以PBL为核心的《中西医急救医学》综合改革探索
摘要：为提高中医院校急救医学教学质量，培养学生自主学习能力和临床胜任能力，基于急救医学教学现状和PBL优势，我教研室对《中西医急救医学》课程开展以PBL为核心的综合改革的探索。文章介绍了以PBL为核心改革的目标和主要手段，给出具体的实施方法和注意点，最后对实施效果进行讨论和总结。
关键词：PBL教学法；急救医学；教学改革；中医院校
Abstract：In order to improve the teaching quality of emergency medicine in traditional Chinese Medicine Colleges， cultivate students" autonomous learning ability and clinical competence， and based on present situation of emergency medicine teaching and average of PBL， our research group make a comprehensive reform exploration of the emergency medicine combined Chinese and Western Medicine as the core of PBL. The paper introduce the aim and main means of revolutions as the core of PBL， and give the specific implementation plan and attentions， finally make the discussion and conclusion of the implementation effect.
Key words：PBL didactics； Emergency medicine； Education revolution； Chinese medicine college
急救医学是一门多专业的综合科学。是处理和研究各种急性病变和急性创伤的一门年轻专业，是指在短时间内，对威胁人类生命安全的意外灾伤和疾病，所采取的一种紧急救护措施的科学。它把重点放在处理伤病急救阶段，其内容主要是：心、肺、脑的复苏，循环功能引起的体克，急性创伤，多器官功能的衰竭，急性中毒等。急救医学包括：院前处理（急救中心）、医院急诊室、危重患者监护病房（ICU）三部分。它是一门实践性很强的学科，传统的教学方法以老师授课和学生实践为主，效果并不明显，学生在实际操作中依旧会碰到特定的问题而无法及时应对[1]。
PBL（Problem-Based Learning）即以问题为导向的教学方法，它在1969年由美国神经学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL强调以问题为导向的学生自主学习方式，让学生不但能够掌握知识，更重要掌握实际操作技能与问题的解决方法[2]。
本教研室针对中医院校学生特点，对《中西医急救医学》课程开展以PBL为核心的综合改革的探索。
1以PBL为核心的课程综合改革的提出
急诊医学是一门综合性极强、跨多学科、多领域的学科，在对疾病的诊治过程中主要表现为"评估--判断--抢救--再评估"的过程，对于学习该课程的学生要求有诊断学、内科学、药理学等课程的前期学习经历，但在实际教学过程中我们发现学生往往不能很好地整合前期知识，在急诊临床思维的形成性学习和训练过程中，出现较多的知识盲点、误点、遗忘点。
传统教学法是教师把课本内容依序灌输给学生；学生则通过听讲以及课后的复习来熟练课本的知识，它以经验医学为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的经验指导、教科书为依据进行教学，因没有严谨的科研方法保证，所以结论常有一定的偏倚。
PBL教学法以问题为基础，以学生为主体，自学及教师引导相结合，围绕某一医学问题以小组形式讨论并进行研究的教学模式，让学生成为主导，老师采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，分析问题、学习解决、应用该问题所需的知识，一步一步地解决问题，并在课程的准备阶段，对学生提出了自主学习和前期基础知识回顾的要求。
因此，综合性较强的学科要求扎实的前期基础和自主学习能力，是我们此次以PBL为核心的课程综合改革的理念和思路。
2改革目标与主要手段
2.1改革目标 从追求学习的结果转向注重学习的过程；从以知识传授为中心转向以能力培养为中心；从教师自我思维转向学生群体思维；从教师的"一言堂"转向学生的"群论台"。将现代教学改革理念落到实处，建立《急救医学》中医院校教学模式，建立一个教学方式先进的教学平台，将本课程建设成在国内具有影响力的一流课程。建设一支高水平和高素质的师资队伍。培养出一批具有职业道德，创新精神和实践能力的，能够满足现代医学需要的对高层次临床医疗人才。
2.2主要手段 主要培养学生自主"横向"思维能力，将各基础学科和临床学科的知识点相融合。以问题为先导，以实际病例为基础，把学习设置到有意义的问题中，根据大课所讲重点提出问题，要求学生自动查书籍资料，鼓励学生通过分析真实性问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并发展自主学习的能力，充分调动教与学的积极性。最后授课老师指点总结，使学生全面系统地掌握理论知识，对相关问题在知识点上进行"纵向梳理"。
将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的临床问题中，使各学科相互渗透，培养学生的发散思维和横向思维，教学过程为提出问题--自学解疑--重点讲授--总结归纳。
在教学的过程中也对教师的综合素质提出了更高的要求，教师不仅要掌握急诊医学和相关学科的理论知识和技能，为了能引导学生进行而且应经常与学生沟通，了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。
3具体实施方案
3.1教案的制定与实施计划 本课程课时数56学时，拟PBL教学方法使用覆盖率16%。PBL授课主要设置在课程的中后期，相关急救知识讲授结束后，对于急救医学知识已有一定概念性认识。针对采用PBL教学法的课时进行专题教研室会议，讨论教案的合理性与可操作性，在实施后对学生现场反应情况进行分析和教案的修改。
3.2"小PBL方式" 以模块知识为主导的传统PBL教学方法，即将相关知识进行整合，以症状、主诉、主要矛盾或者综合征为导入，进行多知识的高度综合，即本教研室提出的"小PBL方式"。实际的教学中，分为提出问题、分析问题和解决问题三个阶段。在布置问题阶段，教师简要介绍章节背景后，针对教学内容提出几个关键问题，将学生分为几个小组，以组为单位对问题进行学习和讨论，学生在下一次课之前，带着问题，通过查阅教科书、参考书、图书馆资源、网络搜索引擎等，独立学习，主动思考。在接下的课堂中，在主持人引导下，针对提出的问题进行讨论，最后进行总结完成计划的教学内容的学习。
3.3"大PBL方式" 在学期初提出一些与生活密切相关的、饶有兴趣的问题，要求学生在理论课教授过程中搜集线索、善于阶段性总结，在相应理论课程结束后，进行集中的PBL教学，一方面对教师的讲课效果进行反馈，一方面学生间进行有效的相互复习，即本教研室提出的"大PBL方式"。选取相关内容的相应课时，组织学生们进行课堂内的讨论，一方面起到滚动式地梳理前期知识的作用，一方面通过生活问题的解决，提升学习兴趣和课堂积极性。
3.4实施要点 首先是在教案的制定上，教师需要做好精心的设计，急救医学在应用中可能碰到各种问题，在特定情况下需要特定的问题分析方法和处理方案，因此选取在临床实际中可能并且经常碰到的，并且在解决方法上存在着难点或争议的。其次，课程讲授过程中，要求学生一定要牢牢把握以问题为学习的起点，一方面始终围绕最初提出的问题来进行，一方面要不断回顾和整合前期基础学科的相关内容。再次，PBL强调学生为主导，这对教师的引导作用提出了较高的要求，学生在PBL相关课程的表现纳入课程考核。
4思考
4.1中医院校的急救医学教学特点 作为主体为西医的课程，教学内容力争紧跟国际前沿信息，以教材为基础，但不拘泥于课本，要求教师和学生通过互联网检索，直接阅读国内外中文和英语文献，更新知识内容。
然而千百年来，祖国医学逐步形成较为完整的急救医学理论体系，在提供紧急医疗救助、保障民族繁衍中发挥了巨大的作用。《黄帝内经》为其奠定了理论基础，《伤寒杂病论》探索总结出了系统的辨治规律，《肘后备急方》又为其发展作出了里程碑式的贡献，根据中医整体观理论，人体是一个有机整体，临床急危重症常见同时存在多个系统疾病。通过具有中医特色的急救医学教育，一方面鼓励学生摒弃"中医不能治疗急危重症"的观念，另一方面指导学生避免中西医不同医学体系的混淆。
主要通过古代及现代中医急救案例的讲述、与中医名家交流学习，在PBL中融入中国传统医学急救案例自主学习和交流等培养学生的民族自豪感、学习兴趣，发展中西医结合的急诊思维方式。
4.2以PBL为内涵的改革延伸 急救医学教学中，无论是模拟技能培训、实景病房查房都是通过多层次多模式教学途径，注重培养学生实际动手能力以及应对各种临床实战能力。以PBL教学法为核心，同时综合使用其他教学方法，以培养学生自主学习、思考、解决问题能力为最终目标。配合采用CBL、讨论式教学法、CBE模块化教学、三明治教学法，以配合资料搜集能力、文献检索能力、语言表达能力和团队协作力的锻炼，考核采用Mini-CEX和DOPS法提高做到时时考，时时反馈，教考相长，培养主导学习、终身学习的能力。
4.3以临床胜任力培养为主导的改革优势 PBL在急救医学教学中的应用，不仅对理论巩固和学习有益，还可以锻炼学生们解决实际问题的思维能力，在讨论中加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题、解答新问题，使得学习过程缩短，印象更加深刻，起到事半功倍的效果。
通过此次教学改革，有助于推动中医院校急救医学、乃至于临床课程的教学理念的改革，有助于形成具有中医特色、海派特色的先进的急诊医学教学模式，然而PBL的应用是一个系统工程，学生自主学习能力的培养也是一个需要时间考证的过程，在今后的工作中，如何根据实际情况，在有限的课时时间内，将具有PBL内涵的教学改革与传统教学模式相结合，是值得继续探讨和研究的命题。
参考文献：
[1]李宗浩.中国现代急救医学的发展[J].中华医院管理杂志，1998（6）.
[2]杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学，医学教育分册，1994（4）：150.
[3]张瑶.PBL 在急救医学教学中的应用[J]. 中国高等医学教育，2009，5：92-93.
编辑/申磊