中医经典文献中的医案因子传承与源流辨证新论

摘要：中医经典文献中的医案意指医者在诊察患者过程中经由临床辨证思维与诊疗时作追踪的具体记录。历代文献中均有代表性的医案著作，不同时期的医案著作有其不同编纂方式与书写体例，在中国医学史上也各有其代表性意义。本文挖掘探源中医医案的因子传承与源流辨证，即《史记》是最早的中医医案记录，《普济本事方》则以医案作为临证经验的论述佐证，《伤寒九十论》是中医学首部记述性医案的著述，《小儿药证直诀》是最早的儿科系统性病案汇编，《洗冤集录》是世界最早的法医学专书，《名医类案》搜罗诸子百家医案而成为最早的中医病案著作，《临证指南医案》是温病学重要的医案著述，《古今医案按》开创了全面评述古今医案的先河，《经方实验录》则是近代最具代表性的《伤寒论》经方医案。

关键词：中医经典文献；医案；因子传承；源流辨证

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.004

中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）04-0014-05

Abstract： Medical records in TCM classics refer to specific records that doctors follow in the process of clinical diagnosis of patients through clinical dialectical thinking and diagnosis and treatment. In ancient times， there are representative works of medical records， and different periods of medical writings have different ways of compiling and writing， with representative significance in the history of China. This article summarized the knowledge route and dialectical map of TCM clinical medical cases， and summed up the following conclusions： Shi Ji is the earliest record of TCM records； Pu Ji Ben Shi Fang uses medical case as evidence of clinical experience； Shang Han Jiu Shi Lun is the world’s first book of narratives of medical records； Xiao Er Yao Zheng Zhi Jue is the world’s first systematic case compile for pediatrics； Xi Yuan Ji Lu is the world’s first book of forensic medicine； Ming Yi Lei An is the world’s first TCM medical case book with medical cases of different schools； Lin Zheng Zhi Nan Yi An is an important medical book of epidemiology； Gu Jin Yi An An creates comprehensive review of ancient and modern medical cases； Jing Fang Shi Yan Lu is the most representative formula records in Shang Han Lun.

Keywords： TCM classics； medical records； knowledge route； dialectical map

醫案又称脉案、方案、诊籍，内容包括患者症状舌象脉象、病因病机、诊断治则与药物，同时含有治疗后的病情变化。医案是医者临床辨证思维与临证理法方药诊疗心得的具体记录。研读医案等于间接向历代名医学习其宝贵的临床经验，有助于提升开拓医者的临床辨证与用药思考能力。兹通过探源传统典籍中的重要档案著作，将其成书编纂过程、书中病案记录格式，以及全书在医案发展史上的代表性意义进行知识路径分析，以追溯与呈现中医临床医案的脉络图谱。

1 医案的因子传承

1.1 《史记》

《史记·扁鹊仓公列传》是现存最早的中医医案。司马迁以叙述故事的方式记录扁鹊与淳于意的医学成果，包括扁鹊医案3则，并将淳于意的诊治过程以病案形式呈现，当时称为“诊籍”。

在扁鹊医案中，最有名的应是扁鹊将罹患“尸厥”的虢国太子抢救回来，该病案完整记载了临床要点。①依问诊详细追溯现病史。扁鸽通过问诊中庶子以了解虢国太子的发病经过与现况：“太子何病，国中治穰过于众事？”中庶子曰：“太子病血气不时，交错而不得泄，暴发于外，则为中害。精神不能止邪气，邪气畜积而不得泄，是以阳缓而阴急，故暴蹷而死。”扁鹊曰：“其死何如时？”曰：“鸡鸣至今。”曰：“收乎？”曰：“未也，其死未能半日也。”又依闻诊参合切诊判断虢国太子仍有生命迹象：“闻太子不幸而死，臣能生之……子以吾言为不诚，试入诊太子，当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。”②对主症的病因病机分析。扁鹊对虢国太子的临床诊断与出现“假死”现象的病机分析：“若太子病，所谓尸厥者也。夫以阳入阴中，动胃蹶缘，中经维络，别下于三焦膀胱，是以阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通……破阴绝阳，色废脉乱，故形静如死状。太子未死也。”③详细的诊疗过程记录。先以针刺使太子恢复意识：“扁鹊乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会，有间，太子苏。”继以热敷与汤药加速体能调理：“乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下，太子起坐。更适阴阳，但服汤二旬而复故。”本病案呈现出扁鹊精准的诊断依据，以及病因病机分析与治疗的过程。

1.2 《小儿药证直诀》

《小儿药证直诀》由钱乙亲定，但未流传，现流传本乃其弟子阎孝忠所编辑，是最早的儿科辨证论治病案汇编。本书将临证诊察所得证候、症状的病因病机，以及诊断用药之缘由与病患服药之反应和讨论均予完整记录。初步建立较完整的病例记录格式，留给后世良好的学习典范，是中医临床专科病案专书的开始。

以李寺丞子医案为例，全文已具较完整的的病例记录格式：①病患基本资料、主诉与病史：“李寺丞子，三岁。病搐，自卯至巳。数医不治，后召钱氏视之。搐目右视，大叫哭。”②症状鉴别诊断与治则：“李曰：何以搐右？钱曰：逆也。李曰：何以逆？曰：男为阳而本发左，女为阴而本发右……治之，泻其强而补其弱。心实者，亦当泻之。肺虚不可泻。肺虚之候，闷乱哽气，长出气，此病男反女，故男易治于女也……”③主要病因病机分析：“所以俱言目反直视，乃肝主目也。凡搐者，风热相搏于内。风属肝，故引见之于目也。”④处方用药与服药后反应追踪：“钱用泻肺汤泻之，二日不闷乱，当知肺病退。后下地黄丸补肾三服，后用泻青丸、凉惊丸各二服。”

1.3 《普济本事方》及《伤寒九十论》

《普济本事方》由许叔微据自己临证经验与心得编撰而成，是以医案来佐证临证经验的滥殇。《普济本事方》已有基本的证治过程检讨与记录，初具病例报告的雏形。举其于卷二“肺肾经病中所载椒附散方证与验案”所述：“椒附散，治肾气上攻，项背不能转侧。处方：大附子一枚（六钱以上者，炮，去皮脐，末之）。上每末二大钱，好川椒二十粒，用白面填满，水一盏半，生姜七片，同煎至七分，去椒入盐，通口空心服。验案：一亲患项筋痛，连及背胛不可转，服诸风药皆不效。予回忆《千金方》有肾气攻背项强一证，予处此方与之，两服顿差。自而与人皆有验。证治思路：盖肾气自腰夹脊上至曹溪穴，然后入泥丸宫。曹溪一穴，非精于搬运者不能透，今逆行至此不得通，用椒以引归经则安矣。肾气上达，椒下达。诗言：椒聊且，贻我握椒，皆是此意也。讨论：曹溪穴，即风府穴是也。在项发际上一寸大筋内宛宛中。治头痛颈项急，不得回顾，针入三分，禁不可灸，不幸使人失音。道家般运有夹脊双关图，令精气逆流，朝会于泥丸宫。泥丸即顶心是也，名百会穴，是第一。”

許叔微《伤寒九十论》载九十证，每证一案，先记述医案，再加以分析评论，是中医学第一部记述医案的专著。其医案记录精简扼要，评论分析精当。

1.4 《洗冤集录》

宋慈一生从事刑狱断案工作，曾历广东、福建、江西、湖南提刑官，对狱案特别重视检验，认为“狱事莫重于大辟，大辟莫重于初情，初情莫重于检验”，遂以自己断案经验，结合前人医学论著，于淳佑七年（1247年）写成《洗冤集录》，为其后历代刑狱官吏所必读及办案所必参用。该书内容涵概现代法医学的大部分内容，不仅记载案例，也全面系统性阐述检验原理和经验。

1.5 《名医类案》

明代医案专著首推江瓘父子的《名医类案》，内容涵盖《史记》以来所载之医案。其采案的原则是“乃披阅诸子百家之文中有案会心者，辄手录以备遗忘”，其案语说明原则为“案下附说，或采前修之言或附管见，与贤者共识耳，非敢向以为是也”，这些逐步加入的要求，丰富了中医病案的基本格式，同时也使医案成为中医研究辨证论治技能、开拓临床思路的重要工具。

举“秘结”为例，本书共收录病案20例。案例中多是以硝黄、承气、润肠丸等通利药无法奏效的，如朱丹溪以补法治疗老人内伤挟外感误汗后便秘，史载用单味紫菀治疗便秘，僧慧月采高士之议以赠与河螺共捣时敷脐下以通便秘，王克明以半硫治疗冷秘，虞恒德以黄腊包备急大黄丸通便，薛己以补中益气汤、六味地黄丸、逍遥散、归脾汤等加减诊治虚人便秘等，其临证鉴别要点与处方用药的灵活，为后世医家提供重要参考。

1.6 《景岳全书》

《景岳全书》针对临床常见病证，包括诸风、非风、厥逆、伤风、风痹、汗证、虚损、瘟疫、疟疾、瘴气等51种病证的诊治进行详细论述。其编排格式融合了典籍记录、专病的证治原则及古今医家的临证经验，并提出自己临床的医案作实证。

以“秘结”（便秘）为例，说明其记载内容与格式。①经义（《内经》对疾病的病机记载）：《金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”《气厥论》曰：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便。”②论证（疾病的鉴别诊断）：秘结一证在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、肠结、阴结之说。此其立名太烦又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰：“不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣……知斯二者即之秘结之纲领矣。”③论治：主要提出阳结与阴结便秘的详细病机与治方，对相关的兼证与病理也举出其不同治法，并提出一些临床易被误治的情况。④述古：节录李东垣、朱丹溪、王节斋、薛立斋等医家对大便秘结的诊疗经验，同时提出自己的评论，“予观此东垣之法多从治标，虽未有虚实之辨，而用厚朴汤者，此但以有物无物言虚实。胃有物者当下之，无物者当行其气耳。而于真阴亏损，邪正之虚实，则所未及。此其法不可废亦不可泥也”。⑤举出自己临床证治新案：“朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌即致寒热……及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。余曰：此阴虚受邪，非跌之为病，实阴证也。遂以理阴煎加人参柴胡二剂而热退……而大便已半月不通，腹且渐胀，咸以为虑……经曰：肾恶燥，急食辛以润之，正此谓也。乃以前药更生姜、附，倍用人参、当归数剂，而便即通，胀即退，日渐复原矣。病起之后，众始服其定见。”

1.7 《临证指南医案》

本书乃叶天士门人将所录医案残稿，取其方药治验，分门别类，汇集而成。其诊疗特色是由后人通过对案例的归纳与统计分析方法的运用而得出的，其成果主要包括：①因时制宜。叶氏重视节气的变化对人体的影响，根据时间节律决定治则用药。②重视脾胃，且脾胃分治。在养胃阴方面，叶氏善用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴，使津液来复。③重视络病。叶天士提出“络病理论”的重要架构，包括“久病入络”“久痛入络”观点。④通补奇经。《临证指南医案》共有134例以奇经理论治病的医案，叶氏治奇经虚证强调通补，除虚补之外，还重视气血调和。

1.8 《古今医案按》

案语是俞震《古今医案按》精华所在，俞氏结合自己临床心得，指出案中辨证论治的关键，包括精心评注的案语共530余条，析疑解惑，发微补缺，开创了全面评述辨析古今医案的先河，是清代最完备的中医医案专书。

以“大便秘结”为例，“本主题共收录历代医家八人，医案九案”，精简扼要又完备地将临证常见的便秘证方法收罗殆尽。

“案一：虞恒德治一妇，年五十余，身材瘦小，得大便燥结不通，饮食少进，小腹作痛。虞诊之，六脉皆沉伏而结涩，作血虚治。用四物汤，加桃仁、麻仁、煨大黄等药，数服不通，反加满闷……盖胃气虚而不能久留性速之药耳。遂以备急丸，外用黄蜡包之，又以细针穿一窍，令服三丸。盖以蜡匮者，制其不犯胃气，故得出幽门，达大小肠也。明日，下燥屎一升许。继以四物汤加减，煎吞润肠丸。如此调理月余，得大便如常，饮食进而安。案二：一男子因出痘，大便秘结不通……用皂角未及蜜煎导法，内服大小承气汤，及枳实导滞丸、备急丸，皆不效，计无所出。虞曰：此痘疮余毒郁热，结滞于大小肠之间而然。乃令婢者口含香油，以小竹筒一个套入肛门，以油吹入。过半时许，病者自云：其油入肠内，如蚯蚓渐渐上行。再过片时许，下黑粪一、二升，困睡而安。

震按：花溪峻药急攻，妙在蜡包穿窍；而香油解毒，妙在上饮下吹；薛案、汪案之用补，轻重不同。高公、李公之用润，淡浓微别。李时珍之牵牛、皂荚，疏通迥异硝、黄。张景岳之姜、附、参、归，辛热远殊寒滑。精华既录，浅陋可删。”

1.9 《温病条辨》

《温病条辨》全文虽无医案记录，但实则由吴鞠通结合温病病机与叶天士临证医案，重组归纳而成的医学专书。如《温病条例·上焦篇》第五十四条：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。桑杏汤方：桑叶一钱、杏仁一钱五分、沙参一钱、象贝一钱、香豉一钱、栀皮一钱、梨皮一钱。水二杯主取一杯，顿服之，重者再作服。”其源自《临证指南医案·燥》“某案：脉右数大，议清气分中燥热。处方：桑叶、杏仁、大沙参、象贝母、香豉、黑栀皮”。吴氏仅加一味梨皮，增强全方生津之力，用于秋燥伤肺更为相宜。加入剂量与煎服法，让方剂运用更明确，有画龙点睛之妙。

吴鞠通以三焦为纲，温病病因病机为目，融合自己丰富的临床经验，将散在叶氏医案中的诸多方剂重新组合而成系统化的温病理论导书，是中医学史上汇集临床病例进行归纳整理，使之提升成为临床医学理论的典型佳作。

1.10 《经方实验录》

《经方实验录》收集了曹颖甫的医案。全书依六经次序编列，以经方治疗重要疾病的医案，包括盲肠炎、肋膜炎、肺炎、肺痈、心脏病、肺痨病、哮喘病、脑膜炎、麻疹等。其医案以说书方式呈现，包括每个医案症状与病情记录详细，并随时解说《伤寒论》条文奥妙之深义。其临床实证的疗效记录，对后世中医运用经方起了强化信心、振奋鼓舞的作用。

举以十枣汤治疗悬饮（肋膜积液）的案例说明，对病情病史诊疗经过详细记录，在诊断处方可疑可虑之处尽皆铺陈，病患服药后的反应清楚描述，且论及善后调养方法。对“证”的说明极为重视，对方药剂量更巨细靡遗，令读者有身临其境的真实感。该书医案医话合编，犹如一本现代化、科学化的《伤寒论》人体临床实验成果。

2 讨论

中医临床医案是患者就医期间身心状况的真实反应，可以体现出临床中医师多面向的能力，包括基础医学的功夫深浅度、医学理论的涉猎广博度、临床诊疗技能的操作技巧纯熟度，因此是临床教学与研究的宝贵资料；更重要的是需要有专人进行完整的记录，才能够成为一个完整的学习档案。

2.1 中医典籍中医案的书写体例分析

历史典籍中，不同医案的书写体例各异，或利于病机分析，或易于掌握治法，或便于理解药物的选择。常见的医案书写体例包括记述式、先案后论式、方论附案式、正叙式、倒叙式、夹述夹议式6种[1]，兹依此分类法对本研究所收罗的中医典籍医案进行体例分析。

2.1.1 记述式

依照诊治的过程尽量记录，类似历史记事的方法，是古代医案的最常见书写方式，如《史记·扁鹊仓公列传》记载的淳于意25个医案。

2.1.2 先案后论式

先记录病情、诊断与治疗内容，写成医案，然后加以评论和分析，总结医者个人的体验及对中医学理的阐发，如《伤寒九十论》及《小儿药证直诀》就是采用这种模式。

2.1.3 方论附案式

古人在论述某一方或某一诊疗理论后，为印证方药的效验与理论的正确，往往附以医案说明。如《普济本事方》及《景岳全书》均依此体例书写。

2.1.4 正叙式

根据诊治患者的先后过程，由症状表现、分析病机、进行辨证诊断、处方用药等顺序进行记录。如《临证指南医案·产后》医案即属此体例。

2.1.5 倒叙式

医案书写时先论病因病机，进行辨证后再叙述症状表现，如《临证指南医案·胃脘痛》医案。

2.1.6 夹叙夹议式

病案记述症状同时分析病机，病证与病机并重。《寓意草》病案及《经方实验录》均属此类体例。

2.2 中医典籍医案著作的其他重要论述

据《史记》载，淳于意在回答汉文帝时指出，病例记录（诊籍）的价值是因医师所诊治患者众多，需有记录作为临床检讨得失之用。

又《景岳全书·传忠录》明确提出临证问诊的十大要点：“一问寒热，二问汗，三问头身，四问便，五问饮食，六问胸，七聋、八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”这成为后世医家临证与病例记录的重要核查點。

2.3 从实证医学角度看中医病例报告

就方法学而言，病例报告也存在局限性。①生活条件不受控制：病患以自由形态作息，其饮食起居与用药状况无法控制，可能对疾病的发展有影响，增加疗效评估的不确定性。②缺乏对照比较：疾病的自然转归病程与治疗成果比较不易区分。③可重复性较低：病例报告是个体化诊疗记录，要找到与报告内容条件完全一样的个案几乎不可能。④病例报告通常只反映片面的事实：临床治疗无效的病例几乎鲜少被撰写成病例报告，因此，以医学期刊上所刊载的少数病例报告评价某种诊疗方法好坏时，易出现偏颇。其在实证医学上不能与大规模的随机双盲临床试验相提并论。

虽然病例报告所提供的多半是叙述性、简单性、缺乏对照的症状与数据。但因其对医疗背景和诊疗讯息的深入介绍，提供了丰富而整体的医疗讯息，贴近临床实际，能更准确反映出病患的真实状况，较容易被其他医师所理解和吸收。这些细致而深入的资讯反而能更全面反映疾病发展的前因后果，甚至能进一步推断病程的发展和转归，凸显中医辨证诊疗的特性，是一般大样本数的随机对照临床试验所无法提供的。所以，病例报告仍然是医学研究的重要基石。

3 小结

不同时期医案相关著作有其不同的编纂方式与书写体例，在中医学史上也各有其代表性意义。本文整理历代典籍中与医案有关的重要著作，以反映中医临床医案的发展脉络：《史记》是最早的中医医案记录，《普济本事方》以医案作为临证经验的论述佐证，《伤寒九十论》是中医学第一部记述性医案的专著，《小儿药证直诀》是最早的儿科系统性病案汇编，《洗冤集录》是世界最早的法医学专书，《名医类案》是最早的中医病案专书，《景岳全书》广泛搜罗归纳典籍证治记载与古今医家临证经验，《临证指南医案》是温病学重要的医案著述，《古今医案按》开创了全面评述古今医案的先河，《温病条辨》结合系统性医案与临床病机，《经方实验录》是近代最具代表性的伤寒论经方医案。

参考文献：

[1] 北京中医学院.中医病案分析[M].天津：天津科学技术出版社，1991：4-7.

（收稿日期：2016-11-15）

（修回日期：2017-07-05；编辑：梅智胜）

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