高如宏教授治疗黑变病的临证经验

【摘 要】 总结高如宏教授治疗黑变病的经验。高如宏教授认为本病的病因病机在于肾脏虚衰，肝气郁滞，脾失健运，从血论治。治疗上注重顾护脾胃，多使用甘味药，佐以虫类药并加以日常调护。

【关键词】 黑变病；黧黑斑；从血论治；甘味药；高如宏

【中图分类号】R758.19 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）01-0075-04

黑变病是近年发病率持续增高的一种主要累及暴露部位为主的色素沉着性皮肤病，以面、颈部逐渐出现的紫褐色色素沉着斑伴见毛细血管扩张和“粉尘”外观为其特征性表现[1]归属于中医学的“斑”范畴。

恩师高如宏教授从事中医临床、科研、教学工作40年，一直致力于皮肤病中医药临床防治和研究工作，通过多年的经验积累，依据黑变病中医病因病机及临床特点，总结出具有特色的行之有效的治疗方法，笔者有幸跟随高如宏教授临床学习，获益匪浅，现将其治疗黑变病的经验归纳，以飨同道。

1 病因病机

黑变病因先天禀赋或后天失养致肾脏虚衰，水火失济，虚火上炎，肾色外泛；平素情志不遂，肝失调达，气机紊乱，致五脏气血失和，颜面失荣；平素劳倦过度，饮食失宜，或肝郁日久，脾失健运，从而不能化生水谷精微，气血生化无源，则肾精更虚。而后感受邪毒，发为黧黑斑。气为血帅，气滞则血凝，该病多有瘀血作祟。其病程较长，故久病多虚、多瘀。病位在肝脾肾三脏，以正虚为本，虚实夹杂。

1.1 感受邪毒 该病病因复杂，长期暴露于焦油及其衍生物、日光暴晒、皮肤炎症、营养不均衡及内分泌障碍等均可诱发该病[1]。在该病的发生中，粗制化妆品、日晒等只是诱发因素，本质在于内因。根据陈言的三因学说[2]，焦油毒、光毒等主要致病因素属于不内外因，本病由内因加不内外因合而为病。在人体正气亏虚、脏气失和的内因基础上，复感邪毒，内外合邪，发为该病。

1.2 肾脏虚衰 肾藏精，五行属水，其色为黑。《灵枢·五色篇》曰：“以五色命脏，……黑为肾。”《灵枢·五阅五使第三十七》曰：“肾病者，颧与颜黑。”《医学准绳六要·望法》曰： “肾属水，水涸则面黧”。《中医名词术语精华辞典》亦云： “面色黧黑，因……少阴气绝……肾虚水枯所致”。可知面色黧黑与肾脏密切相关。

腎藏先天之精，为五脏之本，真阴、真阳皆藏于肾，肾中精气充足，则百邪不能扰。先天禀赋不足或房室不节、纵欲过度、损伤肾精。当肾气亏虚，再长期受六淫侵袭，肺气失常，肌腠开合失调，气血运行不畅，浊气停于面颈等暴露部肤腠之间，进而形成黑斑；肾精不足，水枯则干，虚热蒸腾，肾之本色显露。阳虚不能温煦则水无所制，精亏于下，寒湿凝滞，或命火不足、虚阳上浮亦可出现黑斑。阴虚则水亏火炽，肾之本色落于外，外发为黑斑。如陈实功《外科正宗》中所言，“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽，朝服肾气丸以滋化源……”。

1.3 肝郁气滞 肝藏血，主疏泄，性喜调达而恶抑郁。肝主疏泄，调畅气机，促进人体气血津液的运行和代谢，促进脾胃运化，调畅情志，调节生殖机能。凡情志不遂忧思气结，肝郁气滞，则气机不畅，气滞则血瘀、血虚，不能荣润肌肤；肝肾同源，肝郁日久必然伤肾，肾气亏虚，其色上泛。木郁侮土，脾失健运，水谷精微不得化生，气耗血虚，血弱不华，同时气血津液不得布散，化生痰浊，阻滞脉络，导致面部气血失和，痰瘀互结，日久化火，火燥精滞，颜面肌肤失养而出现黧黑斑；情志抑郁寡欢，肝的疏泄功能和情志活动互为因果，肝郁可致情志不舒，而平素情志抑郁可反过来导致肝郁气结。正如清·吴谦《医宗金鉴·外科卷上·黧黑黯》中所述：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”

1.4 脾虚失运 早在黄帝内经中就有颜黑与脾胃有关的记载。如《灵枢·经脉第十》言：“胃足阳明之脉……颜黑……是主血所生之病者。”凡禀赋素弱，劳倦过度，饮食失宜，均可损伤脾胃使脾胃虚弱。脾土不足，运化失职，不能化生精微，气血亏虚，肌肤失养；或脾虚，生化健运失常，痰浊内蕴上犯。脾胃为气血生化之源，饮食入口，全赖胃腑受纳腐熟，水谷精微又靠脾脏吸收输布。后天化源不竭则营血充足、皮肤润泽。脾胃功能失调则气血化生受碍，津液输布无权。内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于荣卫经脉，使肌肤失养而发病。脾虚失运，导致水液代谢不畅，痰饮内停，阻塞脉道，以致气血不畅，不能上荣于面。《诸病源候论》中言：“面黑皯者，或脏腑有痰饮… …，皆令血气不调，致生黑。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，… …致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”

2 治则治法

“气为血之帅，血为气之母”，气血失和是黑变病的病理基础。其中血瘀是其常见兼证。血为阴液，阴精受损，阴不能制阳，“水亏不能制火”，“火燥结成斑黑”。忧思抑郁则气机不畅，血液在脉道内运行无力则成瘀。血虚不能濡养皮肤，“血弱不能华肉”；血凝瘀阻脉道，阻碍血液对皮肤的濡养，则黑斑益加发展。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地，尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑或红斑、血丝缕缕，均与肝、脾、肾络脉瘀结有关。《医林改错》言：“血受烧炼，其血必凝。”《重订广温热论》言：“伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀。”且血瘀诊断的重要参考指标中已出现“面色黧黑”。如《难经》言： “脉不通，则血不流； 血不流，则色泽去； 故面色黑如黧，此血先死。”《灵枢·经脉》亦曰： “血不流则鬃色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”

高如宏教授强调血瘀是关键，活血祛瘀之法必须贯穿始终，血虚时应补血化瘀。“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，并认为“久病入络”、“久病必瘀”。在临床中对于面部黧黑斑的治疗，加以活血祛瘀之法，大有裨益。

3 典型病案

高如宏教授认为黑变病发病大都以肝郁肾虚、脾失健运为本，病久多挟瘀血阻滞，故而辨证以此为基础，再加以辨因七情、饮食、劳逸等不同的兼证，并加减用药。黑变病为气血郁结较深的痼疾，形色长期改变，可谓根深蒂固，欲冀其速效，实不可能，久病痼疾，治在缓图，故临床治疗多使用甘味药以缓之。高教授指出治疗皮肤病要时刻顾护脾胃，注意扶正气、养胃气、护津液；切不可皆用寒凉药物攻伐，以防脾胃损伤而变生他证。

患者周某，女，40岁。于2017年4月20日 初诊。两年前无明显诱因，两颧颊、前额初起轻度潮红，并伴有瘙痒灼热感，随后出现黑变、黑斑，黑斑逐年加深扩大，边界不清， 似尘垢煤烟。现已波及前额、颊、耳前，耳后、颈后，无明显自觉症状。面色晦暗，食少乏力，胸胁胀闷，腰膝酸软，大便不爽，月经量少有血块，舌暗红，有瘀斑，苔白，边有齿痕，脉沉细而涩。西医诊断：瑞尔黑变病；中医诊断：面部黧黑斑；证型：脾肾阳虚，寒湿瘀滞。治法：健脾补肾，疏肝化瘀。方药：苍术6g，茯苓15g，厚朴10g，陈皮10g， 泽泻15g，菟丝子30g，仙灵脾（淫羊藿）15g，枸杞子12g，当归15g，黄芪30g，桃仁（炒）10g，杏仁（炒）6g，玫瑰花10g，益母草15g，地鳖虫（土鳖虫）10g，僵蚕（炒）12g，桂枝6g，甘草（炙）6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

2017年5月15日二诊，患者服用后颜面部颜色变浅，便调，月经血块减少，以颈后部色素沉着明显。继服前方减地鳖虫6g，泽泻15g，加川芎12g，丹参12g，薏苡仁30g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

2017年5月30日三诊。皮肤颜色持续变浅。腰膝酸软症状明显减轻，胸胁胀闷感消失，舌质瘀斑变少。继服前方去仙灵脾15g，桃仁10g，加白术12g，白芍12g，鸡血藤15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

2017年6月14日四诊。颜色基本恢复正常，无其他自觉症状，继服前方7剂，巩固疗效。

临证加减：若伴有形寒肢冷、小便清长等偏肾阳虚者则加仙茅、巴戟天、鹿角等；若伴有脾虚纳呆、临厕怒挣，偏湿滞重者，则重用生白术加猪苓、生薏苡仁等；若伴有胸胁刺痛、痛经、头痛等血瘀气滞诸痛证者，则加川芎、白芍；若伴有少气懒言、肢倦乏力、动则加剧等偏气虚血弱者，则重用黄芪、加熟地、白芍等。

4 方药分析

方中以平胃散为基础方，燥湿运脾，行气和胃，顾护脾胃以“利机枢”；菟丝子、仙灵脾、枸杞子滋补肝肾以养先天；当归补血活血；黄芪温养脾胃，固护卫阳、补气以助血行，兼有行滞通痹之功；桃仁配杏仁以行气导滞活血化瘀；益母草活血祛瘀。

4.1 重视脾胃 高如宏教授指出，凡皮肤病，无论外感或内伤，无不与脾胃有关，故在临床诊治中要充分认识皮胃相关性，要高度重视脾胃生化气血、运化与统血的功能。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃化生气血津液等精微物质濡养皮肤，使皮肤气充血荣而发挥屏障、感觉、吸收、分泌、排泄、调节体温、新陈代谢、角质合成、色素代谢等作用。

4.2 滋补肝肾

4.2.1 枸杞子 《本草经疏》言：“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药……故服食家为益精明目之上品。”《本草经集注》言：“补益精气，强盛阴道。”枸杞子温而不燥，且色红可温润营血，能改善面暗之象。

4.2.2 菟丝子 其能补肾益精、养肝明目、温脾止泻、安胎。本品辛以润燥，甘以补虚，为平补阴阳之品。《神农本草经》中称菟丝子“汁去面 ”；《本草图经》云：“其苗生研汁，涂面斑神效。”《本草思辨录》言：“菟丝延草木则根断，子中脂膏最足，故不深精而主升。面为阳明之脉，而菟丝甘辛而温，能由阳明经上入于面，以施其华泽之功，面酐焉得不去。”《本草求真》言：“温而不燥，补而不滞，得天地综合之气。”

4.2.3 仙灵脾 其有补肾壮阳、益精补气、祛风除湿、强筋键骨的功效。《医学入门》言：“补肾虚，助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁义。”《本草纲目》称其：“益精气、坚筋骨、补腰膝、强心力”。现代药理学研究显示，淫羊藿的有效成分主要为淫羊藿总黄酮（TFE）和淫羊藿多糖（EPS），可增强机体免疫、促进内分泌功能、造血功能，具有抗衰老、抗肿瘤之功效[2]。

4.3 养血活血祛瘀

4.3.1 当归 其甘温质润，长于补血，为血之圣药，又辛行温通，为活血行气之要药。《医学起源》言：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”还具有增强造血功能、抗凝血作用及抗氧化、抗衰老和抗损伤的药理作用。对治疗黛黑斑很有针对性，当归水煎剂具有明显的抗氧化和很强的清除氧自由基作用，对人血SOD有非常显著的激活作用，从而有助于减少颜色较深的氧化型黑素中间产物，从而减少黑斑的产生[3]。

4.3.2 益母草 其苦泄辛散，主入血分，能活血调经，利水消肿，清热解毒，有活血以行补血之效的说法。《本草纲目》曰：“活血、破血、调經、解毒。”黑变病患者多为中年女性，常伴有月经不调或痛经，益母草既可活血而祛斑，亦可调经而兼顾伴随症。还能主治粉刺，入药令人面光泽，活血祛痕。

4.3.3 桃仁配以杏仁 《本草疏证》言：“杏仁有脉络，则以之助心，通脉络之气；桃仁有肤毛，则以之助肺，主疏肤腠之血。”由此悟出，凡遇皮肤斑块肥厚，气滞血瘀所致者，两药同用常有殊效。

4.4 疏肝解郁 玫瑰花具有行气活血、开窍化淤、疏肝醒脾的功效。《本草纲目拾遗》载：“玫瑰花活血、行血、健脾降火、理气调经、滋补养颜。”《食物本草》曰：“玫瑰花主利肺脾，益肝胆，辟邪恶之气，食之芳香甘美，令人神爽。《本草正义》载：“玫瑰花，香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒脾，流气和血 芳香诸品，殆无其匹。”《本草再新》载：“入肝、脾二经，舒肝胆之郁气，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘积寒，兼能破血。”其含有高效抗氧化成分，是一种良好的天然抗氧化剂[4]。

4.5 佐以虫类药 有些疑难病，乃邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。佐以虫药，以除络中死血，以治面目黯黑，肌肤甲错，乃有重药轻投，缓缓斡旋，缓中补虚之说[5]。

4.5.1 白僵蚕 《神农本草经》上记载，白僵蚕有“去黑 ，令人面色好”的功效。白僵蚕含有氨基酸和活性丝光素物质草酸铵，有营养皮肤和美容作用。僵蚕所含蛋白质有刺激上皮脂腺，调节性激素分泌的作用，其所含的活性丝光素能促使皮肤细胞新生，调节皮脂，改善皮肤微循环，可增白防晒，消除色素沉着，保持皮肤弹性[6]。

4.5.2 地鳖虫 其咸寒入血，主入肝经，性善走窜，具有逐瘀、破积、通络、理伤以及接骨续筋、消肿止痛、下乳通经等功效。常用来治疗气滞血瘀、痰瘀阻络类病症。《本草通玄》谓其“破一切血积”，《药性论》言其“破留血积聚”《金匮要略》中记载：“治五劳虚极羸瘦，……经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚。” 临床多用以扶正活血、消癥导瘀。有临床研究报道以土鳖虫为主药，可与金银花、红枣、马钱子、猪胆汁等入药炼蜜成丸用于治疗黑色素瘤[7]。

4.6 引经药 桂枝：甘、辛，温。归心、肺、膀胱经。具有散寒解表，调和营卫，温通经脉，温助阳气，利肝肺气等功效。张锡纯说：“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之逆者下降”。《本草纲目》言：桂枝能“杀肝而益脾，实为妙也。”徐大椿在《神农本草经百种录》言：“桂枝‘主百病’，言百病用之得宜，皆有益也，‘养精神’，通达脏腑，益在内也，和颜色’，调畅血脉，益在外也，‘为诸药先聘通使’，辛香四达，引药以通经络，血脉通利之效，‘面生光华，媚好常如童子’，血和则润泽也”。皮毛的功能与肺脏的关系非常密切。《素问·五脏生成篇》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”肺病可外传影响皮毛，皮毛病变亦可内传影响肺脏。可见，中医皮科用药多配伍主入肺经的药物，引药至肺经，疗肺即疗皮。

5 小结

本病的病因病机在于肾脏虚衰，肝气郁滞，脾失健运，从血论治。治疗上注重顾护脾胃，多使用甘味药，佐以虫类并加以日常调护。高如宏教授治疗皮肤黑变病秉承整体观念，注重卫气营血辨证、经络辨证、病位辨证和皮损辨证。其认为，诊治皮不仅要细查皮损色泽形态，更要四诊合参，重视脉诊在临床中的重要性。注重调脏和营，并强调要时刻顾护脾胃，扶正气、养胃气、护津液，提出“皮胃相关须重视”；依据“肝者，生血气”，提出皮肤病从肝论治，旨在畅达木气、调节血脉、和调气血，“调脏和营肝为先”；根据《素问·阴阳应象大论》“肺生皮毛，皮毛生腎”原则，提出“安外固里首治肺”、“皮毛生肾疗沉病”等学术观点[8]。

参考文献

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[4]刘颖.浅议当归的化学成分与临床药理作用[J].中国医药指南，2002，8（27）：51-53.

[5]牛淑敏，朱颂华，李巍，等.中药材玫瑰花抗氧化及作用机制的研究[J].南开大学学报，2004，37，（6）：29-33.[JP]

[6]徐宜厚.徐宜厚皮肤病用药心得十讲[M].北京：中国医药科技出版社，2013.

[7]米红霞，刘吉平.白僵蚕应用研究进展[J].广东蚕业，2010，44（ 1） ： 46-48.

[8] 李红宁，康哲，刘萍，等.地鳖虫药用价值研究进展[J].贵州科学， 2015，33（ 4） ： 22-2.

[9]廉凤霞.高如宏治疗皮肤病学术经验撷要及寻常型银屑病血瘀证临床应用研究[D].北京：中国中医科学院，2016.

（收稿日期：2017-11-15 编辑：程鹏飞）

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