一名家庭医生的行医哲学
【关键词】文化；家庭医学；医学教育；自述；哲学；初级保健
【中图分类号】R19
【文献标识码】A
在过去几年中，有两本题为《医生如何思考》的图书出版。其中一本的作者是哈佛血液和肿瘤学家Jerome Groopman，这本书描述医学专科医生如何看待和履行其职业责任；另一本由医学人文学者Kathryn Montgomery撰写，总结学术型普通内科医师以医院为基础的临床决策过程。这两本书启发了我：作为一名全科医生，我是如何思考的。
我此刻的思考方式清晰地反映了我过去的经历。20世纪80年代中期，我参加的住院医师培训项目很注重住院和非住院患者疾病的管理，但很少关注临床照顾的过程。学习过程就是轮转，完全局限于患者的年龄和性别、照顾的地点以及器官系统分科。然而，必备的持续临床经验及在行为和社区医学的轮转则是作为临床医学“真正”工作的附加培训。
住院医师培训过后，我又用了大约5年的时间才弄清楚家庭医生的含义。我读过的两本书，MeWhinney的《家庭医学概论》及Gayle Stephens的《家庭医学概念基础》使我对自身工作有了初步的认识。1992年，我和同事John Frey从很多家庭医学运动发起者那里搜集了一系列家庭医学口述历史。正是这些人，对我的行医方式产生了巨大影响，我对他们由衷地感谢。同时，我也要感谢父母对我职业素养形成给予的帮助和耐心。
从后来的阅读中，我又有了更深的体会。John Saultz在《家庭医学教科书》一书中指出，在进行患者照顾时需要考虑多种因素，包括可及性、持续性、综合性、协调性和医疗背景。也有一些学者探究家庭医生究竟如何开展工作——所谓的“黑匣子”——从门诊疾病分布到疾病治疗的认知策略。最近，对于复杂系统的研究——系统各部分的关系如何影响整体行为及系统如何与环境相互作用——被用于解释家庭医生在进行患者治疗时需要考虑的多种因素。英国医生Iona Heath和John Launer在各自的书中，分别将家庭医生比做人类经历的见证者和自传的共同作者并做了巧妙的分析。我还发现，家庭医生David Loxterkamp描写他在缅因州农村开展医疗服务的文章很有价值。
尽管这些书在我对家庭医生工作的认识上有所启发，但是它们都缺少了一些东西，也就是作为家庭医生该如何看待患者和他们的担忧。我想在本文中弥补这一欠缺。
我的个人行医哲学围绕三个问题——过程、人、政治——基于我作为一名家庭医生所面对的最基本问题，即当患者带着问题找到我的时候，我该如何做。
1、关于过程
我认为每一次诊疗都有如下需求：认识、评估、理解、记录和沟通。每位患者的陈述都是基于他/她的疾病体验和医疗背景（包括但不局限于医疗环境、医疗的历史和关系维度、医疗政策和经济学）而形成的。一开始，我倾听他们的陈述并进行检查。同时，我利用医学知识、经验和外部资源将收集到的信息重新整合到一个临床病例当中，以进行评估和制定诊疗计划。我会将诊疗计划记录下来并和患者说明——这是每个常规诊疗不可或缺的部分。
我利用五种策略来帮助我进行整合。首先，我利用一个假设模型来评估现有问题。结合量化信息和知识经验产生的临床直觉，我设定一个临床假设，然后进一步确定诊断。掌握常见的严重疾病和罕见疾病，牢记过去错误诊断的教训，然后分析眼前的状况（例如疾病的社区模型及每个患者的特点），这样，我把诊断的正确几率提到最高，同时也不排除错误诊断的可能性。当假设需要修订时，我拓宽思考范畴，重新审视诊疗和假设形成的每一步。这种模型对于家庭医生处理难以鉴别的疾病时十分有效。
当我无法确诊时，我利用在医学院学到的鉴别模型来评估问题（见表1）。分析诊断分类的同时，我会搜索Up-to-Date（循证临床决策支持数据库）并和同事探讨，尽量不错过本身思维范畴之外的可能性。诚然，发现临床异常病例（回想医学教育中对异常病例的高度关注）会给职业发展带来好处，但对于把发现异常病例作为最高目标的诊断思维学派我却不敢苟同。我的专业能力不在于此。
第二，我利用“吃水线”模型来确定诊断和治疗策略（见图1）。我深知，在临床实践过程中，时间一直与我为友——很多疾病是自限的，也有很多疾病随着时间的推移而显现，因此我只在必要的时候进行诊断试验。一百万美元的检查创收并不是我的首要目标。我的责任是对患者的持续照顾：我深入吃水线以下（如扩大诊断测试和治疗干预的范畴），每深入一步都以必要性为前提。
第三，我在大脑中保留一块特殊的位置，用于识别和处理紧急状况。我在这个位置储存着如睾丸扭转和阑尾炎这类时有出现的急症的相关信息。掌握这类疾病的特点和治疗是我工作的重要组成部分。处理这些问题时，我也能够保持冷静的头脑。
第四，我注重与每位患者接触时对时间的利用。我们总是关注与患者接触的时间本身：如何在这么短的时间内既帮助患者解决问题又不至于耽误下面的计划，如何利用新的信息技术使工作更加有效。这些问题十分重要：如何在保证效率的同时又不损害对患者的照顾，一些作者提出了有价值的建议。
然而我最为关注的，却是两次就诊之间的那段时间。它开始于我离开诊室时手触到门把手的瞬间。很多医生最怕的就是这个瞬间，因为患者很有可能这时提出他们最大的担忧。然而，正是此时，一脚在门内一脚在门外，我试着加深与患者的沟通：回忆本次问诊获取的重要信息，提醒他们重要的诊疗计划，或者很简单地，让他们知道我刚刚有认真地听他们讲话并乐意继续倾听。对于大多数健康问题，尤其是慢性健康问题，问诊结束时真正的工作才开始（例如，我们可以想一想，对于每天需要多次服用多种药物的患者来说，依从性是多么重要）。正是这个瞬间，我的职责发生了变化，我的诊断作用弱化，建议和指导作用增强。
第五，作为一名家庭医生，我会针对在医院或诊所遇到的不同患者及其问题选择合适的思维和应对方法。在某些情况下，具有反馈回路和广泛考量的系统理论是最适宜的方法；另外一些情况下，意义明确的分步方法——先做A、再做B、然后做C——更符合当前任务。而且，我越来越感觉到，在办公室成员之间布置任务（给医疗团队的其他成员分配工作任务）也是临床决策的重要组成部分。在新的通讯技术快速应用和制度化的今天，制定任务分配的常规标准是一项令人兴奋的新职责。
2、关于人
我应该牢记，以良好初衷和持续随访为特点、为患者承担职业责任和道德责任的“足够好的照顾”在大多数情况下比“最好的照顾”效果好，尤其当“最好的照顾”是一个完美却不现实的目标时。一名骨科医生为一位82岁患有关节炎的老人进行靛关节置换，医生想要追求手术的完美无缺。而一名家庭医生会意识到，其他的因素也会影[自患者的结局，不得不考虑，例如，患者的认知能力可能会有欠缺而无法完成术后隶复训练；这种情况下，或许止痛药是一个更好的选择，虽然止痛药有副作用且没有明确的治疗效果，但它能够缓解疼痛、改善功能。全方位的患者照顾方珐使我接受并探究每位患者生命的细微差别并从中学习。通过实践观察，我得出这样一个结论：不良结局有时不全是自于诊疗错误，也归国于人类个体差异。这个信念支撑我克服长期医疗执业过程中遇到的情感和智力困境。
重新审视我对于我所服务的人的作用同时强化了我的职业人生。在任何医疗实践中，患者管理和患者指导总是存在辩证关系，如果我认为我能够“管理”患者，那这种想法就很不明智。或许在医院我还有些掌控能力——医院的环境有助于我对患者身体机能进行最大程度的监督和控制，降低患者对干预措施的背离机会。然而，对于门诊患者，他们一旦离开诊室，我就必须放下掌管一切的架子。
正因如此，当与患者面对面时，我会采用一个引导者或指导者的姿态。当我对患者进行引导时，我把他们当作合作伙伴。我参与规划他们的未来，但不只是简单地告诉他们该如何做。我肯定他们的优点和智慧，以此鼓励他们。我内心坚信他们的潜力，以此激发他们。这样一来，我邀请患者和我共同创造一种信任、尊重、情感联系的体验，这种体验本身就具有一定的治疗作用。虽然在此过程中我会用到动机访谈的相关技巧，但我的引导远在这些技巧之上。
提供引导很大一部分在于重视患者在痛苦面前的潜在适应能力。奥地利精神病专家及大屠杀幸存者Viktor Frankl提出，医生要培养预见性，从患者目前的状态看到他将来的状态。他举了一个游泳过河的例子（见图2）。由于河水本身的流向，如果想要从A点游到河对岸，就必须逆流而上（向C点）才能到达B点。患者也是一样。如果我只看到患者目前的状态，最终他们有可能顺流而下（到D点）。如果我认为他们虽然有一定局限性，但是值得尊重并有潜力通过努力改善自身健康状况，他们就更有可能坚强地与疾病抗争并且改善健康结局。正如Hey David Thoreau说的那样，“人们击中的必是他们瞄准的。因此，……最好把目标设得较高。”我的工作就是引导他们设定目标。
3、关于政治
这里的政治，并不是指共和党人还是民主党人，或者医疗政策，又或者美国的家庭医生是否在一个医疗“体系”里工作的问题。而是指在现有的生活和工作文化下，我如何在患者、家人及其他医生的关系网内协调各种力量。
用心理学家Donald Ransom的话说，患者并不是我们借以找到医疗实践“真正”对象（疾病）的“肮脏的窗户”。“生活方式”和“健康的社会决定因素”只是影响患者对现有疾病看法并形成疾病处理的基本框架的两种因素。通常，患者并不了解这些因素，并且心理和结构限制往往使他们无法做出并坚持自己的决定。因此，我必须在工作中牢记这些因素和限制。
一些素质和技能帮助我引导、倾听和理解患者的故事并帮助他们在我的评估和计划中建立自信。这些素质和技能包括全神贯注、肢体接触、询问、真诚、同情和话语。它们帮助我想象患者是如何感受其疾病经历的——而这与疾病过程大不相同。它们也使我能够将患者看做是诊室和病房之外的广袤土地上的一个居住者并和他们建立情感联系。
执业之初，我因为不能解决每个人的医疗和社会心理需求而苦恼不已，现在这种苦恼不复存在。我们还有亚专科医生、社工、咨询师、社区卫生工作者、护士、老师和公共卫生倡导者来分担这些工作。面对患有罕见疾病或者症状虽常见但一线治疗却不起作用的患者，如果我记不起他的首次诊断检查，我不再感到羞愧。这么多年来，多数情况下，我能够帮助大多数患者。即便我不知道他的问题所在而帮他转诊，我也同样是在提供帮助。这样一来，除了实际的临床照顾外，我成为一个值得信任的顾问、一个疾病的阐释者。
从长远来看，很难估计疾病会给患者的人生轨迹带来怎样的影响。家庭医学是以循证为基础的学科，同时它也尊重个体差异。患者的未来，尽管某一种可能性很大，也是难以预测并且很难向患者解释的。
这种不确定性是我工作的一部分。然而，当我把这种不确定性当作是与患者共同探索的—个奥秘而非要躲避的—个威胁时，我能够更好地接受医疗实践中时不确定性：这种看法帮助我理解疾病对于患者的意义——或者是^生路上正常的一段弯路、或者是意料之外的路障，也帮助我更准确地分析和描述我作为一名家庭医生的工作。
4、结语
作为一名家庭医生，我并不是那种汇集各种亚专科知识的“超级-多功能-迷你-亚专斟医生”：我将医学、流行病学、心理学、人类学和神学结合起来用于实践。在实践中，我将医学基本原则（不受时间、年龄、性别、地点影响）和患者的家庭和社会背景结合应用。对于家庭医学里的“家庭”的含义，一直众说纷纭。我认为这里的“家庭”是指一切非严格意义的生物医学，所有利用对人类疾病经历的反思所得目的真知灼见。
作为一名家庭医生，我的想法可能与其他家庭医生的想法大相径庭。通过我对同事工作的观察，他们中有些人对于患者及自身在患者照顾中的作用有着和我完全不同的看法。他们也和我一样，在诊疗中有过成功也有过失败。这些差异存在于医疗团队中，也存在于整个学科中，但它并非是我创作本文、表达想法的初衷和重点。
我的初衷是，我们从一个诊室出来再进到另一个诊室，依赖于生物医学思考模式，使我们忘却了这个学科的核心所在：把患者看做是一个个的人，重视他们，意识到他们所面临的困难，然后把这些感知与医学知识和经验教训结合起来，充满自信和同情地与患者共同制定评估和治疗计划。我相信，持续地把关注点放在这个核心之上应该是我们工作的重要部分。
为促进这一过程并帮助我反思我作为一名家庭医生思考和行为的价值观，我提出这样一个问题“我在工作当中如何思考？”，思考这个问题（及类似问题，“我对我所做的工作感觉怎样？”）使得我将最完全的自我——一名真正的家庭医生和对职业的热情——带到我的患者和他们的家人面前。我相信所有的家庭医生都能达到这种状态。通过这种自省——提问、反思、领悟，我们都能够培养自己作为一名家庭医生的独特之处。这使得我们能够在与患者的接触中展现最好的自己和独特的才能。如此我们方能触摸到这个职业的灵魂，并进一步去触摸患者的灵魂、自己的灵魂。
（文章来源：J Am Board Fam Med，2012，25：930-936）
（本文编辑：邵钧）