走过十年，全力解读诊治实践中的“十万个为什么”
2013年4月19日至21日，第九届中国西部卒中介入论坛暨天坛国际脑血管病西部分会在美丽的山城重庆隆重召开。据记者了解，出任本届大会执行主席的第三军医大学西南医院陈康宁教授在开幕式上致辞时提到：“在全国广大神经内科同行的共同努力和辛勤工作下，缺血性脑血管疾病介入诊治水平有了更进一步的提高，许多神经内科医生不断加入到缺血性脑血管疾病介入诊治的行列中来。介入诊断的开展使我们对脑血管疾病有了更新的认识，树立了关注‘脑血管病’血管病变的理念；介入诊治技术极大地提高了脑血管病预防、诊断和治疗的水平。”
这段简短的话，不仅高度而又准确地概括了介入诊疗技术与缺血性脑血管疾病之间的关系，也阐释了一位从事医学临床、教学及科研工作近30年的医生对这一领域的清晰认知。因此，在这次会议闭幕后不久，本刊记者就与介入诊疗技术和脑血管疾病相关的更多问题，独家专访了陈康宁教授……
高端平台，推动西部脑血管病技术发展
采访一开始，陈康宁教授便率先谈起了闭幕不久的第九届中国西部卒中介入论坛（WSIC）暨天坛国际脑血管病西部分会。他介绍说：“继第一至八届中国西部卒中介入会议在重庆成功召开以来，这个论坛从2004年筹划首届到2013年已经成功举办九届，为推动西部及中国缺血性卒中介入治疗的发展提供了一个交流学术、互相学习、共同进步的大好平台。”
随后，陈康宁教授以十分诗意的语言详细回顾说：“2004年的春夏之交，在美丽的山城重庆，有100余人参加了首届中国西部缺血性卒中介入会议。转眼间9年过去了，中国神经科的同道与我们一起经历了中国缺血性卒中诊治队伍的发展与壮大。我们从全脑血管造影到血管到支架植入，从卒中的预防的支架植入，到卒中的急性期超选择溶栓、机械取栓，我们利用介入诊治技术，全力呵护着病人的生命与健康。”
陈康宁教授认为：“这过去的9年，是中国乃至世界缺血性卒中介入诊治发展最快的9年。在这9年中，多少个缺血性卒中介入诊治工作者在辛勤耕耘，为缺血性卒中介入诊治历练出一个又一个的强有力的证据。”
谈及今年召开的这届会议的学术亮点，陈康宁教授认为：“本届大会的前期筹建工作进行得非常顺利。会议的亮点主要有以下几个：第一，就介入技术来讲，在这一年内的进展并不多，但是作为介入的观念的变化却有了里程牌式的研究。CREST研究的公布，尤其是其亚组分析的结果也陆续公布了，所以邀请了相应的专家对相应的结果进行解读、公布。第二，大会十分强调卒中的系统管理、强调卒中的血管病变的防治。在过去短短的一年中，卒中的防治有了很多新的指南的出台，如ASA/AHA2011年卒中/TIA一、二级预防指南、心房纤颤的指南2011年版，同时2010年的澳大利亚、加拿大、英国的相关指南也相继发布，2013年ASA/AHA缺血性卒中急性期诊治指南，这些都将成为我们卒中防治的灯塔，在这次大会上也做了相关的内容讲解。此外我认为，作为介入技术本身，并没有新的发展，但是在介入器械上——如混合支架的使用，大家在工作中的经验交流也是这次大会的亮点之一，尤其是本次大会开设了病例讨论，更是一个特色。作为介入工作者，近年美国14个协会颁布的弓上血管介入诊治指南是大家所期盼的。在进行临床工作的同时，很多人也从事基础研究，因此，本次大会第一次邀请了专家进行卒中基础研究方面的讲解，对基础研究有着很重要的借鉴意义。总体来讲，随着近年来脑血管病血管内诊治水平的逐步提高，介入病例的分析及理性筛选已经成为神经介入工作研究的焦点，使广大卒中患者最大化获益是介入工作者永恒的宗旨。而且，西部脑血管病介入诊疗工作在国内已成为最为活跃的领域之一，中国西部卒中介入会议作为西部地区神经内科领域最著名的介入专业学术会议，已经成为国内业界最具影响力的专业会议之一，这有力地推动了我国西部地区及全国脑血管病技术的发展步伐！”
介入技术，着眼卒中的预防到治疗
谈到本次采访的核心话题“介入诊疗技术和脑血管疾病之间的关系”，陈康宁教授剖析说：“人们普遍认为，脑血管狭窄是卒中独立危险因素。在卒中患者中，脑血管的狭窄发生率很高。颈动脉狭窄的流行病学研究表明，在65岁以上的老年人中，约有5%到10%的人有超过50%狭窄程度的颈动脉狭窄，在缺血性卒中的人群中有10%到16%的是由颈动脉狭窄导致的。颅内动脉狭窄的发生率还没有系统的研究，但是颅内动脉粥样硬化性狭窄是卒中的危险因素已经被大家所接受，在美国颅内动脉的狭窄可以导致8%至10%的脑梗塞，中国及亚裔人群的颅内动脉狭窄的发生率更高，在中国及亚裔人群缺血性卒中的发生及复发中起重要作用，所以，脑血管狭窄的治疗问题一直是神经科关心的热点问题。”
关于颈动脉狭窄的研究问题，陈康宁教授认为：颈动脉血管成形术及支架植入术（CAS）是近年来出现的治疗颈动脉狭窄的有效方法之一。最早的CAS与颈动脉狭窄治疗“金标准”颈内动脉内膜剥离术（CEA）的对照研究是SAPPHIRE研究，其研究结果给“偏好”CAS的学者泼了一盆冷水：CAS组与CEA30d围手术期心肌梗塞、卒中和死亡的总体发生率为4.4%和9.9%，一年的终点事件发生率在CAS组与CEA分别为12.2%和20.1%。通过非劣性检验证实，只在高危患者组CAS优于CEA。可能就是基于这个救命的非劣势检验的结果，人们才执着地进行了以后的研究！以后多项研究提示CAS可以有效治疗颈动脉狭窄，但是直到2009年，仍然没有证据提示其在卒中二级预防中优于CEA，同时目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。有的研究提示了CAS与CEA的等效性及安全性，甚至在高危的患者CAS更有优势，但是在更多研究中并没有提示CAS的“非劣势”。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄与CEA具有相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的颅神经损伤、颈部血管血肿的并发症和较高的再狭窄率。但是2008年的一项荟萃分析显示，CAS在30天脑卒中的风险或死亡风险比CEA高。这些矛盾的研究结果直到2010年公布的CREST研究才有了一个小结，该研究通过严格的设计及操作者资格认证标准，重新进行了CAS与CEA的对照研究。研究结果发现：CAS与CEA围手术期30天的卒中与死亡总体发生率相当；主要终点事件发生率两组也没有差异；CAS与CEA在中位随访事件的2.5年内主要终点事件的发生率分别为7.2%和6.8%。CREST研究证明了高危患者人群中其非劣势性，而且CAS的心肌梗塞发生率低、在使用远端保护装置能明显降低同侧的大卒中，CAS的再狭窄率也没有人们想象中的那么高。正是由于该研究的结果，在其后的相关指南中——如ASA2011卒中二级预防指南、2011美国14个协会颁布的弓上血管治疗指南，均明确了CAS的地位。但是CAS仍然有许多的问题值得我们去进一步研究，如低危人群的优势性、在超过80岁的老年患者的疗效与安全性、手术过程中微栓子栓塞为危害、CAS对卒中预防的远期疗效等等。尤其是目前CAS的重要治疗指标仍然是仅仅以血管狭窄率作为指标，没有对动脉粥样硬化斑块的性质、数量（如串联病变）、狭窄导致的临床事件（尤其是对狭窄导致的认知障碍及情感/情绪障碍）做进一步的界定，这些都是值得我们进一步研究的，使CAS能更好地为患者服务！
关于颅内动脉狭窄的研究问题，陈康宁教授说：“人们早就知道了颅内外动脉搭桥手术的弊端，但人们仍然在内科治疗与血管内治疗的选择中纠结！”
我们知道，关于颅内动脉狭窄的最著名的内科治疗研究是WASID研究。但是按当初设计的二期的WASID研究不论在华法令组还是阿司匹林组都要超过预期的出血风险而提前终止了研究。是否WASID研究就宣布了颅内动脉狭窄药物治疗的终结了？！在WASID的研究用的如此大剂量的阿司匹林（650mg，2/日）是否就是研究失败的关键呢？我们是不是对于颅内动脉狭窄只有在“无效”的内科治疗与高风险介入治疗最痛苦的选择了？！近来，关于短期联合的抗血小板聚集与大剂量他汀类药物治疗的抗血栓作用的研究成果，是否值得我们借鉴去重新审视颅内动脉狭窄的内科治疗研究呢？或者我们是否应该结合颅内血管的特点去开发更符合颅内血管解剖及生理的其他接入器械呢？
对于这些问题，陈康宁教授说，有关颅内动脉狭窄的支架植入治疗的研究相对缺乏！尽管美国食品药品监督管理机构通过了人道主义器械豁免通过颅内动脉狭窄治疗的专用介入治疗系统，但颅内血管狭窄在支架植入的治疗仍然是一个高风险的过程！“再者，我们天天使用的如此多的介入器械，又有多少是有中国自主知识产权的器械呢？这些不值得我们去研究及开发吗？ ”陈康宁教授接着说，“最后，我们在做支架置入时，除了关心支架的安全性及对卒中的预防、治疗效果外，我们是否关心了支架植入对其他神经功能——如情绪、认知——的影响？现在所有的支架植入均是采用的血管的狭窄率及临床神经功能缺损作标准，是否有没有考虑其他的高级神经功能缺损——如认知功能，作为介入治疗的标准？ ”
陈康宁教授继而坦率地说：“人们一定不会忘记，2010年CREST研究结果的公布，揭开了颈动脉支架置入治疗新的篇章！而对于颅内动脉，人们也一定还在‘SAMMPRIS ’的失望结果中阵痛着！令人欣慰的是，我国启动了‘WIRE-CHINA’颅内动脉支架的研究，其结果让我们拭目以待。”
陈康宁教授继续说，人们不会忘记2005年发布的“MERCI trial”的研究结果，这开启了缺血性卒中急性血运重建治疗的新篇章！尽管利用MERCI装置血运重建治疗的有效率仅有50%左右，但是这与时间窗内静脉溶栓血运重建30%左右前进了一大步，这一步不仅仅是血运重建率的提高，更重要的是更新了缺血性卒中急性期治疗的观念，我们可以通过机械取栓装置赢得更长的血运重建的时间窗，而且治疗的安全性及患者的长期预后也同样令人鼓舞！令人遗憾的是，MERCI仍然有较高的围手术期并发症，而且，血运重建率仍然不能满足人们追求更高血运重建率的欲望。在此后的支架取栓装置的应用，极大地改善了血运重建率，从MERCI的50%左右到90%左右，支架取栓装置真正点燃了卒中取栓的希望之火！人们一定不会忘记2012年发布的“SWIFT”、“Trevo”及“Trevo2”研究，这些研究向人证实了支架取栓装置（Solitaire FR及Trevo）比MERCI取栓装置有更高的血运重建率、更好的远期预后及更低的围手术期并发症！人们欣喜地看到支架取栓装置应运而生，先后有了Solitaire FR Trevo、Trevo Pro 4、ReVive、 Capture、 Aperio、3 D Separator及pREset研发成功并应用于临床，我相信机械取栓会有更加美好的明天！
陈康宁教授提高声音说：“我们做介入，着眼于卒中的预防到卒中的治疗！”
从前面所述可以看到，2010年CREST研究结果的公布及2011年美国14个协会出台的颅外颈动脉及椎动脉病变血管内治疗指南，为缺血性卒中介入诊治提供了更好的“路标”。那么，这些国际上的研究结果对我们的指导意义在哪里？我们应该如何充分利用这些国际研究成果？
针对此问题，陈康宁教授解析说：“首先，有了这些研究结果及指南，我们会在实际工作中走的更加坚定！其次，我们在分享这些研究成果及遵循指南的同时，也应该深深地反思，为什么在这些研究中、在这些指南中，没有13亿中国人的资料？所以我们在进行繁忙的临床工作的同时，千万不能忘记临床研究。希望有一天，能制定出我们自己的指南、有我们自己的研究成果，去让外国人分享与遵循！”
记者采访前了解到，陈康宁教授曾提出过“缺血性卒中介入诊治只是缺血性卒中诊治的一部分，是缺血性卒中诊治的补充，我们通过介入诊治更好推动缺血性卒中系统的管理”的观点。那么，目前我国缺血性卒中系统管理的现状如何，在发展的过程中，还存在哪些问题？
就此问题，陈康宁教授阐释说：“我国卒中的系统管理的状况比以前好多了，有了长足的进步，但是比较美国GWTG研究的结果，我们发现差距还很大，所以才有了卒中成为第一的疾病致死原因的令人尴尬的现状。所有的卒中工作者都在努力，因为中国的卒中防治，真正是任重而道远的！”
努力平衡，让临床、科研、教学全面发展
在第九届中国西部卒中介入论坛暨天坛国际脑血管病西部分会的开幕式上，陈康宁教授供职的第三军医大学第一附属医院（西南医院）院长李景波大校在致辞中介绍说：西南医院有着悠久的历史和光荣的传统。其前身系国民政府中央医院，1929 年建于南京，1941 年迁至重庆，1950 年正式命名；现为第三军医大学第一附属医院、第一临床医学院。经过 80 多年的建设，现已发展成为一所大型综合性现代化医院。
另据陈康宁教授介绍，他出任主任的神经内科，始建于20世纪50年代，是国内较早设立的神经内科专科之一。科室具有先进的重症监护病房，在脑血管疾病、癫痫、神经系统变性疾病、神经肌肉疾病的诊治方面积累了丰富的经验。脑血管疾病的诊治一直是科室医教研工作的重点，2002年以来，以缺血性脑血管疾病的介入诊治为契机，科室确立了以缺血性脑血管疾病发病机理研究及脑血管疾病患者的规范化治疗为重点的研究方向，使科室发展上了一个新的台阶。现在每年开展脑血管疾病介入诊治手术700余例，颅内外动脉支架植入术、急性缺血性卒中动脉溶栓术及机械取栓术180余例，已形成了基础及临床研究特色。2004年科室被重庆市批准为介入脑血管疾病研究所。近年来先后与来自美国、澳大利亚、法国、比利时、德国、台湾、香港等国家和地区的专家学者进行了广泛的学术交流，并与澳大利亚Lake Macquarie医院建立了协作培训基地。科室人材梯队合理，现为博士及硕士学位授予点，具有博士研究生导师1名，硕士研究生导师6名。“十一五”以来，科室先后承担国家自然科学基金资助项目及重庆市科委资助项目8项，参加国家科技部、原国家卫生部重大研究项目7项，参与国际多中心临床研究9项，获省部级科研成果4项，先后培养了博士、硕士80余名。
那么，作为一位科室带头人，陈康宁教授如何在科室的建设中协调教学与研究的关系，才能在学科的基础建设和临床研究上实现双赢？
陈康宁教授就此介绍说：“我们神经内科是神经疾病的专业技术人员培训和再教育基地，而西南医院也是一所教学医院。因此，作为教学医院，我们是集临床、科研及教学于一体的医疗机构。尽管临床工作是我们的重点，但科研教学也不能忽视。同时，科研是教学医院临床工作的总结及继续，更不能忽视。所以，我常常在‘三者都重要而一天又只有24小时’的现实矛盾中困惑。在实际工作中，我们只能统筹兼顾、全面发展，努力做到三者之间，最大化地平衡！”
在采访中一直充满激情的陈康宁教授最后说：“一年一度的中国西部卒中介入论坛如期闭幕了！作为本次大会的创办者，如果说10年前由于自己的年轻懵懂地涉入缺血性卒中的介入诊治，那么10年后的今天，自己发现在缺血性卒中的介入诊治实践中开始变得渐渐成熟起来；如果说10年前自己因为时髦而涉入缺血性卒中的介入诊治，那么10年后的今天，自己才开始在介入过程中去不停地问为什么并试图去回答它。这让我想起了我们家书柜里的《十万个为什么》，我的宝贝女儿，她脑子里整天有着无数的为什么。我们已经比较顺利地步入了这个充满太多未知的行业，难道我们不应该在繁忙中的闲暇，也去更多地思考一些‘为什么’、‘怎么办’等问题吗？中国西部卒中介入论坛历经10年，坚持到今天，正是为了全力解读卒中介入诊治实践中的‘十万个为什么’！”
专家简介
陈康宁，医学博士、教授、主任医师；第三军医大学第一附属医院神经内科主任，重庆市缺血性卒中介入诊治研究所所长。现任中华医学会神经病学专业委员会委员、中华预防医学卒中预防与控制委员会委员、重庆神经病学专业委员会副主任委员、重庆精神病学专业委员会委员、中华医学会重庆分会中西医结合神经病学专业委员会副主任委员、中国人民解放军精神病学专业委员会副主任委员、世界卒中组织（WSO）会员；担任6家专业杂志编委。从事神经精神病学临床、教学及科研工作近30年，先后在国内外杂志发表论文70余篇，主编专著1部，副主编专著2部，参编专著7部。先后获得国家自然科学基金在内的科研课题10项。主要从事卒中的预防及治疗的临床及基础研究，近年来，积极开展脑血管狭窄诊治及在卒中预防、治疗中作用的临床及基础研究。