DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术的围手术期临床分析
摘要：目的 回顾分析5年来江西省宜春市人民医院收治的DebakeyⅢ型主动脉夹层病例资料，总结腔内修复治疗经验。方法 收集从2009年3月～2014年6月收治DebakeyⅢ型主动脉夹层病例的临床资料。通过对病史记录、影像资料（CTA、MRA、DSA）、诊疗经过和转归，总结DebakeyⅢ型主动脉夹层的临床特征及其血流动力学改变及转归，确定急性期死亡的高危因素及干预选择的方式和时机，评估腔内修复术的确切疗效及其并发症的发生和处理。结果 32例患者接受腔内修复手术，术后死亡3例，肢体瘫痪2例。术后有3.1%（1/32）残余I型内漏，术中有6.2%（2/32）发生支架移位或支架疝入近端裂口，需加放支架。结论 主动脉夹层好发于中年男性，初始症状多数为突发胸背剧痛，高血压是最常见的合并症。左侧大量胸腔积液伴发的低氧血症是主动脉夹层破裂的危险因素，难以控制的高血压和疼痛反复发作不缓解亦是破裂的危险因素。腔内修复术后近期并发症包括内漏、低氧血症、左侧胸腔积液等是术后夹层破裂的高危因素。
关键词：主动脉夹层；腔内修复；支架型血管
腔内修复技术的突发猛进的发展，大大降低了DeBakeyⅢ型夹层的病死率[1]。本文主要探讨DebakeyⅢ型主动脉夹层围手术期的临床特征。通过对32例宜春市人民医院2009年3月～2014年6月出院诊断为DebakeyⅢ型TAD的患者的各项临床资料进行回顾性分析，观察TAD的特点，探讨危险因素、临床症状、诊断方法、治疗和急性期死亡相关因素等情况，进而总结临床诊疗经验，提高临床诊疗水平，降低TAD的致死率。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年3月～2014年6月在我院入院治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层患者32例（男27例，女5例），平均年龄52.8岁（32～80岁）。所有患者均行CTA评估明确诊断为DebakeyⅢ型夹层。从病程来看，入院时处于发病2w以内急性期的27例，平均为4d；处于2w以上病情的亚急性期或慢性期的5例，平均为20d。从起病症状来看，以疼痛起病的有26例，其余为其他原因而诊断，且患者症状表现多样。从合并症来看，其中高血压26例，其余有下肢缺血、少尿，腹胀等相对少见。患者发病时血压平均为收缩压175mmHg，舒张压95mmHg。使用静脉降压药的患者平均使用1.7种（1-3种）。
1.2影像学资料 影像学检查显示，术前增强CTA、MRA诊断为DebakeyⅢ型主动脉夹层，其中28例典型假腔充盈明显，6例假腔已部分血栓形成，或影像学表现为主动脉管壁溃疡；近端裂口与锁骨下动脉开口平均距离为（21.8±2.7）mm。患者主要内脏动脉分支中有97条开口于真腔，21条开口于假腔，9条骑跨于真假腔。1例患者单侧肾动脉未显影。
1.3主动脉造影和腔内手术方法按常规方法进行[2]，对于经股动脉途径进入真腔困难时采用经桡动脉途径使用超滑导丝送入股动脉后，通过猎头导管交换导丝。释放支架前监测血压，控制性降压使收缩压降至100 mmHg以下，减少血流对支架冲击力，以利于准确定位并快速释放。
2结果
2.1 32例患者接受腔内修复手术，置放大动脉支架型血管共36枚，技术成功的定义：支架完全覆盖第一破口，无明显1型3型内漏出现。手术技术成功率100%。
2.2死亡病例术后死亡病例3例，均为男性，平均年龄54.6岁。3例死亡原因分别为：动脉破裂、脑出血、肠缺血及多器官功能衰竭。死亡病例危险因素包括：持续疼痛、血压控制不良、左侧胸腔积液、低氧血症、肾衰、神经系统症状、心衰。
2.3术后1型内漏：术后有3.1%（1/32）残余I型内漏，经随访后，内漏逐渐减小。腔内治疗术后，大部分内漏无需特殊治疗，定期随访后逐渐好转或长期维持，大部分1型内漏患者，假腔内的压力并未下降，出血风险仍很高，需要再次干预治疗。
2.4术中有6.2%（2/32）发生支架移位或疝出近端裂口，需加放支架。
2.5术后夹层假腔的转归主要表现为近端假腔消失，而远端假腔倾向于保持通畅，术前合并肾功能衰竭2例，术后复查肌酐恢复正常。
2.6瘫痪2例：术后出现双侧下肢一过性瘫痪1例，术前有瘫痪症状、术后症状未恢复1例。
3讨论
TAD的临床表现临床症状和体征来源于主动脉撕裂引起的剧烈持续性疼痛，夹层压迫主动脉分支，引起器官缺血，出血和反应性胸腔积液引起的呼吸困难等。由于夹层累及的部位不同，临床表现呈现多样性及复杂性。
TAD的诊断常规检查手段均不特异，但需重视各项辅助检查的鉴别、排除、提示作用；彩超作为初筛，能检出部分夹层患者，但漏诊率较高，CTA、MRA能准确反映主动脉病变情况，并为下一步手术制定依据，CTA在TAD的诊断方面起决定作用。目前CT检查，因其迅速、普及以及相对的准确性而被广泛用于夹层动脉瘤诊断，尤其是对比剂增强的多层螺旋CT（MSCTA）检查及其影像后处理，可全方位直观显示主动脉夹层的全貌，并在术前提供精确的解剖信息和术后随访评估等方面具有重要的临床应用价值，对于选择适宜的手术方案、制定合理的手术计划、模拟手术或介入治疗内支架的选择安放提供更多更准确的信息。X线血管造影基本被无创伤性CTA代替，通常在主动脉夹层介入治疗同时进行X线血管造影检查。
基础治疗积极的药物治疗能有效降低动脉破裂出血风险。药物治疗应将患者安置于重症监护病房，在对意识、血压、尿量、心率、心律等血流动力学的严密监测下进行，以降压、减慢心率、降低主动脉压、控制疼痛、预防TAD破裂及其他并发症为原则。
血管腔内修复术DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术是近年来我院开展的新技术，此项手术方式开展的时间不长，临床经验尚显不足，因此，总结围手术期重要并发症的发生率及病死率对于主动脉夹层的治疗极有意义，体现在DebakeyⅢ型的TAD，可显著降低患者的病死率。本组病例中有32例III型患者行支架置入术，其中29例好转出院，3例术后死亡。
本文为探讨住院患者急性期死亡病例的相关情况，进行了分析，并发急性肾衰、累及神经系统、出现心包和（或）胸腔积液、并发急性肾衰、休克、急性心肌梗死、大量胸腔积液、低氧血症、难以控制的高血压时往往预示不良，死亡率明显增高。
预后：术后TAD的病死率明显地降低，但主动脉壁的病理过程不会完全终止，仍可能发生远期并发症。所有患者应定期随访，血压应控制在正常范围内。其中CTA作为一种微创性影像诊断方法，能迅速、可靠显示主动脉病变，在术后随访评估等方面具有重要的应用价值。
参考文献：
[1]Hinchliffe RJ，Ivancev K.Endovascular aneurysm repair：current and future status[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008；31（3）：451-459.
[2]郭伟，盖鲁粤，刘小平，等.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志2005，43（14）.
编辑/王海静