膝关节骨性关节炎证侯研究现状

摘要：随着人口老龄化程度的不断加大，膝关节骨性关节炎的发病率明显升高，严重影响着老年人的生活质量，很多老年患者因此而致残，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。中医药治疗膝关节骨性关节炎取得了良好的疗效，然而缺乏统一的中医证侯分型，以及临床上各医家对本病的病因病机认识不一，致使临床上对本病的中医证侯分类极为混乱，现就近几年临床上对本病中医证侯分类进行概述。

关键词：中医证侯；膝关节骨性关节炎；现状

中图分类号：R274.9文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）01-0071-03

骨性关节炎是一种以关节软骨退变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性、无菌性、进行性侵犯关节的炎症，是一种常见的慢性关节疾病，又名骨关节病（Osteoarthrisis，OA）、退行性关节病、肥大性关节炎、软骨软化性关节病[1]，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等[2]。发病机制尚不清楚，一般认为与年龄、性别及激素水平、肥胖、地理环境、种族、骨密度、营养、遗传、免疫、代谢、职业、创伤、生物力学、吸烟、饮酒及日常生活习惯、运动方式、高学历等因素有关[3]。可分为原发性和继发性两类，原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等[2]。膝关节是骨性关节炎好发部位，以女性发病为主，其主要临床症状为膝关节疼痛及压痛，关节僵硬，肿大，无力，活动障碍并可有骨摩擦音（感），后期可有关节畸形等。有报道认为，膝关节有软骨退行性变和继发性骨质增生者，50岁以上的人群有80%，60岁以上约90%，70岁以上可达100%，但其中有临床症状者约15%～20%（男性约15%，女性约22%）[4]。膝关节骨性关节炎（Knee Joint Osteoarthrisis；简称KOA）严重影响着老年人的生活质量，很多老年患者因此而致残，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，随着人口老龄化程度的加深，这一问题愈发突出，这也给临床医生提出了挑战。膝骨关节炎对患者生活质量和社会公共卫生事业的危害，已经引起了国际社会的广泛关注。

1中医对膝关节骨性关节炎的认识

中医学对膝关节骨性关节炎的病名没有确切记载，但许多著作中对部分相关疾病的描述与之颇为相似。《素问·脉要精微论》谓：“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻俯，筋将惫矣”。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁，……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极”。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。从四时受邪部位分别有“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”。《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节滑利矣”。《张氏医通》云：“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”明清医家在理论上对病因病机开创性的发展出“骨实则有生气”、“痹有瘀血”、“久病入络”等理论，从而对骨痹（骨性关节炎）的认识上升到一个较高的层次[5]。《证治准绳》亦云：“有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也”，提出膝痛为本虚标实，对后世膝关节骨关节炎中医证型及治疗提供理论依据。《中医内科学》[6]指出：“正虚卫外不固是痹症发生的内在基础，感受外邪是痹症发生的外在条件”。总之，中医学认为肝肾亏虚是本病发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为发病诱因。即人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌仆扭伤或长期劳损，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛。其病因病机为本虚标实，肝肾不足、正气亏虚是本病发生的根本原因，风寒湿邪入侵，痰浊内蕴，瘀血阻滞经络为标，即“本痿标痹”。

2中医证侯分类研究现状

《中医病证诊断疗效标准》[7]将膝关节骨性关节炎的证候分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞等3型。卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》将本病分为：肝肾不足、筋脉瘀滞证；脾肾两虚、湿注骨节证；以及肝肾亏虚、痰瘀交阻证三型[8]。全国规划6版教材《中医骨病学》则将本病分为：邪实证（包括风寒湿痹和风湿热痹）、正虚证（气虚亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚）、瘀血（痰浊）证（包括疲血留滞、疲痰凝结）[9]。此证候分类方法种类齐全，囊括了多数其他征候分型。二十一世纪新版教材《中医伤科学》对该病的证候分型为肝肾亏虚和慢性劳损（早期补气血，晚期养肝肾）。刘向前，姚共和[10]将其分为肾阳虚证、瘀阻脉络证、寒湿阻络证、肝肾阴虚证、脾气亏虚证、痰湿阻络证、湿热阻痹证、风胜行痹证。而路志正等[11]将本病分为风寒湿痹、瘀血阻痹、肾虚骨痹、阴虚内热等证型。尚天裕[12]等认为本病是痹症中的特殊类型，认为本病因于气血虚怯、辛苦失度、肾阳不足，辨证分型为：血虚风入型、劳损感邪型、和阳虚寒凝3型。韦贵康、施祀等[13]亦认为本病是痹症之特殊类型，每因气血不足、劳累失度、肾阳不足而致，遂分为血虚入侵、气血亏虚型、阳虚血凝3型。刘洪旺等[14]将本病分为3型论治：气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。张建福[15]将本病分为6型，寒湿阻滞型、湿热蕴结型、气虚血衰型、肝肾亏虚型、热毒内攻型、瘀血蓄积型。王承德等[16]辨证分型为肾虚髓亏、肝血不足、肝阴亏虚、寒凝瘀阻、气血两虚、肾虚血瘀。叶芳等[17]辨证分型为寒湿痹阻、气滞血瘀、肝肾不足。曹晓光等[18]辨证为肾虚血瘀。蒙昌荣等[19]辨证分型为肝肾亏虚、瘀血阻滞、寒湿阻滞。李民，李西海等[20]认为该病发病中有着复杂的机理和各种因素的相互作用，以肝肾亏虚为基础，此外还有血瘀、脾虚、痰湿等重要环节，实乃杂证。以虚为本，兼痰、瘀之实，属本虚标实之痹、痿兼证。杨锦华，曹惠英等[21]制定了中医辨证要素计分诊断标准，证候类型为：肝脾肾虚血瘀、肾阳亏虚血瘀寒湿、肾阳虚肝阴虚血瘀、肝肾阴虚血瘀。戴七一等[22～24]分型为寒湿阻络、湿热阻络、肝肾两虚、瘀血阻络、混合型。吴林生等[25]根据本病的证候表现，将本病分为7种痹证，即行痹、着痹、痛痹、热痹、瘀痹、郁痹、虚痹。邓氏等[26～27]则从其“本痿标痹”的病机出发，认为其缓解期多见肝肾不足，或夹有瘀阻脉络；急性期发作期，多见湿热下注或风寒湿痹；具体分为4型：肝肾不足（或兼有瘀阻脉络）、气血虚寒型、湿热下注、风寒湿痹四型论治，其中风寒湿痹型因风寒湿邪偏重不同，又分为行痹、着痹、痛痹3型。郭建刚[28]则综合各家辨治经验将膝关节炎分为7型：①血虚寒凝型；②血瘀寒凝型；③肝肾阴虚型；④血瘀痰湿型；⑤肝肾亏虚型；⑥肝肾亏虚和风湿痹阻型；⑦肝肾亏虚和瘀血痹阻型。宏树臣[29]则按病变特点分初、中、晚3期论治，初期重在活血化瘀，通经活络，祛风除湿，方用化瘀定痛汤；中晚期以养血荣筋，补益肝肾为主，佐以温经通络，理气散结，方用化瘀温经汤。娄玉钤[30]、王少山、朱卫星等[31～32]亦主张分期辨证，认为初期证多瘀血阻络，中期证属肝肾亏虚，后期多为气阴两虚。娄玉钤[30]主张膝关节骨关节炎应按伤筋证、伤节证、节粘证辨证推拿治疗。周文全等[33]从中西医结合的角度出发将退行性骨关节疾病的中医证型分为肝肾亏虚、骨节劳损、寒凝瘀阻、骨质增生、虚夹痰瘀、骨节僵硬等证型。姚琦[34]采用膝关节骨关节炎肝肾亏虚为主，兼有风寒、湿热、瘀滞的分型方法。王玲[35]在临床上采用风寒湿痹、风寒热郁、痰瘀互结的分型来指导临床。陈基长[36]认为肾虚贯穿于膝骨性关节炎疾病过程始终，以肝肾亏虚为本，血脉不利为标，治疗当以补益肝肾，益气行血为主要治法。陈庆真[37]认为肾虚血癖是膝骨关节炎的基本病机，肾阳虚、疲阻脉络、肝肾阴虚、寒湿阻络为膝骨关节炎的常见证候，脾肾阳虚、痰湿阻络证、肾精亏损、脾虚血亏、湿热阻痹证为膝骨关节炎的可见证候。刘志豪等[38]认为肾虚血瘀是膝关节骨关节炎的基本证候，肝肾阴虚证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、风寒湿痹证、脾肾阳虚证、痰瘀互结证为常见证候。

3小结

综上，膝关节骨性关节炎的中医辨证分型，就其现状而言，己有的证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究，缺乏统一的中医证型标准，主要是因为对本病病因病机的认识不一致，以及个人经验各有偏重，导致临床证型证候分类极为混乱，或分型论治，或分期论治、或辨病专方主治，亦或主方随证加减论治等。因此，规范膝关节骨性关节炎的中医证型显得至关重要，这将为辨证治疗膝关节骨性关节炎提供理论依据。

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（收稿日期：2012-11-11）

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