肝动脉变异的解剖学及DSA对比研究

【摘要】目的 探讨肝动脉解剖变异的种类及分型，为临床肝介入提供解剖学资料。方法 通过对30例成人尸体肝动脉的解剖观察，以及200例门诊及住院肝介入诊疗患者的肝动脉数字减影血管造影图像的观察，并对两组的资料进行统计学处理。结果 尸体解剖组：30例解剖标本中，典型分布的肝动脉占17例，占56.7%。变异的肝动脉13例，占43.3%，其中男10例，女3例。数字减影血管造影组：200例数字减影血管造影图像中发现典型分布的肝动脉的有127例，占63.5%；有肝动脉变异的有73例，占36.5%，其中男64例，女9例。结论 通过分析肝动脉变异的来源，将肝动脉的来源分为四型：腹腔干供血型、胃左动脉供血型、肠系膜上动脉供血型和其他动脉供血型。

【关键词】肝动脉；解剖学；数字减影血管造影（DSA）

肝动脉解剖变异普遍存在，在临床工作中特别是在肝介入诊疗中的数字减影血管造影（DSA）图像中占近三分之一比例，在临床应用中，特别是肝介入诊疗工作中对肝动脉及腹腔动脉的特别依赖，而相关的报道繁多，但结果均不尽相同，有的差异较大［1～7］，故对肝动脉的解剖变异作了一些基础解剖和肝动脉数字减影血管成像(DSA)方面的对照相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝动脉尸体解剖组：选择10%福尔马林固定的标本30例，其中男19例，女11例。肝动脉数字减影血管造影组：选择2000～2010年门诊和住院肝介入诊疗患者200例（资料库超过1000例），其中男171例，女29例，年龄26～82岁。

1.2 方法 肝动脉尸体解剖组：打开腹前壁，先解剖出腹腔动脉及其分支，进而找出肝固有动脉及其分支。对变异的肝动脉也分别解剖出起始动脉，在解剖至入肝部位。充分暴露后采用SONY DSC-F 717相机对标本进行摄影。肝动脉数字减影血管造影组：术前常规准备，必须作碘过敏试验，必要时给予适量镇静剂，禁食、禁水、备皮，碘伏局部消毒和利多卡因局部麻醉。术者均采用Sedinger血管穿刺技术，取患者一侧股动脉穿刺，穿刺点在腹股沟韧带下方1～2 cm的范围内，先行局麻，在动脉搏动上方，做皮肤小切口，钝性分离皮下组织，穿刺针以约45°角进针，穿刺成功后，放置导管鞘，引入导管，将导管放置于腹腔干，注射仙灵公司生产商品名“优维显”的非离子型和国产离子型常规对比剂76%泛影葡胺等，采用意大利SIAS型数字减影机对肝固有动脉分别造影。数字减影血管成像（图像后处理）从获取的数字减影动态资料中，选取有价值的保存成像。

2 结果

2.1 肝动脉尸体解剖组解剖变异结果 30例解剖标本中，典型分布的肝动脉占17例，占56.7%，即肝左右动脉均发自肝固有动脉。变异的肝动脉13例，占43.3%，其中男占10例，女占3例。在13例变异的标本中，7例除有肝固有动脉发出的肝动脉外，还有来自肠系膜上动脉发出的副肝右动脉；1例肠系膜上动脉发出取代性肝动脉。5例还有来自胃左动脉发出的副肝左动脉。

2.2 肝动脉数字减影血管造影组解剖变异结果 200例数字减影血管造影图像中发现典型分布的肝动脉，即肝左右动脉均发自肝总动脉干的有127例，占63.5%。有肝动脉变异的有73例，占36.5%，其中男占64例，女占9例。在73例变异的病例中，有58例变异肝动脉来自肠系膜上动脉，其中41例除有肝固有动脉发出典型的肝动脉外，还有肠系膜上动脉发出副肝右动脉；14例有肝固有动脉发出肝左、肝中动脉，而取代性肝右动脉来自肠系膜上动脉；3例肝总动脉全部由肠系膜上动脉发出。10例肝固有动脉发出肝右动脉，肝左动脉由胃左动脉发出。2例除肝固有动脉发出肝左右动脉外，还从胃左动脉发出副肝左动脉。2例肝动脉直接发自腹主动脉。1例除有肝固有动脉发出典型的肝动脉外，同时有肠系膜上动脉发出副肝右动脉和胃左动脉发出副肝左动脉。

3 讨论

肝动脉（HA）的解剖变异与腹腔干（CA）的解剖变异密切相关，主要包括下列三方面：（1）肝动脉血供的来源异常。（2）肝内肝动脉及其分支的异常。（3）肝动脉的侧支供血。

3.1 肝动脉血供的异常来源是泛指除腹腔干（CA）发出的肝动脉（HA）正常血供以外的肝胆系统部分（如一个肝叶）的腹腔发出的肝动脉正常血供时，则称之为取代性（replaced）肝动脉；当其作为部分肝脏（如一个肝叶）的腹腔干（CA）发出的肝动脉（HA）正常血供之补充供血时，则称之为副（accessory）肝动脉。取代性或副肝动脉常源自肠系膜上动脉者（SMA）或胃左动脉(LGA)。根据Michels 1955年对200例尸体解剖的肝动脉变异分析统计结果，可将肝胆系统的动脉血供分为下列三大组：（1）完全由CA干发出的HA（CA-HA）作正常供血（55%），即见于略超过半数的个体。（2）全部CA-HA的血供被来自SMA的HA（SMA-HA）所取代（4.5%），或其部分CA-HA血供被SMA-HA所取代或补充（22%），共占26.5%。（3）全部CA-HA血供被来自LGA的HA（LGA-HA）所取代（0.5%），其部分CA-HA血供被LGA-HA所取代或补充（22%），共占22.5%。如将第2、3组相加，共占49%，也即近半数个体除CA-HA供血外，还可以有SMA-HA/LGA-HA的供血。

3.2 肝内肝动脉及其分支的变异

3.2.1 肝左动脉（LHA） 肝左动脉起自肝固有动脉（PHA）者，国内统计自70.54%～90%不等，起自肝总动脉(CHA)的为自10%～18.75%。迷走替代性肝左动脉的出现就为10.71%～14%，迷走肝左动脉者是1%～25%；两种动脉均以自胃左动脉发起的为数最多，前一种为5.36%～10%，后一种是8%～13.4%，其它起始动脉包括胃右动脉、肝右动脉、胃十二指肠动脉及腹腔干等。

左半肝切除时，应切断供应左半肝的全部动脉，否则达不到止血目的。值得一提的是，肝左动脉入肝前可能供应其它器官或肝部其它部分，这些肝外支有胃右动脉、肝中动脉、胆囊动脉、副胃左动脉以及膈下动脉。因此，处理肝左动脉也宜慎重。有关取代性或副LHA已如前述。

3.2.2 肝中动脉（MHA） 肝中动脉常发自RHA和LHA，Michels 200例尸解中，MHA发自RHA或LHA各占45%。其余10%的MHA，可与RHA、LHA同时由PHA发出，或发自CHA，甚至可作为CA的直分支（如前述），亦可发自胃十二指肠动脉、胃右动脉等，有时MHA缺如，肝中动脉也可自迷走替代性肝左动脉发出。

肝中动脉的起始和分布在半肝切除中应予注意。肝中动脉自肝右动脉分出，右半肝切除时就在肝中动脉分出点远侧结扎肝右动脉。如果肝中动脉发自其它动脉，但供应右前叶，则此肝中动脉也应结扎。作半肝切附近时，多数要结扎肝左和肝中动脉，但若肝中动脉的分布区是右前叶，则这一肝中动脉应予保留。

3.2.3 肝右动脉（RHA） 肝右动脉为肝固有动脉分支者，国内报告自70.54%～92%不等，发自肝总动脉的为3%～16.96%。起自其它动脉的迷走肝右动脉占8%～20.5%，包括迷走替代性肝右动脉和迷走副肝右动脉，前者占10%～15.8%，后者为4%～8.93%，可见，迷走肝右动脉中，替代性的远较副肝动脉为多。迷走替代性肝右动脉近乎半数由肠系膜上动脉发出，其余的可自胃十二指肠动脉、腹腔干、胰十二指肠上后动脉、腹主动脉或胆囊动脉发出。迷走副肝右动脉的起始动脉多为肝左动脉和胃十二指肠动脉。

3.3 肝动脉的侧支循环 Michels 200例尸解中，发现肝动脉在肝内和肝外存在着许多吻合途径，包括：肝动脉（RHA、LHA、MHA）分支间，肝动脉和异常肝动脉间，肝动脉与胃十二指肠动脉、十二指肠上动脉、十二指肠后动脉或胆囊动脉之间，以及肝动脉终末支在肝包膜下，脐静脉窝或门静脉裂隙处的吻合。

综合上述研究资料表明，无论在肝动脉基础解剖研究中，还是在临床肝动脉数字减影血管造影中，肝动脉解剖变异占有相当高的比例，而且其变异的类型相当繁杂，这就对施行肝介入诊疗医务工作者提出了挑战。实际工作中，总有一部分患者施行肝介入诊疗后，效果不甚理想［8,9］，究其原因，除了疾病本身性质不同的客观因素，其他因素诸如手术方法、用药等大都大同小异，因此，对肝动脉解剖变异知识缺乏，可能是其中相当重要的原因。

参 考 文 献

［1］ 王少发.肝中动脉的影像学解剖特点与活体供肝移植的相关性，中华器官移植杂志,2009,30(10):608-611.

［2］ 王晓东,杨仁杰,张宏志,等.兔肝血管影像解剖、变异和肝动脉插管方法的初步探讨.介入放射学杂志,2006年15(12):750-753.

［3］ 王建锦，李家开，张金山，等.少见类型变异肝动脉的DSA研究.中国医学影像学杂志，2000，8(11)：283-285.

［4］ 邹树兰，李章钧，王万勤.肝动脉解剖变异在中晚期肝癌介入治疗中的意义.安徽医科大学学报，2003，4（3）：26.

［5］ 张龙江.肝动脉解剖变异的研究及影像学在其中的价值.现代诊断与治疗，2003，14(3)：78.

［6］ 王连祥，孙立国，盛希中，等.肝动脉解剖变异在介入诊疗中的临床应用.中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：103.

［7］ 丁家明，李惠君.肝动脉的应用解剖.解剖学进展，2000，6（4）：350-351.

［8］ 王钢.巨大肝血管瘤的介入治疗.中国医学创新，2010,7(1):68-69.

［9］ Michels NA.Blood supply and anatomy of the upper abdminal organs.London:Pitman Medical Publishing CO，1955，139(83):312-324.

推荐访问:解剖学 变异 动脉 研究 DSA