儿童眼科学专业型硕士研究生培养的探讨
[摘要] 临床医学研究生培养是我国医疗卫生事业的重要组成部分。目前，国内医学研究生学位设置分为专业学位和科学学位，而传统教学中临床医学专业型研究生的培养普遍存在专业基础知识薄弱、临床技能和科研能力不足等问题，重庆医科大学附属儿童医院眼科根据研究生培养要求及多年的临床教学实践，通过开展PBL教学法，重视临床技能和科研创新能力的培养，有效提升了研究生培养质量，为培养高水平高质量的临床医学专业型硕士研究生提供参考。
[关键词] 眼科学；专业型硕士研究生；研究生教育
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0124-04
Probe into the professional degree postgraduate students training on children"s ophthalmology
GAO Xu OUYANG Lijuan YANG Jing XIA Yuanyou ZHU Xiaohui ZHAO Rulian WANG Yang PI Lianhong
Department of Ophthalmology， Department of Pediatric Research Institute， Laboratory of Pediatric China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders， Chongqing Key Laboratory of Pediatric， Children′s Hospital of Chongqiong Medicine University， Chongqing 400014， China
[Abstract] The training of clinical postgraduates is an important part of the medical and health services in China. At present， the domestic medical graduate degree is divided into professional degree and scientific degree， however， the traditional training of clinical professional degree postgraduates has the problems of weak basic knowledge， insufficient clinical skills and scientific research ability. The Department of Ophthalmology， Children′s Hospital of Chongqing Medical University by conducting PBL teaching method， attention to the cultivation of clinical skills and scientific research innovation ability according to the training requirements and years experiences of postgraduates training， effectively improve the quality of postgraduates graduate education， which provide reference for the training of postgraduates with high level and high quality in clinical medicine.
[Key words] Ophthalmology； Professional degree postgraduates； Postgraduates education
21世纪以来，医学研究生教育是我国医学人才培养的重要内容，目前一直处于探索与改进阶段，各大高校都有其特色性培养模式。目前，国内的医学研究生学位设置分为专业学位和科学学位，并且以学术型研究生为主导，临床型研究生相对较少[1]。然而这样的划分并不能满足实际临床需要。实际上对于未来将从事眼科医师职业的专业型研究生来说，既要在有限的三年研究生学制时间内完成临床技能的培养，也要完成科研能力的训练，既要兼顾临床工作能力，也要兼顾科研能力[2]。
眼科学是一门专门研究人类视觉器官相关疾病的发生、发展的学科，专业性非常强，而且与多学科交叉，与医学临床其他学科如神经内科、内分泌科等学科密切相关[3]。此外眼科学研究还涉及眼的生理、生化等方面，免疫学、遗传学、药理学、病理学等多个基础学科。眼科的各类特殊检查还涉及到电生理，光学等学科。眼科的手术方面还涉及到显微手术操作等[4]。要求研究生必须加强在显微镜下模拟眼球的检查及缝合技术的练习，以便减少患者与医护之间的不满及摩擦。儿童眼科又有其特殊性，因此重庆医科大学附属儿童医院（以下简称“我院”）根据研究生培养要求及多年的临床教学实践，对如何加强儿童眼科学专业型研究生基础知识、临床实践及科研创新能力进行了探索，为培养高水平高质量的臨床医学专业型硕士研究生提出参考。
1 临床技能的培养
1.1 儿童眼科特点
眼科学是一门飞速发展的学科，设备的进步促使眼科工作者需要不断更新知识系统，并学以致用，使眼科学已发展成一门非常“精细”的学科，儿童眼科学又是其中最特殊的亚专业，必须在实践中掌握理论基础。目前专业型研究生要完成住院医师规范化培训，所以这就要求学生跟着导师扎扎实实打好临床基础。目前，大部分医学院的医学生在本科阶段的学习并没有涉及到眼科的临床实习，学生仅仅通过较少的理论课学时和短暂的临床见习对眼科知识进行一些了解[5]。这样的教学方式会使学生学习起来非常抽象，并不能对眼科学产生浓厚的兴趣，也无法培养和锻炼学生的思维能力。从而导致学生在懵懂状态下进入临床，同其他学科的研究生相比，起步就比较慢，适应起来比较困难。因此，这些刚入学的研究生就必须对自己进行充电，通过学习眼科等相关的专业知识，提高自己对眼科的整体认识程度，进而通过临床学习提高自己的临床知识技能。研究生对眼科基础知识有了大致了解之后，逐步培养临床思维能力，才能做到胸有成竹，临危不乱。研究生通过学习和考试，获得学位要求的成绩，按照学位设定的时间点完成开题包括和综述，对本身的学习也是一种督促，这其中就少不了导师的作用。此外，临床上患儿的不配合性也造成了临床学习的难度，如何引导患儿配合检查和治疗，也是导师需要给研究生补好的一门功课。
1.2 注重带教导师作用
专业型研究生既要兼顾临床又要培养科研思维的习惯和方式，很多导师认为是两难的问题。在本专业的实习过程中，必须在上级医师的指导下，按照住院医师规范化培训的严格要求，在研究生熟悉相应的流程和临床技能之后，再安排独立收管患者，并参与手术。这个阶段，研究生应勤奋踏实，潜下心来学习，不能眼高手低，每天按时完成临床病历书写、查体、开具医嘱等临床工作，还要进行理论学习，及时总结，多向高年资医师请教，逐步掌握常见病和多发病的处理方法。同时也要参加疑难病例的学习，不断提升自己的临床思维能力和动手能力[6]。在独立管床期间，除了要锻炼临床能力，沟通技能也是需要培养的，导师特别要注重这方面能力的培养。同时，医院定期举办的多学科的专题讲座和继续教育学习，也要积极参与，只有这样才能培养出全面的眼科医学研究生。这样，这些研究生就会对自己的学习有更深的体会。闲暇时研究生要跟着导师出门诊，除了熟悉临床常见病和多发病的诊治以外，还要多见识疑难病例的诊治。这个阶段，导师要对研究生严格，要规范学生的行为习惯，纠正学生的错误，避免学生要成不良的习惯而难以改变[7]。对于儿童眼科的研究生，更要培养他们耐心、细致的工作作风。学生在这期间要掌握最基本的临床操作，如泪道冲洗、结膜囊冲洗、结膜下注射等。同时还要利用业余时间到特检室跟着技术员学习眼科特检的操作。更要掌握眼科常见设备如裂隙灯、直接眼底镜、眼压计的操作等[8]。同时，能够在上级医师的监督下，尽量独立完成常见眼科小手术，如麦粒肿等[9]。并且定期进行专业知识与技能操作的考核，由教学秘书进行登记并且记录入册。积累常见病与多发病的诊疗，按病种进行记录。首先开学后集中熟悉科内的工作，包括检查、治疗流程，要求他们在假期通读五年制和七年制的眼科教材，从学查视力做起，到常规的一些检查如裂隙灯、眼压、电脑验光仪等的运用，然后到治疗室学习常规的也最重要的无菌技术、手卫生等。接下来开始进入临床眼科学习阶段，从外眼手术到显微手术操作。并要求他们结合收治的患者查阅文献资料，了解疾病研究和诊疗的最新进展，养成阅读文献、文献检索的习惯，时刻为下一阶段培养做临床科研做好准备。此外，专业学位研究生还应培养自己的科研洞察力，根据临床经验与自己所掌握的基本知识相结合，把握眼科专业的研究方向，认真审阅课题的可行性，一旦敲定题目要积极的筹备课题前期准备工作，积极准备和落实实验需要的场所、仪器、试剂等。并坚持文献查阅，不断审视自己的课题，对课题的结论进行反复的论证和推敲，积极书写毕业论文。在临床上，科学学位的研究生也要积极积累临床病例，尝试对临床的个案进行报道[9-10]。这样研究生才能提高医学论文的写作水平，最终能熟练书写各种类型的医学文章[11]。
1.3 开展PBL教学法
目前，PBL教学法已被国内外普遍认可。这种教学方法，具有多学科交叉延伸的特点。而且它是真正的以患者的临床实际问题为基础的教学方法，而且它在实施的过程中是以学生为中心，导师作为辅助的方式进行的，培养的是学生独立学习和思考的能力[12-13]。PBL教学是将理论和实践相结合的教学模式的典范，通过互相讨论、再学习、再讨论、再思考学习而使临床能力迅速得以提高，最大程度地调动研究生学习的积极性，使师生达成一片，碰撞出思想的火花，从而训练学生的基本临床技能。因为面授教学存在时间紧、内容多的特点，因此选择PBL教学法适合当前的研究生教育。因为导师与研究生面对面学习的时间紧迫，不能深入的特点，选择PBL教学恰好弥补了这方面的缺陷。所以PBL教学方法非常适合当前的研究生教育[14-16]。
眼科学是一门集专业性的学科。临床见习课可以让学生对知识有更深的体会，并且能够培养学生的临床思维。PBL教学模式引入国内很多年，实际上在临床实践中可以得到最充分的应用。它将学生的学习习惯由既往传统灌输式的教学模式转变为以问题为基础的学习模式。PBL教学方法不仅锻炼了学生的自学能力，而且锻炼了学生利用网络和图书馆进行文献检索的能力，也培养了研究生参与教学的主观能动性，对于学生未来带教能力的培养是非常有利的。通过对症状的综合分析掌握临床诊疗的精髓。学生通过患者的叙述，统计眼科存在的各种各样的病例。这样还可以让他们在有限的时间里提升自己的理解与分析能力。对于教师而言，PBL模式可以使学生在学习过程中全神贯注，提高学习效率。
2 临床科研能力的培养
科学学位的研究生由于临床工作相对较少，有比较充裕的学习时间和科研研究时间，而专业学位的研究生理论学习仅为半年，课程不但紧张而且知识消化时间少[17]。当他们对眼科的常见病、多发病有一定了解后，就要开始引导他们开始做临床科研，更加深入的查阅文献，掌握当今研究热点，结合学科的特点，确定自己的研究方向，完成综述和相应的开题报告。并且导师要耐心的引导研究生培养耐得住寂寞，扎扎实实做研究的性格，才能在科学研究的领域里找到前进的动力。以儿童眼科为例，近年来随着环境的变化，疾病谱也在发生變化。患儿的非感染性疾病增多，干眼、过敏性结膜炎等增多，学生应围绕这些新的问题做一些临床调查和分析。如搜索干眼原因、儿童过敏性结膜炎与干眼的关系等临床型科研文章，先设计表格，把需要的信息、数据收集、整理，做统计分析，撰写论文。对于专硕的学生而言，每月至少要读3～4篇与本专业有关的期刊杂志。并且定期举办研讨会，每位学生以汇报的形式，通过PPT等方式，向师生汇报查阅文献的心得、新的思路及科研上的难题，每次导师老师听讲后点评并做后续的指导。
3 临床能力与科研能力双管齐下
实际上，临床与科研不是对立的，而是环环相扣，不可分割的。两者是相互渗透和促进的。因此，导师有责任与义务根据每个学生的潜力制定出适合学生的培养计划，选择与之对应的必修课和选修课，为学生量身打造出一套相适应的学习方案。要求导师更要耐心细致地做好学生的思想工作，培养他们的敬业精神和职业素养。学生在入学后，从理论学习到临床实践再到完成课题，需要完成的学习任务非常艰巨，时间也非常紧迫，所以导师在培养研究生的同时要注意给予适当的压力来督促学生完成规定的学习任务。学生从熟悉理论知识，到掌握学科研究动态，再到选定研究课题，完成试验及撰写论文，整个过程都需要导师的引导、督促、和定期的检查。
4 医德医风培养
医学，是一门研究人类个体和群体健康的科学；医德，是一种高尚的职业道德，是医务工作者需要具备的思想品质，也是医务工作者在实际医务工作中应当恪守的行为准则[18]。目前，医德理论具备了更深层次的发展：广义的医德指的是医疗机构的所有从业人员，应遵守的道德规范和行为准则；狭义的医德指的是医疗机构的医务人员，进行医疗行为，应当具备的职业道德与规范[19]。目前，我国医改进入攻坚期，医德医风的树立推进了医改的速度，随着社会对于医院优质服务的期望值日益增高，已经形成“以患者为中心”的服务理念，新的医学氛围积极成熟，医生的地位不再是致力于患者之上，取而代之的将是“以人为本，医患和谐”的良好关系[20]。强调医德的重要性。如何培养专业型研究生的医德医风也是一个值得思考的重要方面[21-22]。研究生在临床工作轮转过程中，不断加强医德医风教育制度，导师要以身作则，全程参与，跟踪督导，学校监督，使医学研究上医德医风教育课程系统化，内容专业化，设立医德医风模范，正确引导研究生的世界观、人生观及价值观[23]。逐步使学生明确在将要从事的职业工作中，需要形成何种道德观念，遵守何种道德规范。从而可以在学习的过程中进行积极的自我教育，强化个人的医德意识。
此外，在学科设置上还应加强相关课程的设定：如科研思维方法、文献检索、医学统计学等，让这些课程成为必修课，而且需要加大课时量。还选修一些与科研实验有关的课程，如PCR技术、免疫组化、细胞培养、实验动物学等，为今后进行科研工作做准备。研究生们还应主动了解并学会使用图像处理软件，医学统计软件等常用工具的使用并熟练应用，因为这些课程对他们今后的临床工作和科研工作的用处极大。现在很多专业型的研究生没有系统的学习这几门学科，在撰写毕业论文的时候，面对一堆数据，根本不知从何入手，缺乏文献资料总结、实验操作、实验数据统计及处理的能力。加强与外接交流，积极参加学术会议，接受先进的理论和技能知识，医学期刊的滞后性就要求我们采用各种技术手段获取先进知识，多媒体和网络发展对医学教育的影响越来越大，导师与研究生的沟通延伸到了课外，大大地促进了教学模式的改革[24]。通过多媒体信息化技术，远程学习各个大型医院先进技术，先进理念，先进思维也是研究生需要打开的思路[25]。
5 总结
总之，如何优化眼科教学模式，在有限的时间内培养出符合临床需要的合格的毕业生是眼科导师一直在探索的道路。目前科研型和专业型研究生的划分，而专业性硕士有要求参与全国住院医师规范化培训，使学生的研究生生涯的学习任务、工作更加紧凑、更加丰富，使研究生的能力得到很大的提高，毕业更能满足社会需要，但这样划分的专业型硕士和学术型硕士也让学生难以满足未来实际工作需要。所以将科研和临床密切结合起来，采用多种教学模式，充分调动学习的积极性，结合实际情况，因材施教，使两者互补，才能培养出与时俱进的现代医学人才。
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（收稿日期：2017-06-18 本文编辑：李岳泽）