中医PRO量表理论框架模型的构建
【摘 要】 目的：通过对中医慢性肾衰的病因病机、临床特点以及相关理论进行研究总结，探索构建慢性肾衰中医PRO量表的理论框架，为量表的研制奠定基础。方法：参照国际PRO量表的研制规范，结合世界卫生组织对健康的定义、中医特有的健康观以及中医“五脏”、“升降出入”、“七情”、“天人相应”、“形神统一”等理论，构建慢性肾衰中医PRO量表的理论框架模型。结果：确立了生理、心理、社会和独立性4个领域，生理领域根据五脏、升降出入等理论，包括头晕头痛、气色和精神、消化道不适、水肿、睡眠、二便情况、其他疼痛不适；心理领域包括积极和消极的情绪、感受、性格；社会与自然领域包括人际关系、社会支持度、经济压力、医疗环境、气候和交通；独立性领域包括工作、学习、生活能力。结论：初步构建了包括4大领域17个方面的符合中医理论特色的慢性肾衰中医PRO量表理论框架。
【关键词】 慢性肾衰；PRO量表；理论框架
【中图分类号】R2565 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）23-0078-04
慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）的病因病机复杂，临床表现多样，治疗困难，预后较差，死亡率高，部分患者早期无明显表现，但发现时往往已至肾衰终末期，严重影响患者的生存质量。统计数据表明，我国慢性肾功能衰竭的发病率约为 568/10万[1]，随着慢性肾衰患病率和发病率的升高，该病已经成为世界范围内严重威胁人类健康的重大疾病[2]，同时也成为社会普遍关注的慢性疾病。近年来，国外在“与健康有关的生存质量”[3]基础上发展而来的患者报告的临床结局指标也越来越受到医学领域的重视，患者报告的临床结局量表（Patient Reported Outcom，PRO）成为评估临床结局指标的科学手段也被普遍认可[4]。因此，研制慢性肾衰中医的患者报告的临床结局量表，对于提高慢性肾衰患者的生命质量和评价临床疗效具有十分重要的意义。
1 患者报告的临床结局量表的概念
患者报告的临床结局量表是指工作人员采用问卷或者面对面访谈的形式，釆集的来自于患者或其家属的所有有关其生活质量、身体状况、疾病治疗手段以及对医疗的满意度的报告内容[5]。由于患者报告的临床结局量表来源于患者的自身感受，所以更能反映出患者的真实状况，也突出了患者自身主观感受作为临床疗效评价软指标的重要性。随着生物医学模式向生物-心理-社会-医学模式的转换，PRO这一新的、科学的临床疗效评价方法的优势逐步也凸显出来，受到医学界的广泛关注[6]。
2 中医学对慢性肾衰病因病机的认识
中医学对慢性肾功能衰竭无特定病名及系统性论述，其病症较复杂，可在“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”等诸多病证中找到相关描述。古代医学著作中有关肾脏病的论述颇多，“关格”一词最早见于《内经》，汉代张仲景将关格做为病名正式提出：“关则不得小便，格则吐逆”。《灵枢·本输》曰：“三焦……实则癃闭，虚则遗溺”。说明三焦膀胱气化失常导致癃闭。《诸病源候论·水肿候》中重视脾胃虚弱的作用，如：“肾者主水，脾胃主土……胃虚不能传化水气，水气溢于皮肤而令肿也”。明代李中梓指出：“既关格，小便必不通……浊邪壅塞三焦，三焦气机失常……最为危候”。张景岳也都认为水肿是肺脾肾三脏相关之病。
中医认为“邪之所凑，其气必虚”，正虚多由先天不足、年老体衰、房劳过度、七情失常、久病及肾等引起，是慢性肾衰发生的根本原因；实邪主要包括外感六淫邪气及脏腑气机失调后产生的一些致病因素，如风、寒、热、毒邪、湿浊、痰饮、瘀血等停留体内，是疾病发生的关键病因[7]。正虚邪实贯穿其始终，虚、湿、瘀、毒相互夹杂，弥漫三焦，恶性循环。慢性肾衰竭发病的主要原因就是机体气机升降出入失常，清阳不升，浊阴不降，是产生水湿、痰饮、瘀毒等致病因素的本源。
3 慢性肾衰中医PRO量表理论框架的构建
31 慢性肾衰的生理病理基础 中医五脏理论认为五脏各有所主，又互相关联，相生相克，相辅相成。《素问· 经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”[8]。说明全身气血津液的输布以及水液代谢是通过脏腑共同作用完成的。气机的升降出入是机体基本活动之一，无处不在。在人体气机升降调节的功能配合中，心居上，主火，肾居下，主水，水火既济为一对；脾气宜升，胃气主降，共居中焦，为气机升降转枢的枢纽，配为一对；肝居下焦，肝气主升，肺居上焦，肺气肃降，配为一对。肾、肝、脾，从左从阳而升； 心、肺、胃，从右从阴而降，说明脏腑之间处于升降统一体中。在正常情况下，五脏六腑气机的升降出入，相互促进，相互制约；在病理情况下，亦相互影响。
气机的升降对于人体的生命活动至关重要，《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”[8]。也就是说气机升降交互运动推动着天地万物的发展。《内经》又曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，气散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。不无升降，化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”[8]。说明一切生物体的生命活动都离不开气机的升降出入，都有赖于气机的升降出入，反之气机升降失常就会引起疾病的发生。从气机升降理论出发，脾主升清，脾将吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、头面以濡养全身；胃主通降，把食物残渣和糟粕向下传导至小肠和膀胱，通过小肠的泌别清浊和膀胱的气化作用而排出体外。脾胃为气血生化之源，其相互协作，为生命体提供所需营养物质，维持正常的生命活动。若脾胃升降失常，清气不能上升，浊气不得下降，就会导致头面部失去精微物质的濡养而出现头晕、头疼等症状，胸腹部因浊气的停滞而出现胀满、纳呆等症状，还会导致胃气上逆，出现恶心呕吐、呃逆嗳气等症状，而再向下则会出现大便溏稀、小便浑浊等症状。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。脾肾两脏功能的正常运转，受到肝的疏泄调节；肺的肃降功能正常，不仅能够吸入清气，还能够将体内津液向内向下输散于全身各个脏腑和组织，起到滋润、濡养的作用；而且使代谢产生的浊液下输于肾或膀胱，成为尿液的来源。若肝失疏泄，升降失常，三焦不通，则会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或浊毒蓄积的病症。若肺失肃降，水道不利，则水液停聚，留于体表、脏腑、经络等，则会导致痰饮、水肿、胀满、小便不利等病症的发生。
因此，根据以上理论，慢性肾衰中医PRO量表的生理领域主要是以气机升降失调所导致的各种病理变化和临床表现为主，其生理领域结构模型包括头晕头疼、气色和精神情况、消化道不适、水肿、睡眠情况、二便情况、其他疼痛不适等7个方面，见图1。
32 中医对健康观念的认识 中医学的健康观从整体观念出发，认为人与自然环境紧密相关，其“阴平阳密”、“天人相应”等与世界卫生组织对健康的定义相契合，即“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上的完好状态”[9]。参照现有的中医PRO系列量表中的经验[10-11]，包括“形神统一”、“七情相关”和“天人合一”等理论，以及根据PRO量表概念框架构建的惯例，本理论框架设置为四个领域，分别是生理领域、心理领域、社会与自然领域以及独立性领域。而生理领域主要是根据五脏、升降出入理论，因气机升降失调所出现的各种病理变化等；心理领域包括积极和消极的情绪、感受、性格；社会与自然领域包括人以关系、社会支持度、经济压力、医疗环境、气候和交通；独立性领域包括生活、工作、学习方面，来进行构建。见图2。
321 “形神统一”理论 《素问·上古天真论》曰：“形与神俱”，形成了形神一体观。形神一体观是指形体与精神是生命的两大要素，两者即相互依存，又相互制约，是统一的整体。形体，是指构成人体的脏腑、经络、五体和官窍以及运行或者贮藏于其中的精、气、血、津液等；神，是指人体生命活动的总体现，包括人的意识、思维、情感、性格等精神活动。因此，人的生命活动必须建立在形神统一的基础上，神不能离开形体而单独存在，有形才能有神，形健则神旺，形衰则神惫，故《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡。”因此，在慢性肾衰中医临床疗效评价时以“形神一体观”为一个评价维度。
322 “七情”理论 七情是人体对外界事物作出的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种不同的情感反映，属于人体正常的精神活动。人的精神活动属于人体整体生命机能的体现，与五脏的生理功能正常与否密切相关。人的精神活动由五脏精气化生和充养，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魂……肾藏精，精舍志”[8]。五脏精气可产生相应的情志表现，如“心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”[6]。情绪反应过于强烈，就会损伤五脏精气，“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾[6]”，导致气机逆乱，脏腑功能失调而发病。因此，在慢性肾衰中医临床疗效评价以“七情”理论作为一个评价维度，相当于心理领域维度。
323 “天人相应”理论 人类得以生存繁衍，便是依赖于大自然的阳光、水、空气、温度、引力、大气层、各类生物等，大自然的环境变化无时无刻不影响着人类的生命活动。天地阴阳交感，万物化生，“人以天地之气生，四时之法成”[6]。人的一切生命活动均是围绕大自然的规律发展变化，自然环境的各种变化，如四季气候的变化，昼夜晨昏的变化，地域环境的变化等都会影响人体的生理、心理和病理变化，故《灵枢·邪客》说：“人与天地相应也”，即“天人相应”理论。人的生命活动与大自然息息相关，必须顺应自然。因此，在慢性肾衰的中医临床疗效评价中，以“天人相应”理论作为一个评价维度，相当于社会与自然领域维度。
4 讨论
中医学有其独特的理论体系，其特点就是整体观念和辨证论治。中医学诊察收集病情资料的方法就是“望、闻、问、切”四诊合参，收集的临床病情资料包括不适症状、体征、病史、舌脉象等指标，在诊疗过程中选择方药、治法、药量等，充分体现了中医“以人为本”的辨治思路。但是在这一过程中强调医者的临证经验，主观性较强，缺少客观的评价标准，有时较难得到国内外医学界的广泛认可。而患者报告的临床结局与中医学的“以人为本”等理念相契合。它以个人为中心，以自然环境和社会环境为背景，对健康、疾病、人类发展等问题进行研究探索，强调人体自身整体性以及自然和社会环境对人体的各种影响。近年来，中医药因突出的临床疗效受到了国际社会的关注，因此，根据国际PRO量表的研究规范以及现有的中医 PRO量表的制作经验，发挥自身的特色优势，研制符合中医药发展变化规律的临床疗效评价方法可以推动中医学的发展。本文在上述理念的指导下，根据现有的中医 PRO量表的制作经验，以及国际PRO量表的研究规范，在慢性肾衰中医PRO量表理论框架模型中设置了四个维度，包括生理领域、心理领域、社会与自然领域和独立性领域。而生理领域中着重根据五脏、升降出入理论，因气机升降失调所导致的各种病理变化等，符合慢性肾衰中医临床表现，为慢性肾衰中医临床疗效评价奠定基础，与此同时，这一框架模型也可以更好的指导慢性肾衰中医PRO量表的研制，更好的运用于慢性肾衰中医临床疗效评价中。
参考文献
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（编辑：穆丽华）