微创手术结合中药排石治疗肾结石的研究进展
【摘要】 肾结石为临床泌尿系统的常见病， 多发生在青壮年时期， 且男性多于女性， 左右侧的发病率相当， 此类患者大多无症状， 只有结石自肾脏掉入输尿管发生尿液的阻塞才会引发临床症状的发生。自微创手术应用于肾结石的治疗， 其近年来的发展使对肾结石的诊疗水平逐步增高， 但对其治疗效果的完善在不断地研究探讨之中， 本文就微创手术结合中药排石治疗肾结石的研究进展作一详细综述。
【关键词】 微创手术；中药；排石治疗；肾结石；研究进展
肾结石发病率的逐年上升趋势促使对其治疗方法的研究从未停止[1]。近年来微创手术应用于肾结石的临床治疗当中， 其发展使对肾结石的诊疗水平逐步增高[2]。手术方式多种多样包括：输尿管软镜、经皮肾镜、体外冲击波碎石等。由于患者的具体病情、结石的数目及大小、年龄分布的不同， 需根据患者的具体情况选择合适的手术方式[3]。
1 肾结石
肾结石的部位一般位于肾盂、肾盏及肾盂和输尿管连接处等部位， 其中位于肾盂内的最多。肾结石按成分划分可以分为尿酸结石、含钙肾结石、胱氨酸结石、药物性结石、感染性结石及基质石等。临床中肾结石的成因复杂， 可能性的因素包括：年龄、遗传、环境气候、饮食摄入高糖、高蛋白、低纤维等过多有关。夏清丽等[1]曾进行总结性研究证实， 对某特定地区的人群进行肾脏B超检查， 与此同时按照年龄、性别、饮食情况等进行详细的问卷调查后， 发现此类人群中男性肾结石的发病率比女性高， 且随着研究人群年龄的增加， 肾结石的发病率呈逐年上升的趋势， 摄入动物肉类蛋白及白蔗糖过多者的肾结石发病率显著高于以粮食蔬菜为主的人群。
2 输尿管软镜技术
输尿管软镜方法根据其形成方式不同可以划分为组合式及普通式， 组合式的输尿管软镜是可以拆卸的软镜类型， 可以随时更换及拆卸组合式软镜的主要部件， 此类软镜具有主件不容易被损坏， 维修价格比较便宜的优点， 在临床中与钬激光联合治疗肾结石， 充分发挥了其微创、安全、有效、术后恢复快且并发症少的优点， 主要适用于肾盏无明显积水、肾结石体积较小且因特殊的解剖特点应用经皮肾镜治疗效果欠佳的患者[2， 3]。国内的研究者目前就组合式输尿管软镜与钬激光联合碎石的研究报道结果较少， 严坤等[4]运用组合式输尿管软镜与钬激光联合碎石术在临床中治疗上尿路结石患者30余例， 其中80.9%的患者手术进行的时间为30～70 min， 均一次性顺利碎石。术中仅出现少量的出血量， 术后出现低热者有2例， 无明显的术后高热、输尿管损伤穿孔、败血症等不良情况的发生， 其余例患者中1例因合并输尿管上段的息肉水肿， 输尿管软镜进镜后因肾盂内积聚着过多的血块而无法成功碎石， 改行应用经皮肾镜碎石而成功治疗；因输尿管扭曲狭窄而无法进镜者1例， 后改用经皮肾穿刺取术成功碎石；2例患者由于为肾下盏结石， 在下盏漏斗与肾盂夹处过小无缝隙而无法碎石改行经皮肾镜碎石后成功碎石1例， 另外1例则因结石过硬无法成功碎石；还有2例因输尿管狭窄进行第2次进镜后顺利碎石。
3 经皮肾镜技术
此种手术方法的应用建立工作通道是其首要的关键步骤， 理想工作通道建立应具备能够方便到达各肾盂、肾盏及输尿管、离肾内主要的结石路径较近且出血的风险率低等特点， 常用的定位方法包括超声及X射线两种[5]， 因为B超方法主要针对实体性器官， 因此B超即可达到满意的定位效果， 可以清晰的显示肾结石、各个肾盏积水的具体部位， 测量出病变肾实质的厚度、穿刺针的入针方向及穿刺路径的结构， 应用此法后避免了术中患者由于应用X线而遭受辐射的危害， 主要适用于多发性结石、>2 cm的肾结石、肾内型肾盂合并连接部位狭窄的结石、鹿角型结石、胱氨酸结石有症状的肾盏憩室结石、输尿管上段或连接部狭窄、体外冲击波碎石无效的草酸钙结石以及取出输尿管上段或肾盂的异物等。
国内已有一些学者对经皮肾镜碎石的方法进行了研究[6]， 对346例行经皮肾镜超声气压弹道碎石方法治疗的肾结石患者的临床资料进行了回顾性分析， 结果发现其中279例患者在一期中完全清石， 32例患者进行了二期手术碎石， 34例患者应用体外冲击波碎石的方法进行残余结石的击碎， 手术时间分布为65～180 min， 平均手术时间90 min左右， 除1例患者进行600 ml的术后输血外， 进入研究的患者未发生其他严重的并发症， 效果较好。
经皮肾镜技术的工作通道可分为微创通道及标准通道两种。已有研究对标准通道经皮肾镜取石术和微创经皮肾镜取石术临床疗效进行对比分析， 王军起等[7]在徐州医学院院报上发表论文对284例肾结石患者的临床资料进行回顾性分析， 其中包括136例患者应用微创经皮肾镜取石术， 另外148例患者采用标准通道经皮肾镜取石术， 结果发现标准通道经皮肾镜取石时间较微创经皮肾镜取石术的手术时间缩短， 两种通道方法的患者在术后住院的时间、结石清除率及并发症发生率等方面不存在显著性的差异， 两种方法均具有住院时间短、术中损伤较小、术后恢复快、并发症低及结石清除率高等诸多优点。部分通过临床实验研究证实微创经皮肾镜取石术并发症的发生率更加低于标准通道经皮肾镜取石术[8， 9]。
4 体外冲击波碎石技术
临床中广泛应用的体外冲击波碎石技术主要是一种把体外的冲击波聚于肾结石处， 冲击波将结石击碎成泥砂状后经尿道随尿液排出患者体外的方法， 具有安全、高效、损伤小、并发症低的优点。体外冲击波碎石技术具有凝血功能异常、肾以下尿路器质性梗阻、肾功能不全、孕妇、装有心脏起搏器及过度肥胖等禁忌范围及人群；对于临床复杂且多发性的肾功能不全的肾结石患者适宜采用经皮肾镜或输尿管软镜的方法进行治疗。宫志华[10]对108例应用体外冲击波碎石技术治疗肾结石的患者进行了临床回顾性分析。结果发现108例患者的平均手术时间为95 min左右， 结石经过30～70 min后得以处理。5例患者出现残余结石， 此5例患者于术后2周内行二期碎石或体外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功， 无严重感染及出血等并发症的发生。
目前临床中除了上述三种手术治疗方法治疗肾结石外， 药物治疗如应用中药排石的方法也是治疗泌尿系统结石的常用方法之一， 且应用中药具有患者易接受且服用方便的优点， 在现代三种碎石技术的基础治疗之上应用中药治疗具有加速被击碎后的结石顺利排出的功效。体外冲击波碎石后对患者加用具有较强排石利尿作用的中药制剂， 如肾石通冲剂或排石颗粒冲剂等， 可有效促进患者体内结石的迅速排净， 缩短碎石治疗的时间， 且能够有效减轻或减少碎石治疗中的不良反应， 节约了治疗费用的同时又方便了患者的治疗。据体外冲击波可致患者肾损伤机制及中成药剂在抗组织损伤等方面的作用理论， 参与治疗的中药方剂中：六味地黄汤滋补肾阴中主要包括药物为山茱萸、泽泻、山药、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除组织充血及进细胞修复的药物包括：金钱草、车前子等；三七及丹参及具有活血化瘀， 并且促进及保护迅速消除组织充血及细胞修复的作用；石苇的主要作用为通淋利水， 以促进肾脏碎石的排出；黄芪则可以利水益气， 预防并修复高能冲击波对肾脏造成的肾小球滤过率下降、肾水肿、肾纤维化等损伤。
5 小结
目前临床对肾结石的治疗方案较多， 因此合适治疗方案的选择需谨慎。由于诸多因素的影响如医生所掌握的微创技术的熟练程度及操作经验、患者自身肾结石的病因及其身体情况、各种碎石工具及介入腔镜等设备运行状况等， 为了保证患者治疗的顺利进行， 医生对于治疗方法的选择与控制也至关重要。
国内外学者已充分证实微创手术作为今天肾结石治疗的优越性， 术后的中药联合治疗更加有效的促进了碎石的排除、患者组织细胞的恢复及不良损伤的减少， 因此微创手术结合中药排石治疗具有切实可行的临床研究价值。
参考文献
[1]夏清丽，崔维奇.微创手术结合中药排石治疗肾结石的研究进展.江西中医药， 2013（3）：79-80.
[2]凌叶明.微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗肾结石34例.健康之路， 2014（1）：176.
[3]刘晓林.老年肾结石患者微创手术临床体会.医学信息， 2013 （20）：408-409.
[4]严坤，黄永明，蒲光平，等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石96例.实用医技杂志， 2008， 15（2）：161-162.
[5]樊小纯.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理.当代护士（学术版）， 2012（10）：43-44.
[6]杨登科，陈书奎，胡伟， 等.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石.实用医药杂志， 2007 24（1）：26-27，29.
[7]王军起，陈家存，孙晓青，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石.徐州医学院学报， 2004， 24（6）：572-573.
[8]孙亚南.自拟肾石汤治疗肾结石44例.吉林中医药， 2005， 25（9）：22.
[9]李文丽 .肾结石的中医诊疗.中国中医药咨讯， 2011， 3（8）： 289，293.
[10] 宫志华.化瘀排石汤治疗肾结石53例.四川中医， 2001， 19（6）： 35.
[11] 刘海华， 张亚强. 泌尿系结石中西医结合研究概述与展望.北京中医药， 2013， 32（7）：553-555.
[收稿日期：2014-08-12]