基于工作过程导向的高职外科学颅内血肿教学设计与实践
摘要：颅内血肿是颅脑外伤后最常见且危险的并发症，不及时诊疗死亡与致残率极高。高职教育的核心是培养高技术、技能型人才，为更好的完成教学，培养学生临床思维，使之更快的掌握颅内血肿的诊疗，我们对颅内血肿进行了基于工作过程导向的教学设计，现报告如下。
关键词：工作过程 高职外科学 颅内血肿 教学设计
随着社会经济的飞速发展，以及人们生活水平的不断提高，医疗技术水平也日趋成熟。高职教师应明确，职业教育最重要的任务是为学生走入“工作世界”奠定基础。职业教学目的在于培养学生尽快学会如何工作，而不只是简单的学习知识和技能。如何将教学与实际工作过程紧密结合起来，发掘学生创造潜力，提升学生外科学职业能力，是笔者一直探寻的问题。基于此，本文以高职颅内血肿教学为例，进行基于工作过程的教学设计，现报告如下。
一、工作过程导向的教学模式
德国著名职业教育学者劳耐尔（Rauner）教授为首的研究团队，创立了工作过程导向的教学模式，它是以具体的工作过程知识代替传统的教学知识，教师以典型任务或案例为载体，根据学生将来职业工作情境，对教学内容进行整合设计，使教学内容更贴近于实际职业，让学生在体会实际工作需要的基础上，加强自身的实践操作能力。该模式充分体现了培养能力本位，以培养学生“关键能力”为基本目标，最终使学生具备从事某种职业所必须的能力。就颅内血肿教学而言，通过利用这种教学模式，可使学生充分掌握其相关知识，同时还能在一定程度上提高学生综合素质，增强其核心竞争力。
二、基于工作过程的高职外科学颅内血肿教学设计
1、学情分析：学习对象是高职临床医学专业二年级学生，经过基础课的学习有一定医学基础；他们对专业课操作技能的学习较感兴趣，理论学习方面兴趣相对低。
2、教学设计的理念与思路
基于工作过程、案例讨论强化；以专业人才培养目标为指导，按课程标准并参照临床助理医师范化培训标准。
3、教学内容的选取
基于上述理念，选取硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿的临床案例各一个，后均按下列内容进行教学：病史采集→专科查体→选择辅助检查→临床分析（出血来源，颅内血肿共性临床表现、不同血肿的特征性表现）→初步诊断与依据→鉴别诊断→治疗原则。
4、教学重点难点的确定
重点：病史采集、专科查体、选取辅助检查、临床分析、诊断与鉴别诊断、治疗原则。其中问诊、专科查体、诊断与鉴别诊断是难点。因此确定以下教学目标：
1）知识目标
掌握颅内血肿的病史采集、专科查体、辅助检查、临床分析、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则。熟悉颅内血肿清除术与其它治疗方法。了解颅脑外科最新治疗进展。
2）技能目标：学会并能完成顱内血肿的临床诊疗过程，即能对怀疑颅内血肿患者进行病史采集、专科查体、选取辅助检查、临床分析、做出诊断与鉴别诊断、提出治疗原则。
3）素质目标：对患者有高度的责任心、检查患者时动作轻柔。
5、重难点的解决办法
1）设计教学时间地点
理论教学15分钟、观看教学视频10分钟，专科体检练习20分钟，案例讨论45分钟，教学地点在外科实训室。
2）将学生分成8组、每组6-7人，设组长与记录员各一名。
3）将以下关于颅内血肿的主要理论知识点提前一周发放给学生。
（1）颅内血肿的共同表现
均有颅内高压的症状与体征，血肿较大时均有脑疝的表现。
（2）三种不同颅内血肿的表现特点。
①硬膜外血肿：出血来源于脑膜中A最多见，临床表现多半为急性血肿，意识障碍可有中间清醒期，头部CT检查见双凸透镜或弓形高密度影。
②硬膜下血肿：出血来源多为脑皮质出血，临床表现一般为急性血肿、但在老年人则表现为慢性血肿，意识障碍无中间清醒期，头部CT检查见新月形或半月形高密度、中等密度或低密度影。
③脑内血肿：出血来源多为脑挫裂伤，临床表现可为急性、慢性不等，意识障碍无中间清醒期，头部CT检查见圆形或不规则高密度影。
（3）明确诊断与鉴别诊断的辅助检查：增强CT扫描与MRI。
（4）治疗原则：一旦确诊、立即手术清除血肿。术后对症、支持、抗感染、防止并发症、进行康复治疗。
4）备教学用物
（1）颅内血肿病人接诊短视频一个，颅内血肿专科检查短视频一个。（2）检查床八张、模型人八个。（3）含有三种颅内血肿CT片图片的PPT。
5）备教学案例
准备硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿的临床案例各一个，要有CT检查结果图片，每一个案例均设计好以下工作过程导向的问题情境：
（1）口述如何完成病史采集（技能）？
内容为现病史、其它相关病史与问诊技巧。其中现病史包括①根据主诉及相关鉴别询问：发病诱因、主要症状、次要症状、伴随症状情况。②诊疗经过：是否曾到医院就诊、做过哪些检查；是否接受过治疗及疗效。③一般情况：发病以来二便、精神、睡眠、饮食、体重变化。其它相关病史包括①有无药物过敏史。②流行病学资料：居住环境，有无与鼠类直接或间接按③与该病有关的其他病史：有无慢性肝、胆、胰、肾拐出血性疾病等病史。问诊技巧包括①条理性强，能抓住重点。②能够围绕病情询间。
（2）如何对患者进行专科检查（技能）？
回答学生当场在模型人上操作
（3）首选什么辅助检查？种颅内血肿CT片上有什么特点（技能）？
（4）临床分析（出血来源，颅内血肿共性临床表现、不同血肿的特征性表现）。
（5）诊断依据与鉴别诊断。
（6）治疗原则。
6）教学实施与方法
各组学生先组内进行必要的知识准备，如预习已发放的知识要点、到图书馆查阅资料等，由组长组织、记录员进行记录，来加强学生之间的合作学习。课堂上教师讲配合PPT授法强调主要理论知识，然后观看颅内血肿病人接诊和专科检查二个教学视频、接着学生在检查床上练习专科检查，病史采集为学生俩俩组合互相问，最后组织讨论按临床工作过程导向的并事先设计好问题情境的三个案例。
案例讨论时、教师将三个案例逐个呈现、共有18个小问题，8组学生代表抽签决定本组要陈述的内容、再由组内一位同学主要作陈述汇报，每个案例需其它的1-2个组各一人来提出疑问展开讨论。讨论时每組记录员作好记录，作为形成性评价这一部分成绩的依据。教师做最后小结与点评。
7）教学评价
采用多元化评价方式，以教师评价为主，配合学生互评和学生自评的方式。
学生互评主要是学生之间的相互评价，主要体现在平时的小组合作中，成员之间根据分工情况的不同，分析各自问题的完成度，进行客观的互相评价。学生自评则主要指学生自己根据这一次课，对知识的学习情况，以及实践训练的完成情况，进行的深度的自我评价，更能帮助学生了解自己对该次课知识的掌握程度，从而发现自身问题，并积极寻找有效方法进行解决。
6、反思
通过在我院2016级三年制临床医学专业的具体教学实践，发现学生对工作过程导向的教学模式表现出极大的兴趣，学习中学生态度积极。案例讨论抽到签的组成员均竞相发言、气氛热烈，学生的回答全部正确；专科体检操作这部分，学生均已掌握这一技能。课后学生反映这样的课要经常性。事实证明，这一教学内容，开展基于工作过程导向的教学，能大幅度提高学生的学习积极性，经过同类教学内容三次以上的重复，学生更快、更好的掌握了必须的知识与技能。
7、结语
基于工作过程的高职外科学颅内血肿教学，能在很大程度上提高教学质量，使学生尽可能的做到了学以致用，高职教育的核心是培养高技术、技能型人才，外科学是高职课程中操作性很强的科目，很多同类外科疾病的诊断与处理上均有相似之处，非常合适该项目教学。教育教学的与时俱进，让我们一直在不断探索的路上，期望今后更多的在高职外科学教学中开展基于工作过程的教学，来使学生更快、更好的习得本门课程的知识与技能，最大程度的提高学生的综合能力，增强学生的就业竞争力。
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（作者简介：冉健，学历：大学本科；学位：医学学士学位；作者单位：红河卫生职业学院；研究方向：外科教学；副教授。）