解析医院成本控制与临床路径

中图分类号：F273 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2013）10-000-01

摘 要 目前，多数医院存在缺乏有力的成本核算机制、医院综合管理水平不适应成本控制需要等问题，本文针对此问题提出了相应的改革措施，并对临床路径的发展情况和应用前景做了详细阐述和分析。

关键词 成本控制 临床路径

一、医院成本控制

（一）、医院成本控制存在的问题

1、缺乏有力的成本核算机制

医院把成本管理简单地按临床各科室、医辅各科室进行财务核算，医疗业务科室的成本只能相对得到控制，缺乏有效的预测和调整机制，因而成本控制与诊疗过程不能紧密联结，使成本分析缺乏科学性。

2、医院综合管理水平不能适应成本控制的需要

成本控制的科学性与管理体制僵化之间矛盾重重。特别医院长期以来受“重医疗，轻管理”观念的影响，忽视了经营管理人才资源的有效配置，使医院经济管理型人才缺乏，尤其是缺少既懂经济和财务管理，又有医疗知识的复合型人才。

3、忽视成本管理的绩效评价以及分配处理不当

目前，多数医院开展成本控制仅用于院、科两级分配，把成本控制作为奖金分配的主要手段。而把收支结余作为成本控制主要的绩效考核指标，医疗质量、医德医风考核指标只作为成本管理绩效评价的辅助指标，弱化了综合目标管理的绩效评价效果。由此可能导致重经济核算、轻绩效评价的现象出现，挫伤了一些医务人员的积极性，对其行为产生不良导向。

（二）、医院成本控制的具体措施

现阶段医院控制成本费用的具体措施主要有以下几点：首先，对部分疾病实行“按病种付费”，凡是在“按病种付费”范围内的疾病的住院费用按支付标准支付，超支不补、结余归院。其次，门诊费用和其他疾病的住院费用实行总额预算、弹性结算。实际工作量在工作量指标范围内的定点医疗机构，如果医疗费用超预算指标，超支部分由医院自行消化；如果医疗费用不超出预算指标，则按实结算，预算指标结余部分转下年继续使用。再次，对医疗费用中的药品比例按门诊和住院两部分分别进行控制；药品比例超过规定的部分予以收缴。最后，对人均次费用按季度进行考核。各定点医疗机构平均门诊人次费用和平均出院人次费用高于人均次费用指标上限的部分不予支付，低于人均次费用下限指标的部分予以收缴。引导定点医疗机构按照因病施治、合理检查、合理用药的原则，进行自我管理和自我完善。实行部分专科疾病按病种付费与按住院人次付费相结合的支付方式，可以有效地减少医保统筹基金的浪费，规范医院的医疗服务行为，有效地控制医院医疗成本，发挥结算方式在医保管理中的作用。 二、临床路径

（一）、国内临床路径的发展应用情况

临床路径在1996年被引入北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市，这些城市的大医院选取部分病种相继开展了临床路径。北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径，在保证医疗质量、控制医疗成本方面做了有益的尝试。

此外，还有解放军总医院对腰椎间盘突出、膝骨关节炎、慢性胆囊炎伴胆结石、老年性白内障、不稳定性心绞痛五种疾病实施临床路径等研究。

我国台湾地区和香港地区也较早地引入了这种质量管理办法，在充分利用当地的医疗卫生资源方面起到了很好的作用。实行10多年来，已经制定了几十个病种或手术的临床路径。

（二）临床路径应用前景

1、临床路径的理论依据

临床路径在医疗质量保证和医院成本控制方面的应用是基于临床路径所运用的相关理论的，主要包括工业工程理论和六西格玛（six sigma。6σ）理论。

工业工程（industrial engineering，IE）是在科学管理的基础上发展起来的一门应用性工程专业技术。它通过识别和管理生产过程中的关键步骤并对其加以时间限制来提高生产效率，降低生产成本，提高产品质量，使生产系统处于最佳运行状态而获得最好的整体效益。

工业工程的效益原理为临床路径的效益最大化奠定了理论基础。在临床路径的开发实施过程中，临床医学、管理学、循证医学等多门学科均被不同程度地运用。实施临床路径的目的是为了能够更好地保证患者的医疗质量和安全，提高医疗资源的利用效率。实现医院整体效益的最大化。

6σ理论为临床路径的广泛应用提供了一定的理论基础。在统计学上σ是指“标准偏差值”，6σ管理是一整套系统的企业管理理论和实践方法。6σ理论逐步发展成为以顾客为主体确定企业战略目标和产品开发设计的标尺，成为追求持续进步的一种管理哲学，并且重视改善业务流程。

2、临床路径的应用前景分析

上述理论为临床路径的医疗质量保证奠定了坚实的理论基础，赋予了临床路径强大的生命力，使临床路径得到了普遍认可。在上述理论的基础上，我国卫生行政部门多年来还推动了病种质量管理工作，客观上为临床路径的开展奠定了实践基础并拓展了应用空间。

2004年，卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》。

2009年4月，新医改方案明确提出了“强化医疗卫生服务行为和质量监管，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量检测网络”。

2010年，全国医政工作会议上，马晓伟副部长强调“要围绕公立医院改革这个中心，开展好临床路径管理工作，继续做好单病种质量控制工作，更好地服务于医疗卫生改革这一大局”。

理论基础与实践基础相结合，从临床路径的相关工作历程可以看出，我国卫生行政部门已经把临床路径看做是提升医疗质量与控制医疗成本的一种非常重要的手段，并开展相关工作引导临床路径。因此，临床路径必然能够在我国得到普遍的推广与应用。

三、结语：

医院要深化医疗体制改革，建立和完善医疗保险制度，强化医疗卫生服务和质量监管，引进临床路径管理，全力做好医院成本控制和临床路径工作。

参考文献：

[1]陈力.医院成本控制与临床路径.2009（38）.

[2]谢莎.临床路径和成本控制在结节性甲状腺肿治疗中的应用.2011（17）.

[3]杨军.应用临床路径测算单病种成本的探索.2012（31）.

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