浅析低年资住院医师在儿童口腔牙体牙髓病诊疗过程中存在的问题及对策
【摘 要】目的：为提高低年资住院医师对儿童牙体牙髓病的诊疗水平，降低误诊率，以便更好地指导儿童口腔临床教学工作。方法：收集并分析2008年7月至2012年6月四年期间在儿童口腔门诊就诊的46例儿童牙体牙髓病误诊误治病例进行回顾性调查研究分析。结果： 46例误诊误治的病例中深龋误诊15例，慢性牙髓炎17例，食物嵌塞型急性龈乳头炎所致逆行感染的根尖周炎6例，慢性根尖周炎急性发作伴眶下间隙感染8例。 结论：口腔医学知识及综合技能的掌握在低年资住院医师住院培训中至关重要。
【关键词】低年资住院医师；儿童牙体牙髓病；误诊误治；综合知识和技能的掌握
1 资料来源
对 2008年7月至2012年6月四年期间在儿童口腔门诊就诊的46例儿童牙体牙髓病误诊误治病例作为调查研究对象，其中男性20例。女性26例，年龄在3～8岁之间，牙位以上、下第一、第二乳磨牙为主。
2 结果
46例误诊误治病例中，最终的结局都是在充填7-20天内出现急性牙槽脓肿伴间隙感染，都是出现问题后由上一级主治医师资格以上医师重新接诊后发现，有28例是新聘用低年资医师所致，18例是外院治疗出现并发症后到儿童口腔专科就诊，分析首诊病历中发现，深龋误诊误治15例，是由于对龋病的分级不清，特别是深龋，未作直接或间接安抚治疗就直接银汞或树脂充填所致；慢性牙髓炎17例，病史询问不清，不询问过去病史，对疼痛的表述不清、临床检查技术不成熟；食物嵌塞型龈乳头炎所致逆行感染的根尖周炎6例，对儿童乳磨牙解剖知识掌握不透彻，对根分叉的定义不明确；慢性根尖周炎急性发作伴眶下间隙感染8例，根尖周炎Ⅲ期临床诊断及X线诊断技术缺陷。
3 存在的问题及对策
3.1 客观因素：病患方面，患儿年龄较小，3～8岁，不能准确地表达临床主观症状，大多数乳牙临床诊断为深龋时，其实已有严重的牙髓感染；②儿童天生对牙科有恐惧心理，患儿一般不愿合作，影响临床诊断准确性；③患儿父母方面：当患儿出现牙痛时，作为父母，认为有龋洞补上即可，往往遮盖患儿牙痛的实际情况。
3.1.1 对策：①针对这种情况，资深的高年级执业医师不主张保髓治疗而作根管治疗，何况现在材料学发展迅速，根管治疗比较完善，长期效果较好[1]。②口腔科普知识宣传的重要性。
3.2 主观因素：医护方面，知识缺陷：①由于都是低年级住院医师，聘用时询问得知在实习期和见习期都很少接触儿童，每年每人对儿童牙体牙髓病都有2～3例的误诊，对儿童乳磨牙解剖知识及心理学知识存在缺陷：儿童的牙体牙髓病是儿童口腔临床工作的常见病及多发病，3～8岁儿童正处于生长发育期，在牙体和牙髓疾病诊治过程中，不同于成人，由于儿童乳磨牙髓腔宽大、髓角高、牙髓组织疏松即血管丰富、纤维成分较少、根分叉及侧枝根管多等生理解剖结构，一旦感染，感染易通过这些途径扩散，因此，正确掌握乳磨牙的解剖知识及准确判断牙髓状态和感染程度对治疗方案的选择以及患牙的长期预后至关重要[2]；②缺乏沟通：在儿童口腔治疗中，医疗行为或医患关系是由医护人员、患儿、父母（监护人）三方构成，儿童口腔医生首先要掌握好与患儿家长的充分沟通，知情同意，并且要取得患儿及家长的配合，同时要根据患儿生理和心理的特点来治疗，我们知道大多数患儿没有牙齿疼痛感觉的经历，食物嵌塞导致的龈乳头炎也可引起自发痛，3～8岁的儿童表达能力有限，由于低年级住院医师跟儿童的沟通存在缺陷，不能用儿童听懂的语言跟其沟通，专业术语太多，有时连儿童的父母也听不明白，因此，良好的医患沟通是儿童牙体牙髓病治疗成功关键的一步，提高低年级医师的口头语言表达能力，采用简单、通俗易懂的语言将治疗方案、步骤讲明，与家长沟通好，获得理解与配合，良好的医患沟通能力是医学生成为一名合格的执业医师必不可少的条件；③忙于执业医师考试、考研、敬业不足，不注重临床知识及技能的锻炼和培训：口腔疾病治疗的特殊性在于它的临床操作性、实践性、独立性非常强，低年级住院医师，从四年本科学习加上一年见习期，再加上要考执业医师，基本上没有太多操作时间训练，很难达到对基本临床技能的掌握，加上忙于应付考试或考研，口腔操作技能的培训以及相对独立的实际操作能力训练较少，很难顺利完成口腔临床诊疗工作，而且儿童口腔视野小、可操作范围小、病人张口度有限，所以，掌握各种基本理论知识和实践操作技能，培养低年级住院医师临床思维和独立分析问题、解决问题的能力，在治疗中起非常重要作用。
3.2.1 对策：①基础知识和综合技能的掌握 医学模式的转变要求儿童口腔科医生在诊治疾病的过程中，需要从医学-心理学-社会学的角度来综合考虑疾病与健康，儿童的口腔问题，同样需要综合多个相关学科的内容，加以全面的分析，并随着诊疗过程患者病情的发展随时调整治疗方案，低年级执业医师要从多学科的角度全面考虑问题，在儿童口腔治疗过程中，不但要有扎实的基础知识，还要有熟练的操作技术，同时还要学会如何与患儿及监护人的沟通，掌握患者心理、生理特点，处理好医患关系，口腔临床中操作技能的培训很重要；②在临床带教中，引入PBL教学模式[3]，注重综合素质的培养，对住院医师进行规范化培训，内容包括基本技能的培训，疾病信息的获取能力、临床检查技能、临床诊断、临床处理操作技能等。
综上所述，儿童牙体牙髓病的治疗，口腔基础知识和临床技能掌握以及做好医患沟通是十分重要，同时五年的住院医师规范化培训更为重要，其他的临床知识比如儿童的生理和心理年龄特点等相关的知识的掌握也非常重要，这样才能造就新一代高素质的人才，因为儿童口腔疾病治疗的根本目的在于保持儿童乳牙列的完整性，维护儿童有效的咀嚼功能，确保恒牙列的正常萌出。
参考文献
[1] 徐莎莎，钱虹.乳牙根管充填材料对根尖周组织的影响[J].口腔医学研究，2003，19（6）512-514.
[2] 赵玮，高硕.乳牙牙髓病及根尖周病的临床治疗原则及注意事项[J]中国实用口腔科杂志，2011，1（4）：4-7.
[3] 谢思静，孙卫斌，王静等.PBL模式在不同类型学生牙体牙髓病学临床期教学中的应用比较[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21（8）：485-487.