儿童抗生素相关性腹泻诊疗新进展
[摘 要] 腹泻病是各类传染病中患病数较多、流行率也较高的一组疾病。在临床上，通常使用抗生素来治疗腹泻病。但随着医学科学的发展，医疗研究发现抗生素在治疗腹泻病的同时，自身也能导致腹泻的发生，即抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）（以下简称AAD）。儿童是该病的好发人群，但由于目前尚有些医疗工作者对儿童AAD的最新诊疗知识掌握不够，导致该病没有得到及时有效的治疗。因此，为了提高医务人员对儿童AAD的诊疗水平，亟需其掌握儿童AAD的最新诊疗进展。
[关键词] 儿童；抗生素相关性腹泻病；诊疗进展
AAD是指因抗生素的本身毒副作用及抗生素导致机体内肠道的正常菌群比例发生失调而引起的疾病。儿童作为该病的好发人群，由于其机体内的肠道正常菌群比例尚未稳定，使其对抗生素的防疫能力较低，从而导致疾病的发生。随着医学科学的发展，儿童AAD的诊疗技术也在不断地更新，为诊疗工作提供了很好的技术支持。然而，有些医学工作者没有及时掌握对儿童AAD的最新诊疗知识，缺乏最新的儿童AAD的病理类型、发生机理、肠道菌群失调的分级、检测手段、治疗、预防等方面知识，而仍笼统地将儿童AAD作为常规的腹泻病看待，造成临床上的误诊，耽误了疾病的治疗。因此，本文浅谈儿童AAD的最新诊疗进展，以使医疗工作者更好地掌握儿童AAD的最新知识并做好相关的诊疗工作。
1 儿童AAD的类型及发生机理
1.1肠道吸收障碍导致的腹泻
抗生素在起到消炎杀菌作用的同时，也会损伤人体的肠道黏膜，使肠道壁上皮细胞绒毛失去活力，降低肠细胞酶的活性，导致腹泻。
1.2肠道蠕动异常引起的腹泻
肠道系统的正常蠕动有助于食物的排空，但是过于活跃的胃肠蠕动则不利于机体的正常运行。有些抗生素具有肠道动力作用，引起胃肠道蠕动异常加快，缩短蠕动的正常时间，从而导致能动性腹泻。
1.3短链脂肪酸缺少引起的腹泻
有一些抗生素虽然没有导致机体内的肠道菌群失衡及损伤肠道黏膜，但可以通过降低短链脂肪酸的合成而使机体出现分泌性腹泻。研究发现，服用克林霉素后，部分儿童会发生水样性腹泻。
1.4多糖积滞引起的渗透性腹泻
正常情况下，肠道内的多糖需要发酵成易于肠道吸收的短链脂肪酸才能使肠道正常运行。当抗生素抑制和减少利于多糖发酵的微生物生长时，多糖将不能得到充分发酵，而积滞在肠道中，从而引起儿童的渗透性腹泻。
1.5假膜性肠炎型腹泻
假膜性肠炎是抗生素的抗肠道菌作用引起。目前认为，假膜性肠炎是由难辨梭状芽孢杆菌的大量产生引起。难辨梭状芽孢杆菌能分泌肠毒素A和细胞毒素B，这两种毒素可与肠道上皮细胞膜上的特异性受体结合并进入细胞，从而引起肠道黏膜的损伤和炎症反应[1]。
1.6血性肠炎型腹泻
其致病机理与假膜性肠炎相似，临床表现为大量出血性腹泻。在内窥镜下可观察到肠道黏膜表面有出血，无坏死。其可能的致病菌为：金黄色葡萄球菌、变形杆菌属、难辨梭状芽孢杆菌等。
1.7抗生素自身引起的腹泻
抗生素自身具有变态反应及毒性作用，可使肠道黏膜损伤及上皮黏膜萎缩，并降低细胞双糖酶的活性，最终引起吸收性腹泻。某些抗生素的变态反应及毒性作用还可引起胃肠道的蠕动加快，使患者出现肠痉挛及腹泻。
2 儿童AAD肠道菌群紊乱的程度分级
抗生素引起肠道菌群的失调严重程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度失调是指肠道菌群在诱发原因去掉后可逆转为正常菌群比例的失调。在初期，由于肠道受到抗生素的影响，一部分细菌的生长受到抑制和杀灭，而另一部分细菌的生长加快，从而造成了正常菌群在肠道某部分的构成和数量上的异常变化；Ⅱ度失调是指不可逆的比例失调，表现为肠道菌群在Ⅰ度失调的基础上由生理性波动转为病理性波动的过程；Ⅲ度失调则是指在正常菌群大量被抑制后少数菌群逐渐成为主体的过程。
3 儿童AAD的临床表现
腹泻是AAD的主要临床表现，根据严重程度可分轻型、中型、重型。轻型AAD患者属于Ⅰ度～Ⅱ度肠道菌群失调。一般每天解稀便不超过3次，且持续的时间较短，无中毒症状。但在就诊时常容易被医师忽视而耽误治疗。中型AAD患者肠道菌群失调常在Ⅱ度和Ⅱ度以上，表现为腹泻次数多，且常伴有肠道机会菌感染。大便镜检观察到红细胞和白细胞常提示感染。中型AAD患者在就医时常被诊为感染性腹泻而被遵医嘱服用大剂量的抗生素，导致抗生素与腹泻形成一个恶性循环过程，因此要引起注意。重型AAD患者临床症状较前两种要重，每天腹泻水样便不少于10次，可伴有发热、腹部疼痛、里急后重的症状，有些患儿还会出现低蛋白血症或败血症等。
AAD的严重程度主要跟这几个因素有关：第一，使用抗生素种类越多、时间越长，则发生严重腹泻的机率越高；使用高级广谱抗生素的种类越多，腹泻的危险性越大。第二，进行有肠道损伤性的检查和治疗，会加重AAD的病情。第三，缺乏特异性的检测方法导致该病被误诊为一般的肠炎或菌痢而继续使用抗生素导致腹泻加重[2]。
4 儿童AAD的检测
4.1大便常规的检测。
AAD跟一般的感染性腹泻不同，大便常规检测对其无特异性，因此，病情较轻着的粪便检测并无发现异常，而较严重患者检测也只能出现白细胞或红细胞。但如为继发霉菌感染者，其粪便检测可发现病原体。
4.2肠道菌群的检测
肠道菌群失调是AAD的一个明显临床指证，所以通过检测肠道菌群的状况可有助于诊断是否为AAD。第一，粪便涂片的革兰染色法。这个方法操作简单快速，不仅能直接观察出肠道内菌群数是否产生变化，还能观察出革兰阳性菌与阴性菌的比例及球菌与杆菌的比例是否失调，或有无真菌。由此可判断肠道菌群紊乱程度，从而做出正确诊断。第二，肠道细菌定量培养法。本法是将肠道细菌放在不同的培养基上运用不同方法进行培养，以期对菌数进行计数，但由于该法操作起来耗时多、能培养的肠道菌群种类有限，因此目前不能将该法用于AAD的诊断。第三，分子生物学技术检测法。该法简单而容易操作，能快速检测到肠道菌群的状况，是目前诊断AAD的一个重要的检测方法。
4.3结肠镜检测
结肠镜检查对大部分AAD无特异性，但结肠镜检查能有效检测PMC患者结肠的病变。需要注意的是，在对危重患者进行肠镜检测时要小心操作，以免成绩出现肠穿孔的危险。
5 儿童AAD的诊断
5.1对轻型腹泻的诊断
在进行诊疗时，如果发现患儿存在使用抗生素后发生腹泻的现象，同时又可排除其他疾病或其它相关原因所致的腹泻，则诊断可考虑为AAD；如果通过肠道细菌检测发现其存在肠道菌群紊乱的证据，那么基本可以诊断为AAD。
5.2对中型以上腹泻的诊断
患儿在使用抗生素后如果出现严重腹泻，其临床表现上会出现明显的肠道菌群紊乱、大量机会菌变为优势菌及检测出的特殊病原菌的感染指证，这些可作为诊断AAD的有力证据。
6 儿童AAD的治疗
6.1根据病因，对症下药
急性腹泻病程较短，腹泻几天后，机体能够自动调节，使症状改善。通过对抗生素剂量的调整、停用抗生素、在用餐时服用等方法，均可使病情得到控制。对于严重腹泻患儿，要及时停用抗生素，并给患者补液补钾，维护水、电解质及酸碱平衡。根据病情需要，适当给予输注白蛋白或血浆等。
6.2改善肠道菌群环境，保护肠道粘膜
肠道菌群失调是造成AAD的根本原因，因此改善肠道菌群可达到有效治疗该病的目的。其中双歧杆菌、乳杆菌等均可以很好改善肠道菌群的失调。调节肠道菌群还可以通过提高机体的免疫刺激作用使产生免疫反应来保护宿主健康[3]，这在临床应用已得到了证实[4]。针对肠道黏膜的损伤，适当补充锌等微量元素，防止肠道的进一步损伤。
7 儿童AAD的预防
我们知道，AAD是由抗生素引起，所以做好AAD的预防工作要从使用抗生素抓起。首先，作为医疗工作者，要懂得必要的相关知识，做好抗生素的优选工作，避免滥用抗生素。其次，选择副作用小的抗生素。应根据患儿的实际病情使用AAD发生率低的抗生素。其三，将抗生素及微生态制剂联合起来使用。最后，在对患儿病情进行相关性的临床检查时，应尽可能使用对肠道系统无损伤的检查及治疗。
参考文献：
[1] CzeruckaD, PicheT, RampalP. Review article: yeast as probiotics Saccharomyces boulardii [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26(6): 767～778.
[2] Grover S, Hamilton MJ, Carr Locke DL. Refractory Clostridium difficile associated diarrhea [J]. Med Gen Med, 2007, 9(2): 46.
[3]Saavedra JM.Use of probiotics in pediatrics: rationale, mechanisms of action, and practical aspects[J].Nutr Clin Pract, 2007, 22(3): 351～365.
[4]梅忠卓.婴幼儿抗生素相关性腹泻临床分析[J].药物流行病学杂志，